（优质课件）急性肾衰的病理生理

1、(Acute renal failure) 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 1 患者患者, ,男，男，68岁，因浮肿岁，因浮肿、无尿入院。无尿入院。 入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和和 复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。 查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。 化验：尿蛋白化验：尿蛋白（+），尿比重，尿比重1.015，尿钠，尿钠 64 mmol/L，血肌酐，血肌酐809 ummol/L，尿素氮，尿素氮 16.2 mmol/L。 Clinical Example 2 2. 2. 患者少

2、尿患者少尿、无尿的机制是什么？无尿的机制是什么？ 1. 1. 患者治疗后出现少尿、无尿和患者治疗后出现少尿、无尿和 水肿等的原因是什么？水肿等的原因是什么？ Questions 3. 3. 少尿少尿、无尿对机体有什么影响？无尿对机体有什么影响？ 3 各种原因引起肾脏泌尿功能在短期各种原因引起肾脏泌尿功能在短期 内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平 衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。 急性肾功能衰竭的概念急性肾功能衰竭的概念 (Concept of acute renal failure) 4 一、病因与分类一、病因与分类 (Causes

3、 and classification) 病因分类 肾前因素肾前性急性肾功能衰竭 肾性因素肾性急性肾功能衰竭 肾后因素肾后性急性肾功能衰竭 5 (一一) 肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭 (Prerenal acute renal failure) 有效循环血量有效循环血量肾血管收缩肾血管收缩 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧 GFR 肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭 (功能性肾衰功能性肾衰) 6 肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患 GFR 肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭 (器质性肾衰器质性肾衰) (二二) 肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭 (Intrarenal

4、acute renal failure) 肾小管坏死肾小管坏死 肾实质损害肾实质损害 7 (三三) 肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭 (Postrenal acute renal failure) 见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻 8 二、发病机制二、发病机制 (Pathogenesis) v 肾缺血肾缺血 v 肾小管阻塞肾小管阻塞 v 原尿反流原尿反流 v 急性肾功能衰竭时的细胞损伤急性肾功能衰竭时的细胞损伤 9 (一一)肾缺血肾缺血 (Renal ischemia) 1. 肾灌注压降低肾灌注压降低 (decrease in renal perfusion pressure) 2. 肾

5、血管收缩肾血管收缩 (contraction of renal vessels) 3. 肾脏血液流变学的变化肾脏血液流变学的变化 (alteration of renal hemorheology) 10 肾血流自身调节肾血流自身调节 RBF & GFR不变 BP 80180 mmHg RBF & GFR降低降低 BP80 mmHg 肾血流失去自身调节肾血流失去自身调节 1. 肾灌注压降低肾灌注压降低 肾血管舒张或收缩肾血管舒张或收缩 肾血管收缩肾血管收缩 11 2. 肾血管收缩肾血管收缩 v 儿茶酚胺儿茶酚胺 v 肾素肾素- -血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活 v 前列腺素前列腺素 12

6、 3. 肾脏血液流变学的变化肾脏血液流变学的变化 血液黏滞度血液黏滞度 白细胞阻塞微血管白细胞阻塞微血管 微血管痉挛、增厚微血管痉挛、增厚 血流阻力血流阻力肾血流量肾血流量 13 (二二)肾小管阻塞肾小管阻塞 (Obstruction of renal tubules ) 14 肾缺血、肾中毒肾缺血、肾中毒 急性肾小管坏死急性肾小管坏死 脱落细胞及碎片脱落细胞及碎片 原尿排出受阻原尿排出受阻 少尿少尿 溶血、挤压综合征溶血、挤压综合征 Hb、Mb 管腔内压升高管腔内压升高 GFR 肾小管阻塞肾小管阻塞 药物结晶等药物结晶等 管腔沉积管腔沉积 15 (三三) 原尿反流原尿反流 (Reflux o

