卧床病人床上康复活动项目DVT、弹力袜、CPM

1、PPT模板下载： 卧床病人床上康复活动项目卧床病人床上康复活动项目 DVTDVT预防预防 下肢下肢CPMCPM机的使用机的使用 目目 录录 弹力袜的使用弹力袜的使用 概念概念 指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静 脉回流障碍性疾病。 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉 或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。 VTE=PTE+DVT，DVT和PTE是同一种疾病 （VTE）的不同发展阶段。 您是否知道他们有一个共同之处您是否知道他们有一个共同之处 ？ 开国大将国防部长 罗瑞卿 北大医学教授 熊卓为 韩国前总统金大中 波兰著名前奥运会女子链 球冠军索科利莫维斯卡 我国优秀的八一女篮 队员王凡 25岁

2、 网坛黑天鹅美国网球名 将小威廉姆斯 1978年死于骨 科手术后VTE 2006年死于骨 科手术后VTE 2009年死于 VTE 2009年死于 VTE 2010年死于 VTE 2011年3月因术后VTE入院治疗 导致职业生涯提前结束 “经济舱综合症经济舱综合症”？or “or “旅行血栓症旅行血栓症” 没有确切没有确切 的证据表明舱的证据表明舱 位级别与发生位级别与发生 深静脉血栓有深静脉血栓有 关联关联 因此久坐因此久坐 的旅客要多起的旅客要多起 身活动身活动&防止防止 静脉血栓形成静脉血栓形成 流行病学流行病学 l西方 l没采用预防措施：术后DVTDVT发生率323288%88%。 l采

3、用预防措施：术后DVTDVT发生率151530%30%。 l东方 l没采用预防措施：术后DVTDVT发生率30.830.858.2%58.2%。 l采用预防措施：术后DVTDVT发生率11.811.820.6%20.6%。 DVTDVT是常见的是常见的 但也是可以预防的并发症但也是可以预防的并发症 Virchows Virchows 三要素三要素 & & 血栓形成血栓形成 Rudolf Virchow (1821-1902) 血流淤滞血流淤滞 血管壁损伤血管壁损伤 高凝状态高凝状态 血流缓慢血流缓慢 血液高凝状态血液高凝状态 血管壁损伤血管壁损伤 长期卧床或制动 血小板沉积在静脉内膜下 血液粘

4、稠度高 血液成分增加，如手术中和 手术后，血小板增加 口服雌激素如避孕药也可使 凝血因子增加。 血管内皮细胞有抗血栓形成功 能，当静脉内膜收到损伤，如 创伤、炎症时，极易形成血栓。 病因病因 正常下肢静脉解剖、血流 髂静脉 股静脉 胫静脉 腘静脉 大隐静脉 小隐静脉 DVTDVT的诊断的诊断 l1 1 有症状和体征的 DVT DVT 临床特点 l（1 1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷 或长期卧床的患者。 l（2 2）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活 动后加重，偶有发热、心率加快。 DVTDVT的诊断的诊断 （3 3）血栓部位压痛，沿血管可扪及 索状物，血栓远端肢体或全肢体肿 胀，皮肤呈

5、青紫色，皮温降低，足 背、胫后动脉搏动减弱或消失，或 出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔 静脉时，双下肢、臀部、下腹和外 生殖器均明显水肿。血栓发生在小 腿肌肉静脉丛时，Homans Homans 征和 Neuhofs Neuhofs 征阳性。 DVTDVT的诊断的诊断 l（4 4）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出 现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称 为深静脉血栓形成后综合征。 l（5 5）血栓脱落游走可致 PTE PTE l（6 6）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性 均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、 监测。 DVTDVT临床表现和分型临床表现和分型 l周围型 l中央型 l混

6、合型 DVTDVT的临床表现的临床表现 l血栓后综合症血栓后综合症 l疼痛 疼痛 l肿胀 肿胀 l水肿 水肿 l破溃 破溃 l浅表溃疡 浅表溃疡 l血栓脱落血栓脱落 肺栓塞肺栓塞 VTEVTE： 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 (DVT)(DVT) + + 肺栓塞肺栓塞 (PE)(PE) 血块在静脉内破裂及脱离， 经血液流经心脏再进入肺 部的血管中，会导 致肺栓塞 假如因而导致肺部大部分面 积阻塞，便有致命之虞。 在肺血管原位形成血栓 深静脉血深静脉血 栓栓 (DVT) 肺栓塞肺栓塞 (PE) 栓子栓子 迁移迁移 DVTDVT的辅助检查的辅助检查 l1血浆D D二聚体测定 l2 2彩色多普勒超声

