高血压合理用药病例分析

1、 高血压合理用药病例分析高血压合理用药病例分析 内容提要内容提要 1 中国高血压防治指南中国高血压防治指南20102010解析解析 典型案例分析典型案例分析 3 2 指南更新要点指南更新要点 20112011年年5 5月月 20102010版版 一、中国高血压防治指南一、中国高血压防治指南20102010解析解析 我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每个成人中就有我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每个成人中就有 人患高血压；估计目前全国高血压患者至少亿；但高血压知晓人患高血压；估计目前全国高血压患者至少亿；但高血压知晓 率、治疗率和控制率较低。率、治疗率和控制率较低。 高血压是我国人群脑卒中和冠

2、状动脉性心脏病（冠心病）发病高血压是我国人群脑卒中和冠状动脉性心脏病（冠心病）发病 及死亡的主要危险因素。控制高血压可预防心脑血管疾病的发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可预防心脑血管疾病的发病 及死亡。及死亡。 我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高 血压是预防脑卒中的关键。血压是预防脑卒中的关键。 降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病发病和死亡的总降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病发病和死亡的总 危险。一般高血压患者降压目标是；在危险。一般高血压患者降压目标是；在 可耐受情况下还可进一步降低。可耐受情况下还可

3、进一步降低。 20102010年中国高血压防治指南要点年中国高血压防治指南要点 一、中国高血压防治指南一、中国高血压防治指南20102010解析解析 CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这受体阻滞剂以及由这 些药物所组成的固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的些药物所组成的固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的 药物选择。联合治疗有利于血压达标。药物选择。联合治疗有利于血压达标。 高血压是一种高血压是一种“心血管综合征心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决。应根据心血管总体风险，决 定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。定治疗措施。应关注

4、对多种心血管危险因素的综合干预。 高血压是一种高血压是一种“生活方式病生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、，认真改变不良生活方式，限盐、 限酒、控制体质量，有利于预防和控制高血压。限酒、控制体质量，有利于预防和控制高血压。 关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压 的筛查与诊治。的筛查与诊治。 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用 药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。 20102

5、010年中国高血压防治指南要点年中国高血压防治指南要点 高血压水平分类和定义高血压水平分类和定义 分类分类SBPSBP（mmHgmmHg）DBPDBP（mmHg)mmHg) 正常血压正常血压和和 正常高值血压正常高值血压 和（或）和（或） 高血压高血压和（或）和（或） 级高血压（轻度）级高血压（轻度） 和（或）和（或） 级高血压（中度）级高血压（中度） 和（或）和（或） 级高血压（重度）级高血压（重度） 和（或）和（或） 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 和和 一、中国高血压防治指南一、中国高血压防治指南20102010解析解析 注：当注：当SBP和和DBP分属于不同级别时，以较高的分级为准分

6、属于不同级别时，以较高的分级为准 心血管危险因素心血管危险因素 靶器官损害靶器官损害 伴临床疾患伴临床疾患 高血压高血压（级级） 年龄年龄5555岁岁（男性男性）；）； 6565（女性女性） 吸烟吸烟 糖耐量受损糖耐量受损（餐后餐后2 2血血 糖糖7.87.811.0mm/L11.0mm/L 和（或）空腹血糖受损（和（或）空腹血糖受损（ 6.16.16.96.9mmmm/L/L） 血脂异常血脂异常 TCTC5.7mmol5.7mmol/L/L( (220220mg/dLmg/dL） 或或 LDL-CLDL-C3.33.3mmol/Lmmol/L( (130130 mg/dLmg/dL ）或）或

7、 HDL-CHDL-C1.01.0ol/Lol/L ( (4040 mg/dLmg/dL ） 左心室肥厚左心室肥厚 心电图心电图：SoKolow-SoKolow- LyonLyon3838mmmm或或 CornellCornell2440mm2440mmmsms ；超声心动图超声心动图LVMI:LVMI: 男性男性125g125g/ /m m2 2， 女性女性120g120g/ /m m2 2 颈动脉超声颈动脉超声 IMTIMT0.90.9mmmm或动脉粥或动脉粥 样斑块样斑块 颈股动脉颈股动脉PWVPWV1212 ABIABI0.90.9 脑血管病脑血管病 脑出血脑出血，缺血性脑卒中缺血性脑

