医学交流课件：卵巢癌组工作常规

1、卵巢癌组工作常规卵巢癌组工作常规 床位安排床位安排 三三段五层段五层：化疗为主：化疗为主 24-37床床 五段七层：手术为主五段七层：手术为主 1-8床床 、加、加1床（床（4-8床屋内）床屋内） 工作流程工作流程 7:457:45之前巡视所管病人：了解病情变化，体温、出入量，伤口换药、拆线。之前巡视所管病人：了解病情变化，体温、出入量，伤口换药、拆线。 7:457:45准时周一在准时周一在7 7层会议室大交班，周三层会议室大交班，周三在在5 5层层会议室大交班，其余会议室大交班，其余3 3天不交班天不交班 ，7:457:45准时直接查房准时直接查房。 上午：跟随上级医生查房、开医嘱、上手术、

2、管理化疗病人上午：跟随上级医生查房、开医嘱、上手术、管理化疗病人 中午：离开病房前应巡视重病人及化疗病人，了解出量，指导护士调节输液中午：离开病房前应巡视重病人及化疗病人，了解出量，指导护士调节输液 速度，向连班医生交待病情注意事项后方可离开。速度，向连班医生交待病情注意事项后方可离开。 连班：负责处理连班：负责处理12:0012:002:002:00期期间间5 5层层、7 7层病房的全部患者突发情况；层病房的全部患者突发情况； 下午下午 5:3 05:3 0负责到负责到N 5/8N 5/8向夜班值班人员交班。向夜班值班人员交班。 下班前负责整理办公室卫生，负责关闭下班前负责整理办公室卫生，负

3、责关闭5 5段段3 3和和5 5段段7 7的医生工作站系统。的医生工作站系统。 周三下午或其它时间有集体活动，连班医师应留在病房值班。周三下午或其它时间有集体活动，连班医师应留在病房值班。 下午下午2:002:00巡视化疗病人及重病人，注意出入量及电解质情况并作相应处理，巡视化疗病人及重病人，注意出入量及电解质情况并作相应处理， 有疑问时请示上级医生。晚查房前收集化验单、记录及粘贴。有疑问时请示上级医生。晚查房前收集化验单、记录及粘贴。 下午下午4:4:0 00 0左右晚查房。左右晚查房。 每周三上午为专业组查房时间，每周三上午为专业组查房时间，1010：30Am30Am务请准时参加。务请准时

4、参加。 每次开医嘱要用本组帐号登录，用毕立即退出。每次开医嘱要用本组帐号登录，用毕立即退出。 根据排班表准时跟各位教授出门诊。根据排班表准时跟各位教授出门诊。 交交 班班 注注 意意 交交 班班 注注 意意 周一、周三早晨大交班：周一、周三早晨大交班： 面对所有医生、护士面对所有医生、护士 主管医生按照床位顺序逐个介绍住院病人主管医生按照床位顺序逐个介绍住院病人 3-5句话，简单、明确句话，简单、明确 新收病人交班新收病人交班 每日早床旁交班，交前一天新收患者每日早床旁交班，交前一天新收患者 年龄、诊断、住院目的、特殊要说明的情况。年龄、诊断、住院目的、特殊要说明的情况。 重病人：重点交病情变

5、化和诊治变化。重病人：重点交病情变化和诊治变化。 专业组讨论：专业组讨论： 每周三上午每周三上午10：00，准时参加，准时参加 讨论病历范围：所有入院的术前病历及疑难病历讨论病历范围：所有入院的术前病历及疑难病历 住院患者由主管医生报告病史：详细、全面。住院患者由主管医生报告病史：详细、全面。 连班、夜班：面对面；书面连班、夜班：面对面；书面+口头交班。口头交班。 病病 历历 书书 写写 病历顺序病历顺序 上未完成会诊的会诊记录上未完成会诊的会诊记录 体温单体温单 医嘱单、记账单医嘱单、记账单 病案首页病案首页 入院记录入院记录 首次病程记录、术前病程记录、术前一天术者查房首次病程记录、术前病

6、程记录、术前一天术者查房 上级医生术前查病人记录上级医生术前查病人记录 术前讨论术前讨论 麻醉单麻醉单 手术记录手术记录 术后病程记录术后病程记录 手术当日加术后连续手术当日加术后连续3天！天！ 出院记录出院记录 化验单登记表（蓝单子化验单登记表（蓝单子) : 红笔标记血型，血尿常规及时抄录！红笔标记血型，血尿常规及时抄录！ 化验单粘贴单化验单粘贴单 粘贴、标记整齐！粘贴、标记整齐！ 病理单病理单 签字单签字单手术知情同意书输血知情同意书委托书等手术知情同意书输血知情同意书委托书等 护理记录单及其他护理记录单及其他 手手 术术 病病 历历 入院记录入院记录 首次病程记录：首次病程记录：拟诊讨论

