老年肺炎的临床特征及诊治策略.doc

1、老年肺炎的临床特征及诊治策略作者：孙铁英卫生部北京医院发表时间： 2008-09-04 14:23出处：医师报链接：点击查看原文早在100多年前， Osler就曾很有哲理的把肺炎比作是“老年人的朋友”。目前，不论是发达国家还是发展中国家，肺炎均是老年人重要的致死原因之一，被认为是老年人的自然终点事件。 随着我国老龄化社会的发展，我们必将面临老年肺炎这一巨大挑战。临床医生在实践中应综合考虑老年肺炎患者的不典型临床表现，以及老年人的感染和药代动力学特点，制定合理的诊疗策略。流行病学老年肺炎的发病率大约是青年人的10 倍， 50%以上的肺炎患者是65 岁的老年人。美国1995 年的统计结果表明，肺炎

2、列总死亡原因的第6 位，而在老年人升至第4位，在感染性疾病中位列第一。在因肺炎死亡的患者中，89%为 65 岁以上的老年人，70 岁以上者肺炎病死率成百倍地增加，从20 岁起，每 10 年肺癌死亡风险增加约10%。根据发病地点的不同，老年肺炎分为社区获得性肺炎（CAP）、长期护理中心（LTCF）获得性肺炎、医院获得性肺炎（HAP）。专门针对老年肺炎危险因素的临床研究不多，目前已知的危险因素包括：年龄 65 岁；存在基础疾病，如慢性阻塞性肺病（COPD）、糖尿病、慢性心力衰竭、恶性肿瘤、 神经系统疾病等； 咽喉部寄植菌增加； 可见或隐性吸入； 纤毛黏液系统功能下降；宿主防御机能减退； 营养不良；

3、 集体居住； 近期住院； 气管插管或留置胃管； 健康状态较差；吸烟和近期手术等。慢性基础疾病是老年肺炎最重要的危险因素，99%的老年肺炎患者患有一种或多种基础疾病。 此外，年龄相关的肺脏结构、功能改变和横膈位置变化可使气道净化能力下降，影响肺的天然防御机制，也是老年肺炎重要危险因素。老年人在肺脏局部防御机能减退的同时，体液和细胞免疫功能也随之下降。临床表现的不典型性高龄和基础疾病的存在常使老年肺炎的临床表现呈现不典型性，常缺乏咳嗽、 咳痰、 发热、寒战、胸痛等肺炎特征性表现，代之以意识状态下降、嗜睡、头痛、食欲不振、恶心、腹痛、腹泻、尿失禁、淡漠、虚弱等神经系统和消化系统等的非特异症状。而且，

4、起病隐匿还常导致在男性的误诊和治疗延误。因此， 当老年人出现不能解释的功能状态降低，尤其出现神经系统功能紊乱或原有基础疾病不明原因恶化时，均需考虑肺部感染的可能。有研究提示，呼吸频率增快和心动过速是老年肺炎较为敏感的表现，甚至是仅有的症状， 通常呼吸困难常较其他临床表现出现早34 天。老年肺炎患者的肺部体征可因脱水、 浅快呼吸、 上呼吸道传导音干扰等因素而改变， 通常也缺乏肺实变体征。老年人发生肺炎可无白细胞升高，但菌血症更为多见。病因学特点老年人留取标本相对困难， 即使能够获取标本也存在被寄植菌污染的可能，因此明确病原菌更加难上加难。肺炎链球菌无疑是老年CA P 的最主要致病菌，革兰氏阴性杆

5、菌（GNB）和金黄色葡萄球菌在老年CAP中所占比例相对较小， 而非典型致病菌在老年CAP中的比例各家报道不一， 一般认为支原体和衣原体肺炎在老年与年青患者间无明显区别，但军团菌肺炎更易发生在老年人或免疫力低下者，且多呈重症肺炎。 呼吸道病毒特别是流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒尤其是在流行季节是老年CAP的重要致病菌，并可继发严重细菌感染。混合感染也是老年CAP的另一个特点，因此在经验性治疗时需特别注意。GNB是老年 HAP的最主要致病菌， 占 60% 80%，以铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌最常见，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和厌氧菌次之。口咽部GNB寄植是 HAP的重要危险因素，且寄植率与

6、住院时间和疾病严重程度相关。LTCF获得性肺炎的病原菌分布界于CAP与 HAP之间。肺炎链球菌还是第一位的致病菌，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌是主要致病菌，病毒和厌氧菌亦占相当比例。由于LTCF的老年人集体居住，易引起流感病毒、肺炎链球菌等病原体的爆发流行。诊断及治疗策略由于老年肺炎患者的临床症状不典型，所以辅助检查在诊断中尤其重要，包括胸部X线、痰涂片和培养、血培养、血常规、血生化等。（1）传统认为胸部X 线是肺炎诊断的金标准，但感染早期、脱水状态和白细胞减少症的老年肺炎患者，其胸部X 线相对正常。 （ 2）痰液检查在老年肺炎诊断中的作用尚有争议，因为痰涂片和培养易受定植菌污染，特异性较差；

7、经纤维支气管镜的侵袭性检查虽提高了检查的特异性，但存在安全性、 操作困难和价格等问题。 现被广为接受的观点认为单纯痰菌检查阳性仅能提供辅助信息，不能确诊肺炎。 在应用抗菌药前的痰菌检查有利于经验性用药选择，重症肺炎患者可能因痰菌检查受益。（ 3）血培养应作为住院患者的常规检查，血常规、生化检查（肌酐、白蛋白、电解质等）和血气分析等有利于判断疾病的严重程度和预后。考虑到老年人的感染和药代动力学特点，临床医生在经验性用药时必须综合考虑患者、致病菌和药物这三个因素。 首先应确定患者发生感染的地点和时间， 这直接影响致病菌的分布和患者的预后。其次应对患者的免疫状态、基础疾病、临床表现等进行全面评估和分级。再有应考虑患者是否存在特殊病原菌的感染风险。 最后在药物选择时还要考虑老年人对药物的耐受性，力求选取抗菌活性好、耐药性低、药代学和药效学最佳、不良反应低药物，并恰当确定合适的剂量、 给药途径和疗程。 由于老年人多存在基础疾病，而且合并用药情况多见，因此在抗菌药物使用过程中需特别监测对不良反应， 并根据患者的体重和肾功能调整药物剂量，必要时进行血药浓度监测。还需要强调， 一是老年肺炎的治