病理学课件16 传染病

1、第十五章第十五章 传染病传染病 (Infectious Disease)(Infectious Disease) 中国医科大学病理教研室中国医科大学病理教研室 o 感染源感染源传播途径传播途径易感人群易感人群流行流行 o 往往定位于一定的组织或器官往往定位于一定的组织或器官 o 目前我国疾病谱兼有发达国家和发展中国家目前我国疾病谱兼有发达国家和发展中国家 疾病谱的双重特征疾病谱的双重特征 o 梅毒、淋病、结核病等有上升趋势梅毒、淋病、结核病等有上升趋势 传染病特点传染病特点 第一节第一节 结核病结核病 (Tuberculosis,TB)(Tuberculosis,TB) 结核杆菌感染引起的慢性

2、肉芽肿性炎，全身各器官结核杆菌感染引起的慢性肉芽肿性炎，全身各器官 均可发生，以肺结核最为常见均可发生，以肺结核最为常见 典型病变为结核结节形成伴有不同程度干酪样坏死典型病变为结核结节形成伴有不同程度干酪样坏死 结核病发病率上升（艾滋病和耐药菌株），全球现结核病发病率上升（艾滋病和耐药菌株），全球现 有结核病人有结核病人20002000万万 中国结核病人数位居世界第二中国结核病人数位居世界第二 一、一、结核病结核病概述概述 （一）病因和发病机制（一）病因和发病机制 传播途径：传播途径：主要呼吸道，少数消化道，偶尔主要呼吸道，少数消化道，偶尔 皮肤伤口感染皮肤伤口感染 发病机制：发病机制：无内外

3、毒素，不产生酶类，由菌无内外毒素，不产生酶类，由菌 体成分体成分免疫和变态反应免疫和变态反应(型型) ) ，OTOT试验阳性试验阳性 结核杆菌引起的免疫反应和变态反结核杆菌引起的免疫反应和变态反 应应 （二）结核病基本病变（二）结核病基本病变 o 表现为渗出、增生、变质表现为渗出、增生、变质 o 三种病变同时存在，以某一种改变为主，三种病变同时存在，以某一种改变为主， 并可互相转化，并可互相转化， o 常形成具有诊断意义的结核结节常形成具有诊断意义的结核结节 结核病基本病变与机体免疫状态结核病基本病变与机体免疫状态 病 变 机体状态 结核杆菌 病理特征 免疫力 变态反应 菌 量 毒 力 渗出为

4、主 低 较强 多 强 浆液性或 浆液纤维 素性 增生为主 较强较弱 少 较低 结核结节 坏死为主 低 强 多强 干酪样坏死 结核结节结核结节 LanghansLanghans巨细胞巨细胞 上皮样细胞上皮样细胞 干酪样坏死干酪样坏死 35# Caseous necrosis epithelioid cell lymphocyte Langhans giant cell fibroblast epithelioid cell Langhans giant cell 病灶中结核杆菌病灶中结核杆菌 抗酸染色抗酸染色 阿拉明荧光染色阿拉明荧光染色 1.1.转向愈合转向愈合 吸收消散：吸收消散：主要为渗出

5、性病变主要为渗出性病变, ,较小的坏死及增生性病变较小的坏死及增生性病变 缩小缩小 纤维化、钙化：纤维化、钙化：增生性病变和小的干酪坏死灶可逐渐纤增生性病变和小的干酪坏死灶可逐渐纤 维化维化疤痕愈合；较大的干酪坏死灶疤痕愈合；较大的干酪坏死灶纤维包裹、钙化纤维包裹、钙化 2. 2. 转向恶化转向恶化 浸润进展：浸润进展：病灶周围出现渗出病变或坏死病灶周围出现渗出病变或坏死 溶解播散：溶解播散：自然管道、淋巴道、血道播散自然管道、淋巴道、血道播散 （三）结核病转归（三）结核病转归 二、肺结核病二、肺结核病 o全国活动性肺结核病全国活动性肺结核病500500万，每年约万，每年约1313万万 人死于

6、结核病人死于结核病 o初次感染和再次感染结核菌时机体反应性初次感染和再次感染结核菌时机体反应性 不同，肺部病变有不同特点不同，肺部病变有不同特点 o初次感染初次感染原发性肺结核病原发性肺结核病 o再次感染再次感染继发性肺结核病继发性肺结核病 ( (一一) )原发性肺结核病原发性肺结核病 (Primary Pulmonary tuberculosis)(Primary Pulmonary tuberculosis) 初次感染结核菌初次感染结核菌肺结核病肺结核病 多见于儿童，偶见青少年或成人（未感染过结核杆菌多见于儿童，偶见青少年或成人（未感染过结核杆菌 或免疫功能受抑制）或免疫功能受抑制） o

