危重症患者的肠内营养支持

1、危重症患者的肠内危重症患者的肠内 营养支持营养支持 （ EN） 创伤应激感染后神经内分泌与代谢改变 合理的营养支持： 脏器功能支持治疗的一个重要组成部分 通过营养底物的提供来维持组织、器官结构与功 能 通过对代谢的调理，以降低分解代谢，促进合成 代谢，提高危重病人营养支持的效果，促进疾病 的早日康复。 肠内营养肠内营养（ EN） 定义：经胃肠道用口服或管饲的方 法，为机体提供代谢需要的营养基 质及其它各种营养素。 肠内营养对危重症患者的意义 为机体提供各种营养物质；为机体提供各种营养物质； 维持肠粘膜屏障、胃肠道正常的结构和生理功能；维持肠粘膜屏障、胃肠道正常的结构和生理功能； 增加胃肠道的血

2、液供应，刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素增加胃肠道的血液供应，刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素 的分泌，保护胃肠道的正常菌群和免疫系统，减少细菌和毒素易位；的分泌，保护胃肠道的正常菌群和免疫系统，减少细菌和毒素易位； 符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少 预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害； 操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。 对危重病人的营养状况维持，炎症反应状态以及疾病 的发展与预后产生重要的影响。 肠内营养的选择原则

3、 只要胃肠功能存在或部分存在，但不能 经口正常摄食的重症病人，应及早给予肠 内营养，只有当肠内营养尝试失败或不充 分时，再考虑肠外营养补充。 肠内营养的禁忌症 绝对绝对 相对相对 完全性肠梗阻完全性肠梗阻 进食后腹痛进食后腹痛 严重小肠梗阻伴腹胀严重小肠梗阻伴腹胀 短肠综合症短肠综合症 严重应激状态严重应激状态 肠瘘肠瘘 消化道出血消化道出血 严重呕吐、腹泻严重呕吐、腹泻 肠内营养实施时机 美国肠外营养学会（A.S.P.E.N）有关ICU病人EN的指南推荐 肠内喂养应该在入住ICU后的前2448小时开始，在接下来 的4872小时内逐渐达标。 在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复

4、苏以保证细胞灌注）的情况下，EN应该在病人完全复苏或 稳定的情况下开展。 在ICU病人中，EN喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排 气、排便。 在ICU中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人 如果有误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠 内置管进行喂养。 Joumal of Parenteral and Enteral Nutrition/Vol.33.No.3,May/June 2009 中华医学会临床诊疗指南肠外肠内营 养学分册对于EN给予时机的推荐 对外科患者 -正常饮食不能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受口服营养支持，住院前就 可以开始肠内营养支持。没有特殊吸食及胃瘫风险的

5、手术患者，建议仅需麻 醉前2小时禁水，6小时禁食。（A） -手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以 在术后数小时内开始经口摄入清水或清淡流质。（A） -以下患者应尽早并可能通过肠内营养途径开始营养支持：虽然没有营养低下， 预计围手术期禁食时间超过7天；预计经口摄入量无法达到推荐摄入量的60% 以上。（D） -轻中度胰腺炎患者在起病初2-5d应禁食，并给予糖电解质输液以维持水电解质 平衡，第5-7d起尝试给予含糖类不含脂肪的饮食，并给予一定量蛋白质。（C） 对ICU患者 -只要胃肠结构与功能允许，应首选EN。（A） 对糖尿病患者 -经口摄食不足或不能经口摄食但胃肠有

6、功能的糖尿病患者，首选肠内营养。 （A） 对脑卒中患者 -脑卒中急性期合并吞咽困难患者，推荐7d内开始肠内营养。（A） 如何判断肠内营养是否能开展？ 经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免 误吸的危险，通常需要每误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次小时后抽吸一次 腔残留量。腔残留量。 潴留量潴留量200ml，可维持原速度；，可维持原速度； 潴留量潴留量100ml增加输注速度增加输注速度20ml/hr； 残留量残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。，应暂时停止输注或降低输注速度。 肠内营养制剂的种类 要素饮食（成分型） 由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂

