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文档简介
简明疼痛评估量表(BPI)患者姓名:门诊号/住院号:诊断:评估时间: 评估医师:1. 大多数人一生中都有过疼痛经历(如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛)。除这些常见的疼痛外,现在您是否还感到有别的类型的疼痛?是 否2.请您在下图中标出您的疼痛部位,并在疼痛最剧烈的部位以“”标出。3.请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内内您疼痛最剧烈的程度。(不痛)(最剧烈)4.请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。(不痛)(最剧烈)5.请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。(不痛)(最剧烈)6. 请选择下面的一个数字,以表示您目前的疼痛程度。(不痛)(最剧烈)7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛? 8.在过去的24小时内,由于药物或治疗的作用,您的疼痛缓解了多少?请选择下面的一个百分数,以表示疼痛缓解的程度。(无缓解)0102030405060708090100(完全缓解)9.请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内疼痛对您的影响(1)对日常生活的影响(无影响)10(完全影响)(2)对情绪的影响(无影响)10(完全影响)(3)对行走能力的影响(无影响)10(完全影响)(4) 对日常工作的影响(包括外出工作和家务劳动)(无影响)10(完全影响)(5)对与他人关系的影响(无影响)10(完全影响)(6)对睡眠的影响(无影响)10
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