7、病变特点形成病变特点形成原发综合征原发综合征（Primary complexPrimary complex） （肺原发（肺原发TBTB病灶病灶+TB+TB性淋巴管炎性淋巴管炎+ +肺门淋巴结肺门淋巴结TBTB） 原发原发(Ghon)(Ghon)灶右肺多见，上叶下部或下叶上部近胸膜灶右肺多见，上叶下部或下叶上部近胸膜 处，直径处，直径1-1.5cm, 1-1.5cm, 多为干酪样坏死多为干酪样坏死 o 肺门肺门LNLN肿大和干酪样坏死，肿大和干酪样坏死，X X线哑铃形阴影线哑铃形阴影 肺原发综合征肺原发综合征 Primary focus tubercular lymphadenitis tube

8、rcular lymphadeni- tis Primary focus tubercular lymphangitis primary complex Swelling of lymph nodes with caseous necrosis Primary focus with caseous necrosis primary complex 哑铃状阴影哑铃状阴影 转向愈合：转向愈合：细胞免疫建立，细胞免疫建立，95%95%病灶纤维病灶纤维 化和钙化（自然愈合）化和钙化（自然愈合） 转向恶化：转向恶化：极少数抵抗力低下极少数抵抗力低下播散播散 淋巴道播散淋巴道播散支气管淋巴结结核支气管淋巴

9、结结核 病灶扩大、病灶扩大、干酪样坏死和空洞形成干酪样坏死和空洞形成 血道播散血道播散全身性或肺粟粒性结核全身性或肺粟粒性结核 支气管播散支气管播散干酪性肺炎（较少见）干酪性肺炎（较少见） 结局结局 原发性肺结核病播散原发性肺结核病播散 （二）继发性肺结核病（二）继发性肺结核病 o再次感染结核菌再次感染结核菌肺结核病，多见成人肺结核病，多见成人 o 对结核杆菌已有免疫力，病变局限肺内对结核杆菌已有免疫力，病变局限肺内 o 多位肺尖部，病变多样，新旧病灶并存多位肺尖部，病变多样，新旧病灶并存 o 以支气管播散为主以支气管播散为主空洞空洞 o 病程长，需治疗病程长，需治疗 局灶型肺结核病局灶型肺结

10、核病 浸润型肺结核病浸润型肺结核病 慢性纤维空洞型肺结核病慢性纤维空洞型肺结核病 干酪性肺炎干酪性肺炎 结核球结核球 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 （二）继发性肺结核病类型（二）继发性肺结核病类型 局灶型肺结核病局灶型肺结核病 早期病变，非活动性肺早期病变，非活动性肺TBTB 多位于肺尖，右肺较多多位于肺尖，右肺较多 境界清楚，直径境界清楚，直径0.5-1cm0.5-1cm 病变以增生为主，中央为病变以增生为主，中央为 干酪样坏死干酪样坏死 纤维化、钙化纤维化、钙化痊愈痊愈 蔓延蔓延浸润型肺结核浸润型肺结核 X ray 浸润型肺结核病浸润型肺结核病 最常见类型，为活动性肺最常见类型，为活动性肺TB

11、TB 病变以渗出为主，中央有干病变以渗出为主，中央有干 酪样坏死，周围炎症包绕酪样坏死，周围炎症包绕 合理治疗合理治疗吸收纤维化钙化吸收纤维化钙化 进展进展急性空洞急性空洞支气管播支气管播 散散干酪样肺炎干酪样肺炎 急性空洞经久不愈急性空洞经久不愈慢性纤慢性纤 维空洞型肺结核维空洞型肺结核 Infiltrative TB Infiltrative TB 慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 晚期类型，开放性肺晚期类型，开放性肺TBTB 厚壁空洞形成，内层干酪厚壁空洞形成，内层干酪 样坏死，中层样坏死，中层TBTB性肉芽组织，性肉芽组织， 外层纤维结缔组织外层纤维结缔组织 病灶新旧不一，大小

12、不等病灶新旧不一，大小不等 X X线多个厚壁空洞，蜂窝状线多个厚壁空洞，蜂窝状 结局：结局：硬化性肺硬化性肺TBTB，肺源，肺源 性心脏病性心脏病 thick walled cavity thick walled cavity 干酪性肺炎干酪性肺炎 （大叶性）（大叶性） 浸润型或急、慢性空洞内浸润型或急、慢性空洞内 细菌播散所致细菌播散所致 主要为大片干酪样坏死主要为大片干酪样坏死 分为小叶性和大叶性分为小叶性和大叶性 起病急，病情重，病死率起病急，病情重，病死率 高，称高，称“百日痨百日痨”，“奔马奔马 痨痨” 肺结核球肺结核球 孤立纤维包裹的境界清楚孤立纤维包裹的境界清楚 的球形干酪样坏死