7、肪、维生素及矿物质与微量元素等 组成不含高分子蛋白质，故不需要或较少需要消化，吸收较完全， 对消化道刺激小。 整蛋白配方饮食（非成分型） 所补充的氮是以完整的蛋白质形式提供需要在肠道内经消化才 能吸收。 匀浆膳与混合奶（非成分型） 匀浆膳：根据病人热量与蛋白质的需要量，选择相应的肉、 蛋、 肝、面包、豆制品及水果、蔬菜等经加工混合匀浆化而制成的饮食 营养成分全面，接近正常饮食，对肠道的消化吸收功能要求较高， 刺激较大。 混合奶：牛奶、豆浆、鸡蛋、奶糕、糖、植物油等加工而成，消化 道负担较匀浆膳小。 肠内营养的选择 肠内营养 成分型非成分型 氨基酸型短肽型整蛋白型 平衡型疾病适用型平衡型疾病适用

8、型平衡型疾病适用型 氨基酸型肠内营养制剂 爱伦多 以氨基酸为氮源，可以直接吸收。通常可用于手术前 后病人的营养支援，用于消化道功能不全以及短肠病人， 肠道炎性病人，也可用于烧伤患者。 要素膳 要素膳含必需氨基酸、非必需氨基酸、电解质、维生 素、微量元素和少量脂肪等，在肠内占很小容积，通过肠 道直接吸收。可用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能、不 能摄取足量常规食物以满足机体营养需求的患者如代谢性 胃肠道功能障碍、危重疾病、营养不良患者的术前营养支 持及内科疾病的营养缺乏症患者。 短肽型肠内营养制剂 百普素 适用于胃肠道消化吸收不良的肠内营养 支持，主要适应证是代谢性肠道功能紊乱、 危重疾病、营养不

9、良患者的手术前喂养、 净化胃肠道等，可用于糖尿病患者。 整蛋白型肠内营养剂 安素 成分：蛋白质、脂肪、碳水化合物、维 生素、矿物质。 能全力 成分：酪蛋白、植物油、麦芽糖糊精、 矿物质、维生素和微量元素、膳食纤维等。 瑞素 肠道准备及短期管饲营养配方 不含膳食纤维 瑞能 癌症病人的肠内营养 低糖，高脂肪，富含-3脂肪酸，维生素 A/C/E 瑞代 糖尿病及应激性高血糖专用型 低血糖指数，碳水化合物主要来源于70%缓 释淀粉和30%果糖，富含膳食纤维 瑞高 烧伤及低蛋白血症营养配方 蛋白质含量高达75g/1000ml，高能量密度 瑞素 500ml/瓶 1kcal/ml 以本品为唯一营 养来源患者3

10、0ml/kg，补充能量来源患者 500-1000ml/日 瑞能 200ml/瓶 1.3kcal/ml 以本品为唯一 营养来源患者6-8瓶/日，补充能量来源患者 2-6瓶/日 瑞代 500ml/瓶 0.9kcal/ml 以本品为唯一 营养来源患者2000ml/日，补充能量来源患 者500ml/日 瑞高 500ml/瓶 1.5kcal/ml 以本品为唯一 营养来源患者20-30ml/kg，补充能量来源患 者500ml/日 EN的应用途径的应用途径 经鼻胃管途径 常用于：胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管 饲即可过渡到口服饮食的病人存在气管内插 管接受人工通气治疗，颌面（口腔）、鼻咽部大 手术或创伤

11、、烧伤后影响经口进食的病人。 优点：简单、易行，对营养液渗透压不敏感，应 用的营养液范围较宽，感染并发率低。 不适于：接受长时间EN支持的病人及昏迷病人， 特别是胃肠运动功能障碍时应避免使用（长时间 留置鼻管可增加鼻窦、口咽部与上呼吸道感染的 发生率。） 经胃空肠置管喂养 优点：反流与误吸的发生率低。 注意：营养液的渗透压不宜过高，滴注速 度较均匀，且不宜过快，尤其在喂养的开 始阶段。 经胃/空肠造口喂养 置管方式 -手术置管：多在行原发病手术时同时置管。 -经内窥镜造口置管：对病人打击小，尤其适用于需要给予肠内营养的 危重病人。 优点： -导管可长时间放置 -去除鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的