8、卒中 ， 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 心脏疾病心脏疾病 心肌梗死史心肌梗死史，心绞痛心绞痛， 冠状动脉血运重建史冠状动脉血运重建史， 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 肾脏疾病肾脏疾病 糖尿病肾病糖尿病肾病，肾功能受肾功能受 损损，血肌酐：，血肌酐： 男性男性133133mol/L ( (1.5 1.5 mg/dL），）， 女性女性124124mol/Lmol/L（ 1.41.4mg/dLmg/dL）， 尿蛋白尿蛋白300300mg/mg/2424 影响高血压患者心血管预后的重要因素影响高血压患者心血管预后的重要因素 一、中国高血压防治指南一、中国高血压防治指南20102010解析解析 一、中国

9、高血压防治指南一、中国高血压防治指南20102010解析解析 心血管危险因素心血管危险因素 靶器官损害靶器官损害 伴临床疾患伴临床疾患 早发心血管病家族史早发心血管病家族史 一级亲属一级亲属 发病年龄男性发病年龄男性5555， 女性女性6565岁岁 腹型肥胖腹型肥胖 腰围：男性腰围：男性90cm90cm， 女性女性85cm85cm 或或肥胖肥胖（BIMBIM28Kg28Kg/ /m m2 2 ） 血同型半胱氨酸升高血同型半胱氨酸升高 （1010m molol/L/L） eGFReGFR降低降低（eGFReGFR 6060M Ml lminmin-1 -1 1.731.73m m2 2） 或血清

10、肌酐轻度升高：或血清肌酐轻度升高： 男性男性: :115115133133mol/Lmol/L （1.31.31.51.5mg/dLmg/dL） 女性女性: :107107124124mol/mol/ （1.21.21.41.4mg/dmg/dL L） 尿微量白蛋白尿微量白蛋白3030 300300mgmg/ /24h24h或或 白蛋白白蛋白肌酐比：肌酐比： 3030mg/gmg/g( (3.5mg/mol3.5mg/mol ） 外周血管疾病外周血管疾病 视网膜病变视网膜病变 出血或渗出出血或渗出，视乳头视乳头 水肿水肿 糖尿病糖尿病 空腹血糖空腹血糖 7.07.0mmol/Lmmol/L(

11、(126126mg/dmg/d L L) ), ,餐后餐后2 2血糖血糖 11.111.1 mmol/L mmol/L（200200 mg/dLmg/dL） 糖化血红蛋白糖化血红蛋白6.5%6.5% 注：注：TC:TC:总胆固醇；总胆固醇；LDL-CLDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-CHDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；：高密度脂蛋白胆固醇；BMIBMI：体质量：体质量 指数；指数；LVMILVMI：左心室质量指数；：左心室质量指数；IMTIMT：颈动脉内膜中层厚度；：颈动脉内膜中层厚度；ABIABI：踝臂血压；：踝臂血压；BMI:BMI:体质指数；体质指数； PWVP

12、WV：脉搏波传导速度；：脉搏波传导速度；eGFReGFR：估算的肾小球滤过率：估算的肾小球滤过率 影响高血压患者心血管预后的重要因素影响高血压患者心血管预后的重要因素 一、中国高血压防治指南一、中国高血压防治指南20102010解析解析 高血压患者心血管风险水平分层高血压患者心血管风险水平分层 其他危险因素和病史其他危险因素和病史1 1级高血压级高血压2 2级高血压级高血压3 3级高血压级高血压 无无低危低危中危中危高危高危 1 12 2个其他危险因素个其他危险因素中危中危中危中危很高危很高危 3 3个其他危险因素或个其他危险因素或 靶器官损害靶器官损害 高危高危高危高危很高危很高危 临床并发

