压疮护理查房

1、7月份护理查房-压疮的护理 2012-07 “压疮门”事件 日期患者上报 科室 部位面积定性 26/4张福清C12骶尾部6*7cm2压红，其中可见1*3cm2和 1*2cm2呈黑色，压之部褪色。 病情难免 压疮 29/6李运安ICU骶尾部4*5cm2深红色压红，压之不褪色， 其间可见1*0.8压红水泡。 手术难免 压疮 2/7王风华C12骶尾部2*0.5cm2紫红色压红，压之不褪色手术难免 压疮 吴新华/骶尾部 0.5*2cm2深红色压红，压之不褪色， 皮损表面干燥，周围有结痂。 / 王亮C12骶尾部2*0.8cm2紫红色压红，压之不褪色压疮高危 反思？ 压疮上报 制度不熟悉 交接班 不严谨

2、重视 程度 学习重点 1 压疮基础知识 2 压疮上报制度 3 电子单的填写 1 1、压疮基础知识、压疮基础知识 压疮的定压疮的定 义义 是身体局部组织长期受压， 血液循环障碍， 局部组织持续缺血、缺氧， 营养缺乏，致使皮肤失去正常功能， 而引起的组织破损和坏死。 压疮 压疮I I期：期： 局部变硬局部变硬, ,发红、发红、 压之不退色压之不退色 压疮 压疮II II期：期： 水泡或表皮破溃 水泡或表皮破溃 压疮压疮IIIIII期：期： 皮肤破溃，浅表溃疡，皮肤破溃，浅表溃疡， 延伸到皮下脂肪延伸到皮下脂肪 压疮压疮期：期： 深部组织溃疡，深部组织溃疡， 延伸至骨骼、关节结构延伸至骨骼、关节结构

3、 压疮分期压疮分期 压疮分期压疮分期 压疮分期的处理原则压疮分期的处理原则 期瘀血红润期 处理原则：解除局部继续受 压 改善局部血运 压疮分期的处理原则压疮分期的处理原则 期炎性浸润期 治疗原则：防水泡破裂及感染 压疮分期的处理原则压疮分期的处理原则 治疗原则： 清洁创面，去除坏死组织 促进肉芽组织的生长 -期溃烂期： -期压疮的处理原则期压疮的处理原则 清洁创面，去除坏死组织 促进肉芽组织的生长 清创处理污染伤口的重要方法。清创能去除被细菌， 异物严重污染的组织，并保护病人免受侵袭性感染的威胁。 清洗创面：可采用3%双氧水、1：5000高锰酸钾或生理盐水 适当清创，清除坏死组织可用外科法、机

4、械法及化学酶法、 自溶法等。外科扩创是最有效的方法，锐物清创最迅速，可 用手术刀或剪子除去腐肉及痂直至暴露健康组织。 局部引流通畅 保持伤口湿润：可采用湿生理盐水纱布、水胶体或聚乙烯薄膜，对 干净已清创的压疮，以生理盐水浸湿少布、拧干、填充入干净红色 的伤口。使伤口的健康细胞一直在湿润的环境下增生，目的在保持 伤口底部的湿润 预防伤口周围皮肤浸渍：可在伤口周围皮肤用皮肤软化润滑剂、护 封剂。如：凡士林油 压疮伤口的分类及处理原则压疮伤口的分类及处理原则 红色伤口：红色伤口：指治疗过程中有健康血流的肉芽 组织伤口或增生期外观红色的伤 口，清洁或正在愈合中的伤口也 属于此类。 处理原则：处理原则：

5、保护伤口及其周围组织，保持 伤口局部湿润清洁，用等渗无 菌盐水或者油纱布覆盖。 压疮伤口的分类及处理原则压疮伤口的分类及处理原则 黄色伤口：黄色伤口：指伤口外观有坏死残留物， 伤口基底多附有黄色分泌物 和脱落坏死组织。一般黄色 伤口又指感染伤口。 处理原则：处理原则：清洁伤口和消炎，清除脓性 分泌物和控制局部感染。 压疮伤口的分类及处理原则压疮伤口的分类及处理原则 黑色伤口：黑色伤口：指缺乏血液供应而坏死并 有干硬痂的伤口，如深度 压疮表面的坏死痂皮。 处理原则：处理原则：尽早清创，彻底清除坏死 组织。 压疮伤口的分类及处理原则压疮伤口的分类及处理原则 混合性伤口：混合性伤口：指红色和黑色混合

6、性伤口， 黄色和黑色混合性伤口， 红、黄、黑混合性伤口。 处理原则：处理原则：1、清除黑色坏死组织 2、去除黄色分泌物 3、控制局部感染 4、保护红色肉芽组织 压疮预防及护理新观念压疮预防及护理新观念 一、缓解或消除压力源一、缓解或消除压力源 1. 1.体位变换是最基本、最简单而有效的体位变换是最基本、最简单而有效的 解除压力的方法。解除压力的方法。 实质上是弥补机体对生理反射活动失实质上是弥补机体对生理反射活动失 调的主要措施调的主要措施 2.2.避免出现剪切力及摩擦力：避免出现剪切力及摩擦力： 当床头抬高当床头抬高3030度时就会发生剪切力和骶尾度时就会发生剪切力和骶尾 部受压。部受压。