7、是重点拟诊讨论是重点 首次查房记录：首次查房记录： 术前讨论：术前讨论：手术指征是重点手术指征是重点 术后病程：术后病程：及时、准确反映病情变化及时、准确反映病情变化 出院记录：出院记录：诊治过程要交代清楚诊治过程要交代清楚-包括手术所包括手术所 见、手术范围、术后恢复、重要化验结果。出见、手术范围、术后恢复、重要化验结果。出 院情况要包括是否拆线、病理结果是否已出。院情况要包括是否拆线、病理结果是否已出。 出院医嘱明确交待拆线、看病理、返诊时间及出院医嘱明确交待拆线、看病理、返诊时间及 出院带药总量和服法。出院带药总量和服法。 化验粘贴单化验粘贴单（绿边单子）（绿边单子） 三大常规抄录单三大

8、常规抄录单（兰边单子）（兰边单子） 病理申请单：病理申请单：名字、病案号要清晰、正确；名字、病案号要清晰、正确； 相关病史要详细；正反面都要填写；估计术中相关病史要详细；正反面都要填写；估计术中 要送冰冻的至少准备两份病理单要送冰冻的至少准备两份病理单 手术知情同意书：手术知情同意书：个体化个体化 输血同意书：输血同意书：不能空项不能空项 配血申请单：配血申请单：申请血液制品的品种、量写明申请血液制品的品种、量写明 确、血型一定要核对原始化验单确、血型一定要核对原始化验单（申请血浆应申请血浆应 标明凝血功能）标明凝血功能） 手手 术术 病病 历历 杜绝拷贝病历杜绝拷贝病历：尤其是首次病程中的拟

9、诊讨论：尤其是首次病程中的拟诊讨论 、首次查房记录、术前讨论中的手术指征、个、首次查房记录、术前讨论中的手术指征、个 人发言各有侧重，不能简单拷贝。人发言各有侧重，不能简单拷贝。 病程病程及时及时完成、出院记录完成、出院记录不能提前不能提前完成、出院完成、出院 医嘱清楚明了。医嘱清楚明了。 门诊病历（小蓝本）在我院因妇科疾病就诊的门诊病历（小蓝本）在我院因妇科疾病就诊的 相关内容应撕下粘贴在化验粘贴单上相关内容应撕下粘贴在化验粘贴单上 手手 术术 病病 历历 化化 疗疗 病病 历历 24小时出入院：小时出入院： 化疗入院记录（表格）化疗入院记录（表格） 病程记录病程记录: 化疗分表：本疗程药物

10、剂量、用法，化疗前相化疗分表：本疗程药物剂量、用法，化疗前相 关检查结果、化疗方案改变原因、剂量调整的关检查结果、化疗方案改变原因、剂量调整的 原因等原因等 化疗总表化疗总表：2份，第二次入院时在门诊病历中份，第二次入院时在门诊病历中 复制一份。复制一份。特殊的指示的记录、更改治疗的原特殊的指示的记录、更改治疗的原 因等因等 化疗副反应表：上次化疗开始到这次入院前所化疗副反应表：上次化疗开始到这次入院前所 有的副反应及处理有的副反应及处理 化疗出院记录化疗出院记录 手手 术术 相相 关关 手术前手术前-完善检查完善检查 1 详细病史，特别是妇科情况，胃肠道，乳腺疾病史及家族史；宫颈癌及宫详细病

11、史，特别是妇科情况，胃肠道，乳腺疾病史及家族史；宫颈癌及宫 颈病变者应询问初次性生活年龄、性伴侣个数等相关病史颈病变者应询问初次性生活年龄、性伴侣个数等相关病史 2 全身检查，除一般检查外，应特别注意乳腺、腹部（肝、脾、腹水、肿块全身检查，除一般检查外，应特别注意乳腺、腹部（肝、脾、腹水、肿块 ）、直肠及区域淋巴结。）、直肠及区域淋巴结。 3 妇科盆腔检查，不可忘记三合诊。妇科盆腔检查，不可忘记三合诊。 4 血尿常规分析；血型血尿常规分析；血型Rh因子；凝血功能（凝因子；凝血功能（凝血血2）；）；肝肾（脂）全；肝肾（脂）全； 感染感染8项（乙肝项（乙肝5项项+丙肝丙肝+HCV+RPR） 6 根

12、据患者年龄、肿块的性质及临床情况选择相应的肿瘤标记物如根据患者年龄、肿块的性质及临床情况选择相应的肿瘤标记物如CA125、 CA199、AFP、HCG、E2、P、T、LDH、CEA 7 心电图，年龄大者或有心脏病者行彩色超声心动图心电图，年龄大者或有心脏病者行彩色超声心动图 8 胸片；年龄大、有呼吸道疾病史、胸水者须检查肺功能，动脉血气分析。胸片；年龄大、有呼吸道疾病史、胸水者须检查肺功能，动脉血气分析。 9、根据病情盆腔、上腹部及双肾、根据病情盆腔、上腹部及双肾B型超声，必要时也可行型超声，必要时也可行CT、MRI检查。检查。 10、必要时行肾血流图、静脉肾盂造影。、必要时行肾血流图、静脉肾