13、症或合并糖尿临床并发症或合并糖尿 病病 很高危很高危很高危很高危很高危很高危 注：注：1 1级高血压：级高血压：SBP140SBP140159mmHg159mmHg和（或）和（或）DBP90DBP9099mmHg99mmHg，2 2级高血压：级高血压： SBP160SBP160179mmHg179mmHg和（或）和（或）DBP100DBP100109mmHg109mmHg，3 3级高血压：级高血压：SBP180mmHgSBP180mmHg和和 （或）（或）DBP110mmHgDBP110mmHg 初诊高血压患者的评估及监测程序初诊高血压患者的评估及监测程序 初诊高血压初诊高血压 评估其他心血管

14、危险因素、亚评估其他心血管危险因素、亚 临床靶器官损害及临床疾患临床靶器官损害及临床疾患 生活方式干预生活方式干预 高危、很高危高危、很高危 中危中危低危低危 立即开始药物治疗立即开始药物治疗 监测血压及其他危险因素监测血压及其他危险因素1个月个月 监测血压及其他危险因素监测血压及其他危险因素3个月个月 多次诊室测血压或进行多次诊室测血压或进行 动态与家庭血压监测动态与家庭血压监测 多次诊室测血压或进行动多次诊室测血压或进行动 态与家庭血压监测态与家庭血压监测 收缩压收缩压140mmHg140mmHg和和 （或）舒张压（或）舒张压90mmHg90mmHg 收缩压收缩压140mmHg140mmH

15、g 和舒张压和舒张压90mmHg90mmHg 收缩压收缩压140mmHg140mmHg和和 （或）舒张压（或）舒张压90mmHg90mmHg 收缩压收缩压140mmHg140mmHg 和舒张压和舒张压90mmHg90mmHg 开始药物治疗开始药物治疗继续监测继续监测考虑药物治疗考虑药物治疗继续监测继续监测 非药物治疗（生活方式干预）非药物治疗（生活方式干预） 在任何时候，对任何高血压患者（包括正常高值血在任何时候，对任何高血压患者（包括正常高值血 压），都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其他危压），都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其他危 险因素和临床情况。险因素和临床情况。 生活方式干预

16、降低血压和心血管危险的作用肯定，所生活方式干预降低血压和心血管危险的作用肯定，所 有患者都应采用，主要措施包括：有患者都应采用，主要措施包括： p 减少钠盐摄入减少钠盐摄入 p 增加钾盐摄入增加钾盐摄入 p 控制体质量控制体质量 p 戒烟；不过量饮酒戒烟；不过量饮酒 p 体育运动体育运动 p 减轻精神压力减轻精神压力 p 保持心理平衡保持心理平衡 一、中国高血压防治指南一、中国高血压防治指南20102010解析解析 高血压非药物治疗措施及效果高血压非药物治疗措施及效果 内容内容 目标目标SBPSBP下降下降 范围范围 减少钠盐摄入减少钠盐摄入每人每日食盐量逐步降至每人每日食盐量逐步降至 6g6

17、g 2 28 mmHg8 mmHg 体育运动体育运动强度：中等量，每周强度：中等量，每周3 35 5 次、每次持续次、每次持续30min30min左右左右 4 49 mmHg9 mmHg 合理膳食合理膳食营养均衡营养均衡8 814 mmHg14 mmHg 控制体重控制体重BMIBMI24kg/m24kg/m2 2，腰围：，腰围： 男性男性90cm90cm，女性，女性85cm85cm 5 520 mmHg/20 mmHg/ 减重减重10 kg10 kg 戒烟戒烟彻底戒烟，避免被动吸烟彻底戒烟，避免被动吸烟 限制饮酒限制饮酒每天白酒每天白酒50ml50ml或葡萄酒或葡萄酒 100ml100ml或啤