12、感染性并发症，行动方便。 -降低反流与误吸的发生率。 -在喂养的同时可行胃肠减压，尤其适合于危重病人及某些特殊需要的 病人，如食管瘘、十二指肠瘘、胰腺炎等。 -病人可同时经口进食。 肠内营养的方式 一次性投给 用注射器将配好的肠内营养食品于10分钟内注入。 引起的并发症较多，如恶心、呕吐、腹痛。 间歇性喂养 分次给予，常常是重力滴注，每次30-40分钟，间歇3-4 小时给一次。 连续滴注 借助肠内营养泵于20-24小时连续滴注。 营养液的温度和输入器材 一般温度为一般温度为40左右，过低易致肠痉挛，左右，过低易致肠痉挛， 引起腹痛；过高易烫伤黏膜。引起腹痛；过高易烫伤黏膜。 应用一次性输液管，

13、剪掉与针头连接的过应用一次性输液管，剪掉与针头连接的过 滤网，直接与营养管连接。滤网，直接与营养管连接。 滴入速度 营养液开始输注要控制速度，每日总量在 24h均匀输入，开始一般2030ml/h，第2日 可增加至5075ml/h，以后逐渐增加到 100125ml/h维持。全天总量全天总量2000ml。 肠内营养的管理 在肠内营养输注过程中，以下措施有助增 加对肠内营养的耐受性： 对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐） 的病人，可使用促胃肠动力药物 肠内营养开始时营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养 的耐受 肠内营养肠内营养

14、相关并发症及处理相关并发症及处理 机械性并发症机械性并发症 包括因导管过粗，材料较硬等造成的咽部刺激和粘膜损伤，营养管 堵塞以及导管异位。 呼吸道并发症呼吸道并发症 误吸与肺部感染，多发生于昏迷、导管位置异常及胃排空不良时， 尤其是接受了食管、胃手术使解剖结构发生改变。 胃肠道并发症胃肠道并发症 如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、肠蠕动过强、腹泻、胃潴留等，可 能与不适当的营养制品配方选择，或不适当的输注浓度与速度有关。 代谢性并发症代谢性并发症 包括葡萄糖不耐受，电解质失衡及某些营养素缺乏或过剩。 处理 处理 处理 处理 机械性并发症处理 材料选择管径不易太粗 药物片剂药物应尽量研碎，并充分溶解

15、后投入，注入后用水冲洗导管以确保无堵 塞。溶解后成糊状或胶冻样的药品避免使 用。 导管放置位置要到正确部位 呼吸道并发症处理 主要是预防反流与误吸 体位进行肠内营养时，床头抬高30度以上。 胃运动不良者应用胃动力药物。 行气管插管给予人工通气治疗的病人，合并一些 胃肠功能障碍，胃液潴留、腹胀等，使反流、误 吸的发生率增高，所以在EN支持时，最好采取空 肠置管。并避免采用分次注射或滴注的方式。 胃肠道并发症处理 一旦出现腹痛、腹胀、腹泻等症状时，可暂停 肠内营养液的滴注，待上述症状缓解后再重新 开始。 预防： 1.稀释在开始接受肠内营养时，应将营养液的浓度稀释 1/41/2，在某些危重病人，可从温开水或盐水开始，逐 渐增加浓度。最高要素饮食浓度一般为25% 2.滴速开始阶段以缓慢滴速滴注，如25ml/h开始，如耐 受良好，可适量增加，如50ml/h80ml/h100ml/h， 624小时后，根据病人对开始阶段或前一阶段肠内营养 液输注情况，逐渐增加输注的速度与浓度。 代谢性并发症的处理 糖代谢紊乱 -糖尿病或糖耐量异常、重症胰腺炎，感