抑郁症临床路径

1、抑郁症临床路径 （2013 年版）一、抑郁症临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为抑郁发作（ICD-10 : F32）,复发性抑郁症（F33）。抑郁发作（ F32）轻度郁症发作中度郁症发作致命抑无精神病症状的重度抑郁症发作 无精神病症状单一发作 :焦虑性抑郁症、 重度抑郁症、 郁症。有精神病症状的重度郁症发作 单次发作:有精神病症状的重度抑郁症、精神病性抑郁症、心 因性抑郁性精神病 、反应性抑郁精神病复发性抑郁症（ F33）轻度复发性抑郁症中度复发性抑郁症无精神病症状的重度复发性抑郁症无精神病症状内因性抑郁症重度抑郁症 , 无精神病症状复发性 躁郁性精神病 , 无精神病症状抑郁型 致命

2、性抑郁症 , 无精神病症状复发性 有精神病症状的重度复发性性抑郁症有精神病症状内因性抑郁症 躁郁性精神病 , 有精神病症状抑郁型 复发性严重发作 :有精神病症状重郁症心因性抑郁性精神病精神病性抑郁症反应性抑郁性精神病复发性抑郁症，缓解期其它复发性抑郁症（二）诊断依据。根据国际精神与行为障碍分类第 10 版（人民卫生出版社） 。1. 主要症状为心境低落， 兴趣和愉快感丧失， 导致劳累感增加和活动减少的精力降低。 常见 的症状还包括稍做事情即觉明显的倦怠。2.病程 2 周以上。3. 常反复发作。4. 无器质性疾病的证据。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 -精神病学分册 （中华医学会编著，人民

3、卫生出版社） 、抑郁障碍防治 指南（中华医学会编著） 。1. 进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制定治疗方案。2. 系统的抗抑郁药物治疗失眠、焦虑较突出的患者可予联合苯二氮卓类药物治疗。3. 严重木僵、拒食、严重自杀企图的患者电抽搐治疗（ECT）。4. 系统的心理治疗和康复治疗（工娱治疗）、物理治疗（脑电治疗、中频脉冲治疗、经颅磁刺激、音乐治疗等） 。（四）标准住院日为w 56天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD-10 : F32抑郁发作疾病编码，F33复发性抑郁症。2. 当患者合并其他疾病， 但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施 时，可以进入路径。（

4、六）住院后的检查项目。1 .必需的检查项目:1）血常规、尿常规；（2）生化常规、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、甲肝、戊肝、梅毒、艾滋病等）；甲状腺功能、性激素组合；（3）胸片、腹部 B 超、心电图、脑电图；（4）心理测查：汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17、攻击风险因素评估量表、自杀风险因素评 估量表、治疗中需处理的不良反应量表（TESS）、护士用住院病人观察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ ADL）。2. 根据患者情况可选择的检查项目：大便常规、血脂、心肌酶、超声心动图、头颅CT、头颅MR、脑地形图、诱发电位、P300认知电位、凝血功能、抗“ O、抗核抗体、药物浓度监测、MMP、EPQ 韦

5、氏智测、HAMA SAS SDS CGI 等。（七）选择用药。1. 选择原则：总原则是根据病情， 结合备选药物的安全性、 耐受性、有效性、经济性和服用的简易性进行选择。即遵循 STEPS原则：Safety （安全性）、Tolerability（耐受性）、Efficacy （有效性）、Payment （经济性）、Simplicity（简易性）。（1）根据患者起病形式、临床症状的特征、既往用药史（品种、疗效、不良应等）以及患 者的经济承受能力， 结合抗抑郁药物和抗焦虑药物的受体药理学、 药代动力学和药效学特征， 遵循个体化的原则，选择最适合患者的药物。（2）对于既往所用药物的疗效好，因中断用药或减

6、药过快所致病情恶化的再住院患者，原 则上仍使用原药、恢复原有效剂量继续治疗。（3）提倡单一抗抑郁药物治疗的原则，避免同时使用作用于同一递质系统的两种或两种以 上抗抑郁药物，以免引发 5- 羟色胺综合症等严重不良反应。（4）对伴有焦虑和睡眠障碍的抑郁症患者，可联合使用苯二氮卓类抗焦虑药物，但不能同 时使用两种或两种以上该类药物， 并应当在睡眠障碍和焦虑症状缓解后逐渐停药， 以免引发 药物滥用和药物依赖。 同时应当注意， 大部分抗抑郁药物均有抗焦虑作用， 因此无需长时间 使用苯二氮卓类等抗焦虑药物。2. 药物种类： 包括抗抑郁药物、抗焦虑药物和镇静安眠药。（1）常用的抗抑郁药物包括：类：氟西汀（