13、灶，又称的球形干酪样坏死灶，又称 结核瘤（结核瘤（TuberculomaTuberculoma） 直径直径2-5cm2-5cm，多单个，常，多单个，常 位于肺上叶位于肺上叶 X X线球形阴影，需与肺癌线球形阴影，需与肺癌 鉴别鉴别 Peripheral lung cancer tuberculoma tuberculo ma 分为湿性和干性结核性胸膜炎，湿性多见分为湿性和干性结核性胸膜炎，湿性多见 湿性：湿性：又称渗出性结核性胸膜炎，又称渗出性结核性胸膜炎， 浆液纤维素性炎浆液纤维素性炎胸水。渗出纤维素较多，胸水。渗出纤维素较多， 可因机化而使胸膜增厚粘连可因机化而使胸膜增厚粘连, ,多见青年

14、多见青年 干性：干性：又称增殖性结核性胸膜炎又称增殖性结核性胸膜炎, , 病变以增生为主，胸膜下病变以增生为主，胸膜下TBTB病灶直接蔓延所病灶直接蔓延所 致，致，局部胸膜纤维化、增厚、粘连局部胸膜纤维化、增厚、粘连 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 结核性胸膜炎胸腔闭塞结核性胸膜炎胸腔闭塞 原发性和继发性肺结核病比较原发性和继发性肺结核病比较 原发性肺结核病原发性肺结核病继发性肺结核病继发性肺结核病 结核杆菌感染结核杆菌感染 初次初次 再次再次 发病人群发病人群儿童儿童成人成人 对结核杆菌的对结核杆菌的 免疫力或过敏性免疫力或过敏性 无无有有 病理特征病理特征原发综合征原发综合征病变多样，较局限，新

15、旧病病变多样，较局限，新旧病 灶并存灶并存 起始病灶起始病灶上叶下部下叶上部上叶下部下叶上部; 近肺膜处近肺膜处 肺尖部肺尖部 主要播散途径主要播散途径淋巴道或血道淋巴道或血道支气管支气管 病病 程程短，大多自愈短，大多自愈长，需治疗长，需治疗 3%3%结核病新病例与结核病新病例与HIVHIV感染有关感染有关 AIDSAIDS病人结核病发病率明显增高，且有病人结核病发病率明显增高，且有 不同的临床特征不同的临床特征 常见纵隔淋巴结结核，像原发性肺结核常见纵隔淋巴结结核，像原发性肺结核 50%50%以上病例有结核菌扩散，以上病例有结核菌扩散，60-80%60-80%病例病例 有肺外结核病（一般仅

16、有肺外结核病（一般仅15%15%左右）左右） AIDSAIDS相关结核病相关结核病 ( (三三) )肺结核病血源播散所致病变肺结核病血源播散所致病变 o 原发性和继发性肺结核可经血道或淋巴管原发性和继发性肺结核可经血道或淋巴管- -胸导管胸导管 入血播散，引起粟粒性结核病和肺外结核病入血播散，引起粟粒性结核病和肺外结核病 o 分为以下类型：分为以下类型： o急性全身性（肺）粟粒性结核病急性全身性（肺）粟粒性结核病 o慢性全身性（肺）粟粒性结核病慢性全身性（肺）粟粒性结核病 o肺外结核病肺外结核病 急性全身性（肺）粟粒性结核病急性全身性（肺）粟粒性结核病 o结核菌短时间一次或反复多次大量侵入肺静

17、脉分支结核菌短时间一次或反复多次大量侵入肺静脉分支 全身各器官全身各器官 （肺、肝、脾、脑膜）（肺、肝、脾、脑膜） o肺门、纵隔、支气管旁淋巴结干酪样坏死破入邻近大静脉，经右肺门、纵隔、支气管旁淋巴结干酪样坏死破入邻近大静脉，经右 心沿肺动脉播散于两肺心沿肺动脉播散于两肺- -（肺）（肺） o病变大小一致、粟粒大小、分布均匀，以增生为主病变大小一致、粟粒大小、分布均匀，以增生为主 o多见于原发性肺结核病恶化进展多见于原发性肺结核病恶化进展 o若能及时治疗，预后仍良好若能及时治疗，预后仍良好; ;少数可因结核性脑膜炎而死亡少数可因结核性脑膜炎而死亡 A.A.急性全身性粟粒性结核病模式图急性全身性

18、粟粒性结核病模式图 B.B.急性肺粟粒性结核急性肺粟粒性结核 C.C.急性脾粟粒性结核急性脾粟粒性结核 X rayX ray 慢性全身性（肺）粟粒性结核病慢性全身性（肺）粟粒性结核病 o 急性期病程迁延急性期病程迁延3 3周以上，或结核菌长期少量反复多次周以上，或结核菌长期少量反复多次 入血入血慢性慢性全身性全身性粟粒性粟粒性TBTB o 肺外器官结核灶内结核杆菌间歇入血肺外器官结核灶内结核杆菌间歇入血-(-(肺肺) ) o 病变性质、新旧和大小均不一致，成人多见病变性质、新旧和大小均不一致，成人多见 o 同时可见增生、坏死及渗出性病变，增生为主同时可见增生、坏死及渗出性病变，增生为主 肺结核