7、临床指导病人半坐卧位最好不超过临床指导病人半坐卧位最好不超过3030度，度， 时间不超过时间不超过3030分钟。分钟。 3.3.皮肤护理：皮肤护理： 恰当的皮肤护理是预防皮肤破损的关键恰当的皮肤护理是预防皮肤破损的关键 1 1）皮肤观察：）皮肤观察： 密切注意观察密切注意观察容易发生压疮的部位容易发生压疮的部位; ;指导患者指导患者 观察皮肤的变化及观察皮肤的变化及压疮的早期压疮的早期表现。表现。 2).2).保持皮肤清洁：保持皮肤清洁： 多汗患者定时用温水和中性清洁剂清洁皮肤，多汗患者定时用温水和中性清洁剂清洁皮肤， 及时更换浸湿的被服，保持皮肤干燥。及时更换浸湿的被服，保持皮肤干燥。 3)

8、.3).避免皮肤过度干燥避免皮肤过度干燥 二、健康教育二、健康教育 1. 1.了解皮肤损害原因和危险性了解皮肤损害原因和危险性 2.2.讲解压疮的预防措施及方法积极参与讲解压疮的预防措施及方法积极参与 3.3.改善营养的重要性改善营养的重要性 三、营养三、营养 1. 1.保持健康均衡的饮食和适当的液体摄入保持健康均衡的饮食和适当的液体摄入 是压疮预防中不可忽视的问题。是压疮预防中不可忽视的问题。 2.2.美国美国AHCPRAHCPR指南指出，血清白蛋白水平低于指南指出，血清白蛋白水平低于 35g/L35g/L、总淋巴细胞数少于、总淋巴细胞数少于1.81.8* *109/l109/l或体重减或体

9、重减 少超过少超过15%15%即可认为存在明显的营养不良。即可认为存在明显的营养不良。 3.3.加强饮食补充尤其丰富的蛋白质摄入可明显加强饮食补充尤其丰富的蛋白质摄入可明显 减少发生压疮。减少发生压疮。 四、早期压疮护理措施四、早期压疮护理措施 1 1、加强意识及监管力度加强意识及监管力度：首先正确认知及识别：首先正确认知及识别 压疮；加强护士、患者及家属对压疮的重视。压疮；加强护士、患者及家属对压疮的重视。 2 2、落实基础护理，重视交接班落实基础护理，重视交接班（关注科室与科（关注科室与科 室之间及晚夜班皮肤的交接）室之间及晚夜班皮肤的交接） 3 3、全身预防可加垫棉絮，局部预防可垫水枕，

10、、全身预防可加垫棉絮，局部预防可垫水枕， 棉枕。棉枕。 4 4、做到四勤，、做到四勤，并做到早期下床活动并做到早期下床活动。 5 5、增加营养摄入、增加营养摄入 6 6、经验分享：对于大小便失禁的患者可用、经验分享：对于大小便失禁的患者可用OBOB棉棉 条填塞肛门，条填塞肛门，2-32-3小时更换一次，以确保肛周皮小时更换一次，以确保肛周皮 肤清洁干燥肤清洁干燥 各种压疮护理各种压疮护理 误区误区 压疮分类压疮分类 带入压疮：带入压疮： 入院前发生入院前发生 的的 手术压疮：手术压疮： 术后第六天术后第六天 前发生的前发生的 难免压疮：难免压疮： 根据相关根据相关 依据定性依据定性 KPIKP

11、I 关键绩效指标（关键业绩指标）关键绩效指标（关键业绩指标） 是衡量流程绩效的一种目标式管理指是衡量流程绩效的一种目标式管理指 标将关键指标当作评估标准标将关键指标当作评估标准 K P I 值 压疮发压疮发 生率生率“0”0” 带入压疮带入压疮 上报率上报率 100%100% 院内难免院内难免 压疮发生率压疮发生率 0.6% 0.6% K P IK P I 2、压疮管理制度、压疮管理制度 压压 疮疮 管管 理理 制制 度度 压疮报告制度压疮报告制度 压疮监控制度压疮监控制度 压压 疮疮 转转 归归 1 1、凡、凡带入压疮、发生压疮带入压疮、发生压疮，科室填写电子，科室填写电子压疮上报压疮上报

12、单单24h24h内上报压疮委员会以及区域高级护士长。内上报压疮委员会以及区域高级护士长。 2 2、节假日节假日发生压疮发生压疮, ,带入压疮者带入压疮者24h24h内内报值班护士长，报值班护士长， 次日上报委员会。次日上报委员会。 3 3、对于皮肤存在高危因素的病人，科室应按照电子、对于皮肤存在高危因素的病人，科室应按照电子 压疮高危上报单压疮高危上报单进行逐项评分，总分进行逐项评分，总分1616分分患患 者为压疮高危患者者为压疮高危患者, ,并给予相应护理措施。对于并给予相应护理措施。对于皮皮 肤高危患者肤高危患者可可不不上报委员会，遇到特殊情况及时上上报委员会，遇到特殊情况及时上 报压疮委