7、探查 l3 3放射性核素血管扫描检查 l4 4螺旋CTCT静脉造影 l5. 5. 静脉造影：是DVTDVT诊断的“金标准”。 DVTDVT发生的危险因素发生的危险因素 l高龄 l既往DVTDVT病史或DVTDVT家族史 l恶性肿瘤 l严重创伤 l脓毒症 l急性生理学与慢性健康状况 评分系统(APACHE )(APACHE )评分 1212分 l手术( (尤其急诊手术) ) l住院时间长住院时间长 l制动制动 l机械通气机械通气 l留置中心静脉留置中心静脉( (尤其是股静尤其是股静 脉脉) )导管导管 l血液净化治疗血液净化治疗 l使用肌松剂、镇静药物、缩使用肌松剂、镇静药物、缩 血管药物血管药

8、物 l输注血小板输注血小板 l血栓预防失败血栓预防失败 DVTDVT的临床可能性评估和诊断流程的临床可能性评估和诊断流程 l下肢DVTDVT诊断的临床特征wellswells评分 DVTDVT评估评估 风险评估分数风险分类处理 X/=10低风险一般认为不需处理 10 X 15中风险分值低一般认为不需处理 分值高或临床医生认为风险较高给予 机械预防（ 弹力袜的使用；使用循环压 力泵） X 15或 X 15，但临 床医生认为存 在高风险 高风险 极高风险 1、机械预防： 2、药物预防（如无禁忌症）： 处方用低分子量肝素和其它抗凝血剂。 血栓形成后果血栓形成后果 l少数自行消融或局限于发生部位 l大

9、部分扩展至整个肢体深静脉主干 l不及时诊断和处理 l血栓形成后遗症，影响工作和生活质量 l少数并发肺梗塞（pulmonary and embolism, PE)pulmonary and embolism, PE) l 后果严重，甚至死亡 l围手术期对高危患者采取有效预防措施 观察要点观察要点 加强病情观察：双下肢的差异，对比肢体的肿加强病情观察：双下肢的差异，对比肢体的肿 胀程度、运动、感觉以及是否具有条索状压痛胀程度、运动、感觉以及是否具有条索状压痛 物，皮肤表面有无红肿；不明原因的突发的腹物，皮肤表面有无红肿；不明原因的突发的腹 痛；突发的胸闷等痛；突发的胸闷等 观察要点观察要点 如何测

10、量双下肢：应测量双侧下肢的周径来评如何测量双下肢：应测量双侧下肢的周径来评 价其差别。进行大、小腿周径的测量点分别为价其差别。进行大、小腿周径的测量点分别为 髌骨上缘以上髌骨上缘以上15cm15cm处，髌骨下缘以下处，髌骨下缘以下10cm10cm处。处。 双侧相差双侧相差1cm1cm即考虑有临床意义。即考虑有临床意义。 观察要点观察要点 心电图 最常见的改变为窦性心动过速。当有肺动 脉及右心压力升高时，可出现V1V4V1V4的T T波倒置和STST 段异常、SQTSQT征（即导联S S波加深，导联 出现Q/qQ/q波及T T波倒置）、完全或不完全性右束支传 导阻滞、肺型P P波、电轴右偏及顺钟

11、向转位等。 DVTDVT的预防方法的预防方法 机械预防机械预防 药物预防药物预防 一般预防一般预防 一般预防一般预防 l正确的体位，一定避免小腿下垫枕，以免深静脉回 流障碍 l主动运动 文献支持主动踝部运动比被动运动更有 效果 l鼓励深呼吸，有效咳嗽咳痰，能起床的尽早鼓励离 床行走。 l保持患者大便通畅 一般预防一般预防 l避免反复穿刺 l对输液静脉准确的选择，患肢禁止输液。 l遇到输液回血凝固时，一定规范操作。 机械预防机械预防 l机械性预防： l 压力梯度长袜(GCS)(GCS)、 l 间歇充气加压装置(IPC)(IPC) l 压力梯度长袜压力梯度长袜 l早期频繁活动非常重要，但是很多患者

12、常无法进行 早期充分的活动。 l机械预防方法可以增加静脉血流和( (或) )减少腿部静 脉血流的淤滞。尤其对骨科、产科、神经科、脊髓 损伤和普外科患者有效，可以减少DVTDVT的发生。 l不增加出血的风险 l下列情况禁用机械预防措施： l(1)(1)充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿. . l(2)(2)下肢深静脉血栓症、血栓( (性) )静脉炎或肺栓塞. . l(3)(3)间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于 下肢局部情况异常( (如皮炎、坏疽、近期接受皮肤 移植手术) )、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性 血管病及下肢严重畸形等. . 药物预防药物预防 l药物性预防： l 普通肝素(