13、盂造影。 11、大便常规：必要时行胃肠造影，包括钡灌肠、胃镜、纤维结肠镜。、大便常规：必要时行胃肠造影，包括钡灌肠、胃镜、纤维结肠镜。 手术前手术前-术前准备术前准备 *知情同意：目前诊断、手术范围知情同意：目前诊断、手术范围(根据患者病情建议的术式，而不是病人根据患者病情建议的术式，而不是病人 要求的术式要求的术式)、手术风险及并发症、手术中可能出现的变化、手术后的期、手术风险及并发症、手术中可能出现的变化、手术后的期 待治疗效果、可能后续治疗、患者及家属意见完全落实到纸质版知情同待治疗效果、可能后续治疗、患者及家属意见完全落实到纸质版知情同 意书上。意书上。 需要签字：手术知情同意、输血同

14、意书、委托书、自费协议书需要签字：手术知情同意、输血同意书、委托书、自费协议书 癌组模版：宫颈癌、卵巢癌癌组模版：宫颈癌、卵巢癌 上级医师核对上级医师核对 *术前医嘱：术前医嘱： 手术途径和手术方式手术途径和手术方式 配血配血 肠道准备、补液肠道准备、补液 带尿管带尿管/导尿包导尿包 手术带药：抗生素手术带药：抗生素（I类手术不带）类手术不带）、止血药及弹力袜、胰岛素止血药及弹力袜、胰岛素等等 *特殊处理：相关科室会诊特殊处理：相关科室会诊 手术当日手术当日 第一台手术主管医师：第一台手术主管医师： 将所管病床的病人情况交给互助组代为交班将所管病床的病人情况交给互助组代为交班 7：45前进手术

15、室，门卫签字前进手术室，门卫签字 入手术间与麻醉师核对病人入手术间与麻醉师核对病人 开台前准备：影像学片子、老病历、体位、灯光等开台前准备：影像学片子、老病历、体位、灯光等 负责术野消毒负责术野消毒 完成手术助手的工作，术后送病人回麻醉恢复室、回完成手术助手的工作，术后送病人回麻醉恢复室、回 病房，开手术当日医嘱病房，开手术当日医嘱 术后观察和处理术后观察和处理 术后医嘱术后医嘱 抗生素抗生素，I类手术不用静脉抗生素类手术不用静脉抗生素 补液补液 肠道和饮食肠道和饮食 各种引流管、引流量各种引流管、引流量 必要的化验必要的化验 拆线、换药拆线、换药 门门 诊诊 相相 关关 出诊时间出诊时间 沈

16、铿教授每周四下午普通门诊、周二下午特需门诊。沈铿教授每周四下午普通门诊、周二下午特需门诊。 杨佳欣教授周一下午普通门诊、周五上午特需门诊。杨佳欣教授周一下午普通门诊、周五上午特需门诊。 曹冬焱曹冬焱副教授周五上午普通门诊，周三上午副教授周五上午普通门诊，周三上午特需特需门诊。门诊。 黄惠芳教授每周四下午普通门诊，每次门诊黄惠芳教授每周四下午普通门诊，每次门诊限号限号；周一；周一 上午特需门诊，周一下午国际医疗部门诊。上午特需门诊，周一下午国际医疗部门诊。 成宁海副教授每周周一、周四成宁海副教授每周周一、周四下午普通门诊，周三下午下午普通门诊，周三下午 特需门诊。特需门诊。 王瑾晖副教授每周一上

17、午、周五下午普通门诊。王瑾晖副教授每周一上午、周五下午普通门诊。 注意预约复诊时间时避开国家法定节假日注意预约复诊时间时避开国家法定节假日 门门 诊诊 病病 历历 一位大夫门诊开始前一位大夫门诊开始前30分钟到场，开始分钟到场，开始 采集病史，并协助维持秩序采集病史，并协助维持秩序 重点突出：病史中以主诉为重点展开，重点突出：病史中以主诉为重点展开， 切勿所有患者都以月经情况开始。切勿所有患者都以月经情况开始。 以往的治疗情况做归纳总结以往的治疗情况做归纳总结 门诊病历门诊病历 卵巢复发癌的门诊病历模版：卵巢复发癌的门诊病历模版： 年年月行月行CRS（手术的范围要描述），（手术的范围要描述）， 术中特殊的转移部位，彻底性？残留部位？术中特殊的转移部位，彻底性？残留部位？ 术后病理（归纳总结，不要照抄），分期，术后病理（归纳总结，不要照抄），分期， 术后特殊情况术后特殊情况 术后术后化疗化疗程至程至年年月，化疗月，化疗程程 后后CA125降至正常降至