18、酒或啤酒300ml300ml 2 24 mmHg4 mmHg 一、中国高血压防治指南一、中国高血压防治指南20102010解析解析 分类分类适应症适应症 禁忌症禁忌症 绝对禁忌症绝对禁忌症 相对禁忌症相对禁忌症 二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB老年高血压，周围血管病老年高血压，周围血管病 单纯高血压，稳定性心绞单纯高血压，稳定性心绞 痛，颈动脉粥样硬化，冠痛，颈动脉粥样硬化，冠 状动脉粥样硬化状动脉粥样硬化 无无快性心律失快性心律失 常，心力衰常，心力衰 竭竭 非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCBCCB心绞痛，颈动脉粥样硬化，心绞痛，颈动脉粥样硬化， 室上性快速心律失常室上性快速心律失常 二至三房室

19、传导二至三房室传导 阻滞，心力衰竭阻滞，心力衰竭 ACEIACEI心力衰竭，冠心病，左室心力衰竭，冠心病，左室 肥厚，左心室功能不全，肥厚，左心室功能不全， 心房颤动预防，颈动脉粥心房颤动预防，颈动脉粥 样硬化，非糖尿病肾病，样硬化，非糖尿病肾病， 糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病肾病，蛋白尿/ /微量微量 白蛋白尿，代谢综合征白蛋白尿，代谢综合征 妊娠，高血钾，妊娠，高血钾， 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 ARBARB糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病肾病，蛋白尿/ /微量微量 白蛋白尿，冠心病，心力白蛋白尿，冠心病，心力 衰竭，左心室肥厚，心房衰竭，左心室肥厚，心房 颤动预防，颤动预防，ACEIACEI引起

20、的咳引起的咳 嗽，代谢综合征嗽，代谢综合征 妊娠，高血钾，妊娠，高血钾， 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 常用降压药物的临床选择常用降压药物的临床选择 一、中国高血压防治指南一、中国高血压防治指南20102010解析解析 分类分类适应症适应症 禁忌症禁忌症 绝对禁忌症绝对禁忌症 相对禁忌症相对禁忌症 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药心力衰竭，老年高血压，心力衰竭，老年高血压， 高龄老年高血压，单纯收高龄老年高血压，单纯收 缩期高血压缩期高血压 痛风痛风妊娠妊娠 襻利尿剂襻利尿剂肾功能不全，心力衰竭肾功能不全，心力衰竭 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂心力衰竭，心肌梗死后心力衰竭，心肌梗死后肾功能衰竭，高肾功能衰

21、竭，高 血钾血钾 受体阻滞剂受体阻滞剂 a受体阻滞剂受体阻滞剂 心绞痛，心肌梗死后，快心绞痛，心肌梗死后，快 速性心律失常，慢性心力速性心律失常，慢性心力 衰竭衰竭 前列腺增生，高血脂前列腺增生，高血脂 二至三度房室传二至三度房室传 导阻滞，哮喘导阻滞，哮喘 体位性低血压体位性低血压 慢性阻塞性慢性阻塞性 肺病，周围肺病，周围 血管疾病，血管疾病， 糖耐量低，糖耐量低， 运动员运动员 心力衰竭心力衰竭 一、中国高血压防治指南一、中国高血压防治指南20102010解析解析 注：注：ACEIACEI：血管紧张素转化酶抑制剂，：血管紧张素转化酶抑制剂，ARB:ARB:血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受

22、体拮抗剂 常用降压药物的临床选择常用降压药物的临床选择 药物治疗开始后患者的随诊流程图药物治疗开始后患者的随诊流程图 开始抗高血压药物的治疗开始抗高血压药物的治疗 治疗后达到降压目标治疗后达到降压目标 很高危及高危很高危及高危 中危及低危中危及低危 1、每、每1个月个月 随诊随诊1次次 2、监测血、监测血 压及各种危压及各种危 险因素险因素 3、强化改、强化改 善生活方式善生活方式 的各种措施的各种措施 1、每、每23个个 月随诊一次月随诊一次 2、监测血压、监测血压 及各种危险因及各种危险因 素素 3、强化改善、强化改善 生活方式的各生活方式的各 种措施种措施 1、增加随访次数、增加随访次数

