母婴保健技术服务执业许可申请.doc

1、母婴保健技术服务执业许可申请申请单位：XX医院机构类别：综合医院申请项目：助产、结扎、终止妊娠填表日期：2018.7.2填表说明1.此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许 可证时专用。2 .医疗机构代码 按照卫统发（1991）年第6号文件卫生单位名称 代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3 .表2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一 个。4.表2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填 一个。5 .表2服务对象填写要求同4。6.表2法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代 表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法

2、人地位的主管 单位的法定代表人姓名。7 .表3在科室设置情况表的 内用划“ ”方式填报。8 .表3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的， 应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一 级服务科目；未开展的服务科目不必填报。9 .表4在每项空格中填写相应项目的人数。10 .表4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保 健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11 .表5设备 医疗保健机构按照 母婴保健专项技术服务基本标准 规定的医疗设备标准，逐项填写。表1母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位XX医院（章） 法定代表人王 XX（章）登记号机构性质 XX

3、XXXX申请日期 2018 年 7 月 2 日批准文件 字（ ）第 号国家卫生和计划生育委员会制医疗保健机构简况机构名称：XX医院机构评审批准等级：X级X等登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （X）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、关系 地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他 （X）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（XX ）机构地址汾阳市XXXXX电话 134XX传真邮政编码032200法定代表人姓名张

4、XX性别男女主要姓名张XX性别男女出生年月XXXX专业 XXX负责出生年月 XXXX 专业XXXX职务XXXX 职称xxxxxxxx人职务 xxxx 职称xxxx最高学历 xxxxxxxxxx最高学历xxxx服务方式 社区母婴保健 LI门诊L_l住院家庭病床巡诊 口 其他床位数备注表3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表（按单位实际情况） ”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01.妇女保健科06.内科01.01青春期保健01.02围产期保健07.外科01.03更年期保健01.04妇女心理行为08.眼科01.05妇女营养01.06女职工执业保健09.耳鼻咽喉科01.07其他10.口腔科0

5、2.儿童保健科02.01集体儿童保健02.02儿童生长发育02.03儿童营养02.04儿童心理行为02.05儿童五官保健02.06儿童康复02.07其他11.皮肤科12.精神科13.传染科14.麻醉科（手术室）03.婚检专科03.01男性婚检03.02女性婚检15.医学检验科15.01常规检查15.02生化检查15.03内分泌检查04.妇产科15.04临床检查04.01妇科15.05遗传检杳：细胞检杳04.02产科分子检查04.03计划生育15.06其他04.04内分泌04.05生殖健康16.病理科04.06其他17.医学影像科05.儿科17.01X线诊断专业05.01新生儿急救17.02超声

6、诊断专业05.02小儿传染病17.03心电诊断专业05.03小儿消化17.04脑电及脑血流图诊断专业05.04小儿呼吸17.05神经肌肉电图专业05.05小儿心脏病17.06其他05.06小儿肾病05.07小儿血液病18.中医科05.08小儿神经病学05.09小儿内分泌19.其他05.10小儿遗传病05.11小儿免疫匚05.12小儿营养不良性疾病防治匚05.13其他人员情况 （按单位实际情况）职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女主任医师副主任医师主治医师医师医士保健科儿童主任医师副主任医师主治医师医师医士保健科婚检主任医师副主任医师主治医师医师医士专科女 男女 男女 男女 男女 男妇产

7、科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员护理专业母婴保健技术服务仪器设备情况(按单位实际情况)婚前医学检查设备产前诊断、遗传病诊断设备设 备 项 目 名 称(1)妇科检杳台、检杳床(1) B型超声诊断仪(2)男、女婚检常规器械(2)普通双目、三筒研究显微镜(3)听诊器、血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱(4)化验和X光机辅助设备(4

8、)普通电冰箱、普通离心机(5)其他(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备(6)超净工作台(1)手术床、器械台、柜(7)大容量普通、台式咼速离心机(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低温电冰箱、恒温水浴箱(3)照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压电泳仪(4)常用消毒药品或制剂(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器(5)必备抢救设施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手术包(12) PCR热循环仪、液体混合器(7)供血、配血、输血设备(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪(9)消毒设施(咼压火菌锅)(15)紫外分光、荧光分光光度计(10)有关检验等辅助设施(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17)其他注：栏目不够请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴 保健技术 服务执业 许可登记 提交的文 件、证件 名称全部提交资料明细主管部门签署意见年月日（章）行政审批股核批审查人员意见经资料审核及现场审查，符合要求，建议批准开展助 产、结扎、终止妊娠。签字：张XX李XX2018年7月20日行政审批股意见同意签