7、20-60mg/ 日），帕罗西汀（ 20-60mg/ 日），舍曲林（ 50-200 mg/ 日），氟伏沙明 （50-300 mg/ 日），西酞普兰（ 20-60mg/ 日）类：文拉法辛（75-225mg/日），度洛西汀（60mg/日）类：米氮平（ 30-45mg/ 日）类：曲唑酮（50-300mg/ 日）类：安非他酮（ 150-450mg/ 日）F. 三环类及杂环类（慎用）：阿米替林（50-250mg/ 日），丙咪嗪（50-250mg/日），多塞平（50-250mg/ 日），氯米帕明（50-250mg/ 日），马普替林（50-225mg/ 日）G. 其他类：黛力新（2片/ 日）（2） 常用的抗

8、焦虑药包括：苯二氮卓类（ BDZ； 5-HT1A部分激动剂，如丁螺环酮；？ 1-肾 上腺能阻滞剂，如普萘洛尔（心得安）；a2-肾上腺能激动剂，如可乐定；组胺能阻滞剂，如非那根；TCA类、SSRI类和SNRI等抗抑郁药。（ 3）镇静安眠药：包括咪唑吡啶类（扎来普隆、唑吡坦）、环吡啶类（佐匹克隆）和苯二氮卓类等。3. 药物剂量调节：（1 ）遵循个体化原则。在治疗开始后的一周内将所用抗抑郁药物剂量快速增至推荐的有效 治疗剂量。 症状控制后的巩固治疗期， 原则上应继续维持急性期的有效治疗剂量， 巩固疗效， 避免症状复发或病情反复。 对于使用剂量较大的患者， 在完成快速综合治疗方案后， 准备出 院前，根

9、据病情可适当减量，但不能低于最低有效量。（ 2）苯二氮卓类药物用于镇静安眠或抗焦虑时，应当在症状改善后逐渐停药。（3）根据患者病情轻重和病程长短，决定抗抑郁药物维持治疗的疗程。首次发作的抑郁患 者，经治疗痊愈后，应继续治疗 8-12 个月；二次发作的患者，痊愈后，应继续治疗 12-18 个月； 三次以上发作的患者，应维持治疗 3-5 年； 长期反复发作未愈者，应长期乃至终生服 药。不同维持治疗疗程中的药物剂量，应视病情轻重、按个体化原则决定。（八）出院标准。1. 汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17评分，与基线相比减分率50%2. 严格检查未发现有残留自杀观念和自杀行为。3. 自知力开始恢复。4.

10、 配合医疗护理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。5. 能主动或被动依从服药，患者家属能积极配合实施继续治疗方案。（九）变异及原因分析。1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。2住院期间病情加重，或出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用 增加。3. 既往合并有其他精神或躯体疾病，抑郁症等精神病性障碍可能导致合并疾病加重而需要治 疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。4住院期间出现自伤、冲动、自杀、擅自离院导致不良后果，会延长治疗时间并增加住院 费用。（十）参考费用标准。约 9000-22000 元。二、抑郁症临床路径表单适用对象：第一

11、诊断为抑郁发作（ICD-10 : F32）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日出院日期： 年 月 日标准住院日： 56天时间住院第1天住院第2天住院第3天主病史采集，体格检查，上级医师查房上级医师查房要精神检查明确诊断确定诊断诊开立医嘱确定治疗方案确定治疗方案疗化验检杳、物理检杳药物副反应评估风险评估工临床评估、风险评估风险评估完成病程记录作生活功能评估完成病程记录药物副反应评估初步诊断和治疗方案医患沟通（可选）医患沟通（可选）向患者及家属交待病情完成入院病历长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：护理常规护理护理精神科监护精神科监护精神科监护行为观察及治疗（可选）行为观察及治疗行