23、 2、若治疗后无反应改用另一、若治疗后无反应改用另一 种药物或加用小剂量的另一类种药物或加用小剂量的另一类 药物药物 3、若有部分反应，可增大剂、若有部分反应，可增大剂 量、或加用另一种类药物或改量、或加用另一种类药物或改 用小剂量联合用药用小剂量联合用药 4、更加积极认真地改善生活、更加积极认真地改善生活 方式方式 治疗治疗13个月后未达到降压目标个月后未达到降压目标 有明显不良反应有明显不良反应 1、改用另一、改用另一 类药物或其他类药物或其他 类药物的联合类药物的联合 治疗治疗 2、减少剂量，、减少剂量， 加用另一类药加用另一类药 物物 选择单药或联合降压治疗流程图选择单药或联合降压治疗

24、流程图 单药治疗单药治疗确诊高血压确诊高血压联合治疗联合治疗 血压血压160/100mmHg或低危患者或低危患者 血压血压160/100mmHg或高于目标血或高于目标血 压压20/10mmHg的高位患者的高位患者 第一步第一步 第二步第二步 第三步第三步 CADB C+AA+DC+DC+BF C+AA+DC+BC+DFC+D+AC+A+BA+D+ C+D+AC+A+BA+D+ 可再加其他降压药，如可乐定等可再加其他降压药，如可乐定等 注：注：A: ACEI或或ARB; B：受体阻滞剂；受体阻滞剂；C: CCB; D:噻嗪类利尿剂；噻嗪类利尿剂； ：受体阻滞剂；受体阻滞剂；F: 低剂量固定复方制

25、剂低剂量固定复方制剂 高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗的高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗的TC和和LDL-C值及其目标值值及其目标值 危险等级危险等级药物治疗开始值药物治疗开始值 mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl) 治疗目标值治疗目标值 mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl) 中危：伴其他危险中危：伴其他危险1 1项项TC6.2TC6.2（240240） LDL-C4.1(160)LDL-C4.1(160) TCTC5.25.2（200200） LDL-CLDL-C3.43.4（130130） 高危：高危：CHDCHD或或CHDCHD等危症等等危症等TC4.

26、1(160)TC4.1(160) LDL-C2.6LDL-C2.6（100100） TCTC4.1(160)4.1(160) LDL-CLDL-C2.62.6（100100） 很高危：急性冠状动脉综合征，很高危：急性冠状动脉综合征， 或缺血性心血管病合并糖尿病或缺血性心血管病合并糖尿病 TC4.1(160)TC4.1(160) LDL-C2.1LDL-C2.1（8080） TCTC4.1(160)4.1(160) LDL-CLDL-C2.12.1（8080） 注：注：CHD: 冠心病，冠心病，TC:总胆固醇，总胆固醇，LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；：低密度脂蛋白胆固醇； 危险度分层标准见危险

27、度分层标准见2007年版中国成人血脂异常防治指南年版中国成人血脂异常防治指南 一、中国高血压防治指南一、中国高血压防治指南20102010解析解析 二、二、指南更新要点指南更新要点 1 诊室血压不能代表整体血压状况诊室血压不能代表整体血压状况 长时血压变异长时血压变异 3 2 短时血压变异短时血压变异 （一）、增加对血压变异性的监测（一）、增加对血压变异性的监测 二、二、指南更新要点指南更新要点 （二）、将合并糖尿病患者划为很高危人群（二）、将合并糖尿病患者划为很高危人群 （三）、强调选用可以控制（三）、强调选用可以控制24h24h血压的长效药物高血压的长效药物高 血压治疗目标调心脑获益（因人

28、而异）血压治疗目标调心脑获益（因人而异） 主要目标主要目标血压达标，最大程度降低心脑血管血压达标，最大程度降低心脑血管 发病率死亡率。发病率死亡率。 二、二、指南更新要点指南更新要点 （四）、个体化降压目标、降压方式强调和缓平稳（四）、个体化降压目标、降压方式强调和缓平稳 降压目标降压目标 降压方式降压方式 普通患者普通患者140/90mmHg140/90mmHg 老年患者（老年患者（6565岁）收缩压岁）收缩压 降至降至150mmHg150mmHg 伴肾脏疾病，糖尿病或伴肾脏疾病，糖尿病或 冠心病患者冠心病患者130/80mmHg130/80mmHg， 脑卒中后血压目标脑卒中后血压目标140