13、UFH)(UFH)、 l 低分子量肝素(LMWH)(LMWH) l 维生素K K拮抗剂(VKA)(VKA)等。 深静脉血栓重在预防！深静脉血栓重在预防！ DVTDVT预防预防 下肢下肢CPMCPM机的使用机的使用 目目 录录 弹力袜的使用弹力袜的使用 压力袜作用机理压力袜作用机理 压力梯度：循序渐进 100% 50%80% 20%60% 弹力袜的使用(GECS) Graduated Elastic Compression stocking 1.为使用弹力袜病人量度合适的尺寸。 2.教会病人使用弹力袜的方法。 3.教会病人清洗弹力袜的方法。 如何选择弹力袜 l大腿高度的弹力袜与膝高度的弹力袜，

14、在预防DVTDVT的效果方面，没有区别。 l当双腿尺寸不同时，应选择不同型号的 弹力袜。 弹力袜类型： 小腿袜 大腿袜 连裤袜 提点提点 l需要注意的是，大腿的周长不应大于2525英寸 (63.5(63.5厘米，1 1英寸2.5400 2.5400 厘米 ) )，大腿高 度的弹力袜需要测量三个指标。 l膝盖高度的弹力袜需要测量两个指标。 如何穿弹力袜 l将弹力袜的里面向外 反折，将足套入弹力 袜中，在穿戴的时候 逐渐将弹力袜翻转过 来 l检查弹力袜的足跟处 应正好在 病人的足跟 处 l在穿戴过程中不应拉 扯弹力袜 弹力袜清洗 l中性洗涤剂，比如肥皂。 l手洗，不用机洗。 l不要曝晒。 护理 l

15、确保弹力袜的尺寸合适。 l在躯体无法活动时期应持续使用弹力袜。 l警惕弹力袜的上沿卷下来而产生止血带效 果，从而影响血液循环。 l监测有无发生DVTDVT的体征。 护理 l手术前至少两小时穿戴弹力袜。 l当皮肤检查和皮肤清洁时，才脱下弹力袜。 l每次更换、检查皮肤、清洁皮肤的时间不应超过3030 分钟。 l选择弹力袜时，应严格度量尺寸，不可目测。 DVTDVT预防预防 下肢下肢CPMCPM机的使用机的使用 目目 录录 弹力袜的使用弹力袜的使用 概念概念 l持续被动运动是由机械或电子装置带动或 维持部分肢体的运动，在外科手术、假体 植入、屈曲挛缩或长期制动后用于恢复关 节、肌肉和肌腱的正常活动范

16、围。 CPMCPM作用机制作用机制 l增加关节软骨的营养和代谢活动 l加速关节软骨和关节周围组织（韧带、肌腱） 的损伤修复 l刺激具有双重分化能力的细胞向关节软骨转化 l缓解关节损伤或术后引起的疼痛 CPM临床作用 CPMCPM临床作用临床作用 lMaintain and Increase of ROMMaintain and Increase of ROM l维持和增强关节活动度 lDecrease pain, swelling, stiffnessDecrease pain, swelling, stiffness l减少疼痛、肿胀和僵硬 lIncrease rate of recover

17、yIncrease rate of recovery l增加痊愈的比例 lShorten hospital stayShorten hospital stay l减少住院时间 适应症适应症 F 下肢关节内或关节附近骨折的内固定术后 F 下肢关节松解术或滑膜切除术后 F 下肢肌腱损伤康复和肌腱重建术后 F 下肢持续牵引日久关节活动受限者 F 脑血管意外后遗症及截瘫康复期 病人评估病人评估 vHistory and mechanism of injury and repair are History and mechanism of injury and repair are vitally im

18、portantvitally important F损伤和修复的历史至关重要损伤和修复的历史至关重要 vHow, where and whenHow, where and when ? ? F如何，哪里什么时候？如何，哪里什么时候？ vVascular statusVascular status F血管状况血管状况 vNeurologic statusNeurologic status F神经状况神经状况 vWound Wound location, size location, size F伤口伤口- -地方，大小地方，大小 vJoints and injuries above and be

19、low the affected Joints and injuries above and below the affected areaarea F关节和损伤区域关节和损伤区域 禁忌症禁忌症 l开放性骨折污染严重的，术后感染没有得到控制的 ，不可使用CPM机。 l术后必须有坚强的内固定。临床上关节周围骨折严 重不能坚强内固定者、软组织损伤重者或骨折合并 膝关节韧带损伤修复者等均不宜早期CPM锻练。 l术后发现有下肢深静脉血栓形成的，为了防止肺栓 塞的发生，不可使用CPM机。 使用前准备使用前准备 l 1.根据病人患肢大腿及小腿的长度，调节好CPM机 杆的长度，拧紧旋钮。 l 2.将患者患肢放于CPM机支架上，患肢的脚和脚套 要套实，与水平线呈90度，患肢脚到膝关节距离要 与脚套到机器夹角的距离相等，患肢膝关节与机器 夹角要处于同一水平线，并将病人的大腿和小腿缚 于CPM机上。 使用方法及操作流程使用方法及操作流程 注意事项： 尽可能将患侧臀部紧贴后头支架尽可能将患侧