19、病的发展肺结核病的发展 三、肺外结核病三、肺外结核病 o 淋巴结结核：淋巴结结核：淋巴道播散淋巴道播散 o 消化道结核：消化道结核：咽下含菌食物或痰液直接咽下含菌食物或痰液直接 感染感染 o 皮肤结核外：皮肤结核外：损伤的皮肤感染损伤的皮肤感染 o 其他器官结核病：其他器官结核病：多为原发性肺结核病多为原发性肺结核病 血源播散血源播散潜伏病灶潜伏病灶发展发展 ( (一一) )肠结核病肠结核病 o 原发性：原发性：少见，常见小儿，一般由饮用含结核杆少见，常见小儿，一般由饮用含结核杆 菌的牛奶或乳制品而感染。菌的牛奶或乳制品而感染。 o 形成形成肠原发综合征：肠原发综合征：肠原发性结核性溃疡、结核

20、肠原发性结核性溃疡、结核 性淋巴管炎和肠系膜淋巴结结核性淋巴管炎和肠系膜淋巴结结核 继发性：继发性：活动性空洞型肺结核病人反复咽下含结活动性空洞型肺结核病人反复咽下含结 核菌的痰液所致核菌的痰液所致 好发于回盲部好发于回盲部( (约约85%)85%)。 溃疡型：溃疡型：此型多见此型多见 结核菌侵入肠壁淋巴组织形成结核结节，发生干酪样坏结核菌侵入肠壁淋巴组织形成结核结节，发生干酪样坏 死破溃后形成溃疡死破溃后形成溃疡 溃疡多呈环形，长轴与肠管长轴相垂直溃疡多呈环形，长轴与肠管长轴相垂直，边缘不齐，一，边缘不齐，一 般较浅，底部为干酪样坏死，其下为结核性肉芽组织溃般较浅，底部为干酪样坏死，其下为结

21、核性肉芽组织溃 疡愈合后由于疤痕形成和纤维收缩而致疡愈合后由于疤痕形成和纤维收缩而致肠腔狭窄肠腔狭窄 肠浆膜可见纤维素渗出和结核结节形成，后期纤维化可肠浆膜可见纤维素渗出和结核结节形成，后期纤维化可 致致粘连粘连 肠结核病肠结核病类型类型 肠结核病肠结核病（溃疡型溃疡型） 增生型：增生型：少见，少见， 肠壁大量结核性肉芽组织、纤维组肠壁大量结核性肉芽组织、纤维组 织增生织增生肠壁高度增厚、息肉形成肠壁高度增厚、息肉形成 肠腔狭窄及腹部包块肠腔狭窄及腹部包块不完全低位肠不完全低位肠 梗阻，临床需与肠癌相鉴别。梗阻，临床需与肠癌相鉴别。 （二）结核性腹膜炎（二）结核性腹膜炎 多见青少年，继发于溃疡

22、型肠结核，肠系多见青少年，继发于溃疡型肠结核，肠系 膜膜LNLN结核或输卵管结核结核或输卵管结核 湿型：以渗出为主，腹膜上密布无数结核结节，腹湿型：以渗出为主，腹膜上密布无数结核结节，腹 腔内大量腹水（草黄色或血性）、腹痛、腹胀、腔内大量腹水（草黄色或血性）、腹痛、腹胀、 腹泻、结核中毒症状腹泻、结核中毒症状 干型：以增生、坏死为主，腹膜上有结核结节及大干型：以增生、坏死为主，腹膜上有结核结节及大 量纤维素渗出量纤维素渗出机化机化腹腔器官广泛粘连，腹腔器官广泛粘连， 瘘管形成瘘管形成; 临床表现：慢性肠梗阻，横行块状物，临床表现：慢性肠梗阻，横行块状物， 柔韧感或橡皮样抗力柔韧感或橡皮样抗力 （三）结核性脑膜炎（三）结核性脑膜炎 l 儿童多见，颅底病变明显儿童多见，颅底病变明显 l 蛛网膜下腔内多量灰黄混浊胶冻样渗出蛛网膜下腔内多量灰黄混浊胶冻样渗出 物，可见灰白色物，可见灰白色TBTB结节结节 l 严重者可引起脑膜脑炎、闭塞性血管内膜严重者可引起脑膜脑炎、闭塞性血管内膜 炎、脑软化、蛛网膜粘连炎、脑软化、蛛网膜粘连脑积水脑积水 颅内压升高颅内压升高脑疝脑疝 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 （四）泌尿生