29、/90mmHg140/90mmHg 能耐受，逐步达标能耐受，逐步达标 冠心病患者舒张压冠心病患者舒张压60mmHg60mmHg， 应引起关注应引起关注 降压并非越快越好降压并非越快越好 对老年人，病程较长对老年人，病程较长 或已有靶器官损害或或已有靶器官损害或 并发症的患者，降压并发症的患者，降压 度应该慢一些度应该慢一些 二、二、指南更新要点指南更新要点 （四）、个体化降压目标、降压方式强调和缓平稳（四）、个体化降压目标、降压方式强调和缓平稳 关注药物稳定性指标：关注药物稳定性指标： 谷峰比值谷峰比值 平滑指数平滑指数 有效控制晨峰血压波动有效控制晨峰血压波动 二、指南更新要点二、指南更新要

30、点 小剂量：小剂量开始根据需要，逐步增加剂量小剂量：小剂量开始根据需要，逐步增加剂量 ； 优先选择长效制剂：每日给药一次，有效平稳控制优先选择长效制剂：每日给药一次，有效平稳控制 24h 24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间 血压；血压； 联合应用：增加降压效果，减少不良事件；联合应用：增加降压效果，减少不良事件； 个人化：根据患者情况和耐受性及个人意愿和长期承个人化：根据患者情况和耐受性及个人意愿和长期承 受力，选择适合患者的降压药。受力，选择适合患者的降压药。 (五五)、降压治疗原则、降压治疗原则 二、指南更新要点二、指南更新要点 C ,

31、DC , D：一般高血压；老年高血压等：一般高血压；老年高血压等 ； A A ：伴代谢异常（糖尿病，肾病，血脂等）；：伴代谢异常（糖尿病，肾病，血脂等）； -B -B：伴心绞痛，心动过速；：伴心绞痛，心动过速； 优化联合方案：优化联合方案： p C+A（ACEI,ARB） p C+B p A+D p C+D （六）、大多需要两种以上药物（六）、大多需要两种以上药物 三、典型案例分析三、典型案例分析 患者，男性，患者，男性，7070岁，高血压、冠心病、慢性心功能岁，高血压、冠心病、慢性心功能 不全。不全。 处方：尼群地平处方：尼群地平10 mg10 mg，口服，每日三次；福辛普，口服，每日三次；

32、福辛普 利利10 mg10 mg，口服，每日一次；吲达帕胺，口服，每日一次；吲达帕胺2.5 mg2.5 mg，口，口 服，每日一次。服，每日一次。 三周后随访，血压三周后随访，血压140/76 mmHg140/76 mmHg，HR 82HR 82次次/ /分；活分；活 动后气急。动后气急。 案案 例例 1 1 三、典型案例分析三、典型案例分析 u 20092009年美国心脏病学会（年美国心脏病学会（ACCACC）/ /美国心脏学会美国心脏学会 （AHAAHA）成人心力衰竭诊疗指南更新成人心力衰竭诊疗指南更新再次建议再次建议受体受体 阻滞剂（比索洛尔、缓释美托洛尔、卡维地洛）用于所有阻滞剂（比索

33、洛尔、缓释美托洛尔、卡维地洛）用于所有 症状稳定的心衰患者。除非有禁忌证，该患者应该加用症状稳定的心衰患者。除非有禁忌证，该患者应该加用 受体阻滞剂。受体阻滞剂。 u 二氢吡啶类钙拮抗剂（二氢吡啶类钙拮抗剂（CCBCCB）对心衰患者并不适应，）对心衰患者并不适应， 甚至相对禁忌，如作为降压治疗必须继续使用时，可选用甚至相对禁忌，如作为降压治疗必须继续使用时，可选用 长效制剂，并联合使用长效制剂，并联合使用受体阻滞剂。受体阻滞剂。 . 分分 析析 三、典型案例分析三、典型案例分析 患者，女性，患者，女性，7272岁，发现血压升高岁，发现血压升高1010年，有吸烟史，年，有吸烟史， 高脂血症，曾查