12、为观察及治疗饮食（可选）（可选）药物治疗饮食饮食心理治疗药物治疗药物治疗康复治疗、物理治疗（可心理治疗（可选）心理治疗（可选）重选）康复治疗、物理治康复治疗、物理治占八、保护性约束（可选）疗（可选）疗（可选）医临时医嘱：保护性约束（可选）保护性约束（可嘱血常规、尿常规无抽搐电休克（可选）生化常规、感染性疾病选）无抽搐电休克（可筛查、甲状腺功能、性激素组合对症处理药物副作选）胸片、心电图、脑电图、用（可选）对症处理药物副B超临时医嘱：作用（可选）HAMD-17量表、护士观复查异常化验（可临时医嘱：察量表（NOSIE）选）复查异常化验（可自杀风险因素评估量自杀风险因素评估选）表、攻击风险因素评估里

13、表、日量表、攻击风险因素评估表自杀风险因素评常生活能力量表冲动行为干预（可估量表、攻击风险因素评大便常规、血脂、心肌选）估表酶、凝血功能、抗O 、抗核11依据病情需要卜达冲动仃为干预（可抗体、性激素组合（可选）（可选）选）超声心动图、头颅 CT依据病情需要下头颅MRI、脑地形图、诱发电位、达（可选）P300认知电位（可选）MMPI、EPQ韦氏智力测验、HAMA SAS SDS CGI 等（可选）冲动行为干预（可选）依据病情需要下达（可选）护理病史采集护理量表护理量表护理计划制订评估病情变化评估病情变化入院宣传教育观察睡眠和进食情观察睡眠和进食护理量表况情况评估病情变化观察患者安全和治观察患者安

14、全和主要观察睡眠和进食情况疗情况治疗情况护理观察患者安全和治疗情观察治疗效果和药观察治疗效果和工作况物不良反应药物不良反应观察治疗效果和药物不修改护理计划修改护理计划良反应特级护理特级护理修改护理计划室内监护室内监护特级护理安全检查安全检查室内监护、安全检查床边查房床边查房床边查房、床旁交接班床旁交接班床旁交接班执行治疗方案执行治疗方案执行治疗方案保证入量保证入量保证入量清洁卫生清洁卫生清洁卫生睡眠护理睡眠护理睡眠护理心理护理心理护理心理护理初始访谈参加医师查房参加二级医师查心理收集患者资料心理治疗房治疗诊断评估心理治疗康复药物知识适宜的康复治疗治疗睡眠知识病情无有，原因：无有，原因：无有，原

15、因：变异1.1 .1.记录2.2.2.护士签名医师签名时间住院第1周住院第2周住院第3周主要 临床评估临床评估临床评估诊疗药物副反应评估药物副反应评估药物副反应评估工作 风险评估风险评估风险评估 完成病程记录完成病程记录完成病程记录实验室检杳及辅助检杳实验室检查及辅助检实验室检查及辅助检确认检查结果完整并记查查录（可选）确认检杳结果完整并确认检杳结果完整并录（可选丿1一1确认检杳二口果完X整并1一1，确认t检杳二口果丿完整丿1 医患沟通（可选）记录（可选）记录（可选）医患沟通（可选） 医患沟通（可选）长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：护理常规护理常规护理精神科监护精神科监护精神科监护行为观察及治疗

16、（可选）行为观察及治疗（可选）行为观察及治疗（可选） 饮食 饮食 饮食 药物治疗药物治疗药物治疗心理治疗心理治疗心理治疗重 康复、物理治疗（可选）康复、物理治疗（可康复、物理治疗（可点八、 处理药物副作用（可选）选）选）医 保护性约束（可选）处理药物副作用（可 保护性约束（可选）嘱 无抽搐电休克（可选）选）无抽搐电休克（可选）临时医嘱： HAMD-17 量表 保护性约束（可选） 无抽搐电休克（可选）处理药物副作用（可选）护士观察量表（NOSIE）临时医嘱：临时医嘱： TESS 量表 HAMD-17 量表HAMD-17 量表自杀风险因素评估量表、护士观察量表护士观察量表攻击风险因素评估表(NOS

17、IE)(NOSIE) HAMA CGI、SAS SDS等 TESS 量表 TESS 量表（可选）自杀风险因素评估量自杀风险因素评估量 冲动行为干预（可选）表、攻击风险因素评估表表、攻击风险因素评估表 血常规、肝功能、心电图 HAMA CGI、SAS SD； HAMA CGI、SAS SD异常实验室及辅助检查等（可选）等（可选）结果的复查（可选）冲动行为干预（可选）冲动行为干预（可选） 药物浓度监测（可选）血常规、生化常规、血常规、肝功能、心依据病情需要下达（可心电图电图选）异常实验室及辅助检异常实验室及辅助检查结果的复查（可选）查结果的复查（可选）药物浓度监测（可选）药物浓度监测（可选）依据病