13、员会。报压疮委员会。 压疮报告制度压疮报告制度 4 4、心脏外科手术患者术后、心脏外科手术患者术后当天至术后第六天内当天至术后第六天内默认为默认为 皮肤高危患者，不用另行填写皮肤高危患者，不用另行填写压疮高危上报单压疮高危上报单。 内科治疗内科治疗及及外科术后第七天以后外科术后第七天以后的皮肤高危患者上的皮肤高危患者上 报压疮高危需填写电子报压疮高危需填写电子压疮高危上报单压疮高危上报单。 5 5、对疑难或有争议的皮肤问题，科室及时上报委员会，、对疑难或有争议的皮肤问题，科室及时上报委员会， 可在结果未明确的可在结果未明确的72h72h内内暂不填写电子暂不填写电子压疮上报压疮上报 单单，由压疮

14、委员会组织讨论后再给予定性。，由压疮委员会组织讨论后再给予定性。 压疮报告制度压疮报告制度 1、所有所有新入病人新入病人4 4小时内小时内，转入病人转入病人2424小时内小时内常规进行常规进行 皮肤评估，如有病情变化及时再评估。皮肤评估，如有病情变化及时再评估。 2 2、对带入压疮、发生压疮、压疮高危患者，科室护士长、对带入压疮、发生压疮、压疮高危患者，科室护士长 须亲自指导皮肤护理措施须亲自指导皮肤护理措施, , 督促检查措施落实情况，督促检查措施落实情况， 如有异常如有异常2424小时上报小时上报高级护士长或资深护士长和压高级护士长或资深护士长和压 疮委员会。疮委员会。 3 3、对上报压疮

15、委员会的皮肤问题，委员会应、对上报压疮委员会的皮肤问题，委员会应24h24h内到相内到相 关科室，检查皮肤情况是否属实，并提出建议及措施关科室，检查皮肤情况是否属实，并提出建议及措施, , 特殊情况及时汇报护理部。并再次跟踪检查压疮的护特殊情况及时汇报护理部。并再次跟踪检查压疮的护 理落实及皮肤进展情况。理落实及皮肤进展情况。 压疮监控制度压疮监控制度 4、科室压疮病人，如科室压疮病人，如皮肤问题有进展，恶化需要皮肤问题有进展，恶化需要及时通知及时通知 压疮委员会区域负责人。压疮委员会区域负责人。 5 5、护理记录及时体现护理措施护理记录及时体现护理措施。 6 6、压疮委员会定期对皮肤高危病人

16、进行抽查，护理措施落、压疮委员会定期对皮肤高危病人进行抽查，护理措施落 实的情况。实的情况。 压疮监控制度压疮监控制度 压疮转归压疮转归 1 1、压疮转归或患者出院或死亡，应在电子、压疮转归或患者出院或死亡，应在电子压疮压疮 上报单上报单中填写皮肤转归情况，并选择转归情中填写皮肤转归情况，并选择转归情 况况“治愈，好转，未愈治愈，好转，未愈”, ,并点击并点击“归档归档”, ,表格表格 归档后不可以更改。归档后不可以更改。 2 2、出院患者在、出院患者在7272小时内仍可以补填，小时内仍可以补填，7272小时后不小时后不 能修改。能修改。 3 3、皮肤高危患者如高危因素解除，应及时在电子、皮肤

17、高危患者如高危因素解除，应及时在电子 压疮高危上报单压疮高危上报单中评分，中评分，大于大于1616分及时解除分及时解除 高危高危，并点击归档，并点击归档, , 归档后不可以更改。归档后不可以更改。 4 4、皮肤高危皮肤高危患者出院，电子高危单会患者出院，电子高危单会自动归档。自动归档。 压压 疮疮 转转 归归 病人入院，转入病人入院，转入 皮肤评估皮肤评估 符合压疮符合压疮 高危患者高危患者 高危皮肤上报单高危皮肤上报单 填电子填电子压疮高危上报单压疮高危上报单 采取相应护理措施，并记录采取相应护理措施，并记录 定期在评估定期在评估 归归 档档 否否 是是 评分小评分小 于于1616分分 病人入院、转入病人入院、转入 皮肤评估皮肤评估 科室科室24h24h上报上报 填压疮上报单填压疮上报单 区域护士长区域护士长 压疮委员会压疮委员会 区域负责人区域负责人 压疮皮肤上报单 1、病情恶化、病情恶化 2、压疮进展、压疮进展 3、压疮好转、压疮好转 采取相应护理措施并记录采取相应护理措施并记录 压疮委员会给予相应指导压疮委员会给予相应指导 并检查护理措施落实并检查护理措施落实 及时在评估及时在评估 填写皮肤情况，归档填写皮肤情况