34、出餐后高脂血症，曾查出餐后2 2小时血糖小时血糖9.2 mmol/L9.2 mmol/L。 长期服用倍他乐克长期服用倍他乐克25 mg25 mg每日二次每日二次+ +氢氯噻嗪氢氯噻嗪25 mg25 mg每每 日二次，血压：日二次，血压：150-170/80-90 mmHg150-170/80-90 mmHg波动。波动。 颈动脉超声提示右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成；颈动脉超声提示右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成；24 24 小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量186 mg186 mg。 案案 例例 2 2 三、典型案例分析三、典型案例分析 u 该患者有糖脂代谢异常，长期合用大剂量该患者有糖脂代谢异常，长期合

35、用大剂量受体阻滞受体阻滞 剂与利尿剂对糖脂代谢有一定的不良反应，该患者不适合采剂与利尿剂对糖脂代谢有一定的不良反应，该患者不适合采 用这种联合用药方案进行治疗。而且，用这种联合用药方案进行治疗。而且，受体阻滞剂对老年受体阻滞剂对老年 高血压患者降压疗效较差。高血压患者降压疗效较差。 u 钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）+ +血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI） 是适合该患者的联合方案，是适合该患者的联合方案，CCBCCB对于老年单纯收缩期高血压疗对于老年单纯收缩期高血压疗 效好，且有证据表明，效好，且有证据表明，CCBCCB能减缓无症状颈动脉粥样硬化的进能减缓无

36、症状颈动脉粥样硬化的进 展，展，ACEIACEI虽然对于老年低肾素性高血压降压效果较差，但有虽然对于老年低肾素性高血压降压效果较差，但有 助于改善糖代谢、减少尿蛋白、保护肾脏。研究表明，助于改善糖代谢、减少尿蛋白、保护肾脏。研究表明，ACEIACEI 同样适用于老年高血压患者。如果同样适用于老年高血压患者。如果CCB+ACEICCB+ACEI不能使该患者血不能使该患者血 压达标，可加用小剂量利尿剂。压达标，可加用小剂量利尿剂。 . . 分分 析析 三、典型案例分析三、典型案例分析 患者，男性，患者，男性，7070岁，诊断为原发性高血压岁，诊断为原发性高血压1010年、年、2 2型糖型糖 尿病尿

37、病6 6年，尿蛋白阴性，否认痛风史。年，尿蛋白阴性，否认痛风史。 既往服用多联降压药，血压控制欠佳。目前服用药物既往服用多联降压药，血压控制欠佳。目前服用药物 贝那普利贝那普利10 mg10 mg，每日一次；硝苯地平缓释片，每日一次；硝苯地平缓释片20 mg20 mg， 每日两次；替米沙坦每日两次；替米沙坦40 mg40 mg，每日一次；可乐定，每日一次；可乐定 75 g 75 g，每日三次。，每日三次。 血压仍在血压仍在160160170/70170/7080 mmHg80 mmHg波动，且伴有双踝部水肿。波动，且伴有双踝部水肿。 案案 例例 3 3 三、典型案例分析三、典型案例分析 u O

38、NTARGET研究显示，对于高危心血管疾病患者，血管研究显示，对于高危心血管疾病患者，血管 紧张素转换酶抑制剂（紧张素转换酶抑制剂（ACEI）+血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 的心血管益处并不优于单用的心血管益处并不优于单用ACEI或或ARB，但不良反应的危险增，但不良反应的危险增 加加255%。基于现有循证医学证据，仅重度心力衰竭与蛋白尿性。基于现有循证医学证据，仅重度心力衰竭与蛋白尿性 肾病患者可以考虑接受肾病患者可以考虑接受ACEI+ARB联合治疗。该患者没有必要同联合治疗。该患者没有必要同 时应用这两类药物。时应用这两类药物。 u 糖尿病患者联用药物，血压仍不能达