18、情需要下达依据病情需要下达（可选）（可选）护理量表护理量表护理量表 评估病情变化评估病情变化评估病情变化观察睡眠和进食情况观察睡眠和进食情况观察睡眠和进食情况观察患者安全和治疗情观察患者安全和治疗观察患者安全和治疗况情况情况观察治疗效果和药物不观察治疗效果和药物观察治疗效果和药物主要良反应不良反应不良反应护理修改护理计划修改护理计划修改护理计划工作 一级护理一级护理一级护理安全检查安全检查安全检查床旁交接班床旁交接班床旁交接班 执行治疗方案执行治疗方案执行治疗方案工娱治疗工娱治疗工娱治疗行为矫正行为矫正行为矫正睡眠护理睡眠护理睡眠护理心理护理健康教育心理护理健康教育心理护理健康教育心理阶段性评

19、估阶段性评估阶段性评估治疗各种心理治疗各种心理治疗各种心理治疗情绪管理行为适应技能评估康复技能训练技能训练技能训练治疗其他适当的康复治疗其他适当的康复治疗其他适当的康复治疗病情无有，原因：无有，原因：无有，原因：变异1.1.1 .记录2.2.2.护士签名医师签名时间住院第4周住院第6周住院第7周 临床评估临床评估临床评估实验室检杳及辅助检杳实验室检查及辅助检实验室检查及辅助检药物副反应评估查查主要 风险评估药物副反应评估药物副反应评估诊疗 完成病程记录风险评估风险评估工作确认检查结果完整并记完成病程记录完成病程记录录（可选）确认检查结果完整并确认检查结果完整并 医患沟通（可选）记录（可选）记录

20、（可选）医患沟通（可选） 医患沟通（可选）长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：护理常规护理护理精神科监护精神科监护（可选）精神科监护（可选）行为观察及治疗（可行为观察及治疗行为观察及治疗选）（可选）（可选）饮食饮食饮食药物治疗药物治疗药物治疗心理治疗心理治疗心理治疗 康复、物理治疗（可选）康复、物理治疗（可康复、物理治疗（可 保护性约束（可选）选）选） 处理药物副作用（可选） 保护性约束（可选） 保护性约束（可选）重 无抽搐电休克（可选）处理药物副作用（可处理药物副作用（可点八、 临时医嘱：选）选）医 HAMD-17 量表无抽搐电休克（可选）无抽搐电休克（可选）嘱护士观察量表（NOSIE）临时医嘱：

21、临时医嘱： TESS 量表 HAMD-17 量表HAMD-17 量表自杀风险因素评估量表、护士观察量表护士观察量表攻击风险因素评估表(NOSIE)(NOSIE) HAMA CGI、SAS SDS等 TESS 量表 TESS 量表（可选）自杀风险因素评估量自杀风险因素评估量 冲动行为干预（可选）表、攻击风险因素评估表表、攻击风险因素评估表 血常规、生化常规、心电 HAMA CGI、SAS SD； HAMA CGI、SAS SDS图等（可选）等（可选）异常实验室及辅助检查冲动行为干预（可选）冲动行为干预（可选）结果的复查（可选）血常规、生化常规、血常规、生化常规、 药物浓度监测（可选）心电图心电图

22、依据病情需要下达（可异常实验室及辅助检异常实验室及辅助检选）查结果的复查（可选）查结果的复查（可选）药物浓度监测（可选）药物浓度监测（可选）依据病情需要下达依据病情需要下达（可选）（可选）护理量表护理量表护理量表评估病情变化评估病情变化评估病情变化观察睡眠和进食情况观察睡眠和进食情观察睡眠和进食情观察患者安全和治疗况况情况观察患者安全和治观察患者安全和治观察治疗效果和药物疗情况疗情况不良反应观察治疗效果和药观察治疗效果和药修改护理计划物不良反应物不良反应一级护理修改护理计划修改护理计划主要安全检杳二级护理二级护理护理床旁交接班安全检查安全检查工作执行治疗方案床旁交接班床旁交接班工娱治疗执行治疗方案执行治疗方案行为矫正工娱治疗工娱治疗睡眠护理行为矫正行为矫正心理护理睡眠护理睡眠护理