39、标的情况下，除非有糖尿病患者联用药物，血压仍不能达标的情况下，除非有 禁忌证，都应该加用利尿剂治疗。为使该患者血压达标，须加用禁忌证，都应该加用利尿剂治疗。为使该患者血压达标，须加用 小剂量利尿剂。小剂量利尿剂。 u 诊治经过：调整治疗方案，加用小剂量利尿剂（吲达帕胺）诊治经过：调整治疗方案，加用小剂量利尿剂（吲达帕胺） 后，血压稳定在后，血压稳定在140145/6570 mmHg。 . . 分分 析析 三、典型案例分析三、典型案例分析 患者，女性，患者，女性，4242岁，血压升高岁，血压升高5 5年，波动于年，波动于140140160/80160/80 110 mmHg 110 mmHg。

40、近近2 2年服用珍菊降压片一粒，每日三次；吲达帕胺年服用珍菊降压片一粒，每日三次；吲达帕胺 2.5 mg 2.5 mg，口服，每日一次。，口服，每日一次。 反复双下肢乏力半年，查血钾最低反复双下肢乏力半年，查血钾最低3.0 mmol/L3.0 mmol/L。 案案 例例 4 4 三、典型案例分析三、典型案例分析 u 在复方降压药中，新型的固定低剂量复方制剂多是以利在复方降压药中，新型的固定低剂量复方制剂多是以利 尿剂为基础的联合用药。我国传统的复方降压制剂中也大尿剂为基础的联合用药。我国传统的复方降压制剂中也大 多含有利尿剂成分。如珍菊降压片每片含氢氯噻嗪多含有利尿剂成分。如珍菊降压片每片含氢

41、氯噻嗪 5 mg5 mg。 在使用复方制剂时，再加用利尿剂则会加重低血钾等不良在使用复方制剂时，再加用利尿剂则会加重低血钾等不良 反应。反应。 u 诊治经过：排除继发性高血压后，停用珍菊降压片。在诊治经过：排除继发性高血压后，停用珍菊降压片。在 服用吲达帕胺的基础上加用厄贝沙坦服用吲达帕胺的基础上加用厄贝沙坦150 mg150 mg，每日一次，每日一次， 二周后患者血压降至二周后患者血压降至140/85 mmHg140/85 mmHg，血钾，血钾 3.8 mmol/L3.8 mmol/L。 分分 析析 三、典型案例分析三、典型案例分析 患者，男性，患者，男性，4747岁，高血压岁，高血压6 6

42、年。年。 长期服用卡托普利长期服用卡托普利25 mg25 mg，每日两次；尼群地平，每日两次；尼群地平10 mg10 mg，每，每 日一次。每天上午测血压均在日一次。每天上午测血压均在140/90 mmHg140/90 mmHg以下。以下。 近期心超提示左室肥厚，近期心超提示左室肥厚，2424小时动态血压监测显示小时动态血压监测显示2424小时小时 平均血压为平均血压为144/96 mmHg144/96 mmHg，夜间平均血压，夜间平均血压139/94 mmHg139/94 mmHg。昼。昼 夜节律小时，血压波动大，上午夜节律小时，血压波动大，上午8 81111点血压在点血压在115115135/7135/7 85 mmHg85 mmHg之间，其他时间的血压（尤其是夜间血压及清晨、之间，其他时间的血压（尤其是夜间血压及清晨、 血压）均控制不佳。血压）均控制不佳。 案案 例例 5 5 三、典型案例分析三、典型案例分析 u 动态血压较之诊所血压的优势之一是能观察动态血压较之诊所血压的优势之一是能观察2424小时小时 的血压变化情况，发现隐蔽性高血压。该患者服用的药物的血压变化情况，发现隐蔽性高血压。该患者服用的药物 均为中短效药物，每次到诊所就诊时均在降压药物作用达均为中短效药物，每次到诊所就诊时均在降