7、f urine) 16 肾小管坏死肾小管坏死 基底膜断裂基底膜断裂 原尿反流至原尿反流至 肾间质肾间质 间质水肿间质水肿 少尿少尿 压迫管周压迫管周Cap 肾小管血供肾小管血供 压迫肾小管压迫肾小管 肾小管阻塞肾小管阻塞 17 尿液尿液 肾小管细胞受损肾小管细胞受损 肾小管基底膜剥脱肾小管基底膜剥脱 坏死细胞及碎片阻塞坏死细胞及碎片阻塞 肾小管阻塞及原尿反流示意图肾小管阻塞及原尿反流示意图 18 (四四) 急性肾功能衰竭时的细胞损伤急性肾功能衰竭时的细胞损伤 (Cell damage in acute renal failure) v 肾小管上皮细胞损伤肾小管上皮细胞损伤 v 内皮细胞损伤内皮

8、细胞损伤 v 细胞损伤的机制细胞损伤的机制 19 三、临床表现三、临床表现 (Manifestations) v 少尿型少尿型 v 非少尿型非少尿型 20 (一一)少尿型急性肾功能衰竭少尿型急性肾功能衰竭 (Oliguric acute renal failure) v 少尿期少尿期 (oliguric stage) v 多尿期多尿期 (diuretic stage) v 恢复期恢复期 (recovery stage) 21 1.少尿期少尿期 (oliguric stage) 22 (1)尿的变化尿的变化 (alteration of urine) v 尿量尿量 少尿少尿( (400ml/d)

9、 )或无尿或无尿( ( 1.020 500 mmol/L 400 mmol/L 尿钠含量尿钠含量 40 mmol/L 尿蛋白尿蛋白 与镜检与镜检 正常正常 蛋白蛋白(+)、RBC(+)、 WBC(+)、管型管型(+)(+) 补液原则补液原则迅速扩容迅速扩容严格控制入液量严格控制入液量 补液后补液后 反应反应 尿量尿量 症状改善症状改善 尿量持续尿量持续 症状恶化症状恶化 24 (2) 氮质血症氮质血症 (azotemia ) 肾功能衰竭时，由于肾功能衰竭时，由于GFR 降低降低，尿素、肌，尿素、肌 酐、尿酸等酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积含氮的代谢产物在体内蓄积，血，血 中中非蛋白氮含量增

10、加非蛋白氮含量增加，称为，称为氮质血症。氮质血症。 v 概念概念 25 血浆尿素氮血浆尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN) v 常用指标常用指标 内生肌酐清除率内生肌酐清除率(creatinine clearance rate , CCr) = = 尿肌酐浓度尿肌酐浓度每分钟尿量每分钟尿量 血肌酐浓度血肌酐浓度 血浆肌酐血浆肌酐 (serum creatinine, SCr) CCr 26 (3) 水中毒水中毒 (water intoxication) 少尿、无尿少尿、无尿 肾排水肾排水 分解代谢分解代谢 内生水内生水 输液过多输液过多 血容量血容量 水中毒水中毒 27

11、(4)高钾血症高钾血症 (hyperkalemia) 尿排钾尿排钾 摄入钾摄入钾 分解代谢分解代谢 ，细胞内细胞内钾释放钾释放 酸中毒使酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外钾从细胞内转移至细胞外 28 (5)代谢性酸中毒代谢性酸中毒 (metabolic acidosis) GFR 酸性产物 排出 肾小管泌肾小管泌H+及及 泌泌NH3能力能力 NaHCO3重重 吸收吸收 分解代谢分解代谢 固定酸固定酸 产生产生 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 29 2.多尿期多尿期 (diuretic stage) 30 多尿期的标志多尿期的标志: 尿量尿量400 ml/d 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复肾血流量和肾小

12、球滤过功能逐渐恢复 肾小管阻塞解除肾小管阻塞解除 浓缩功能尚未恢复浓缩功能尚未恢复 渗透性利尿渗透性利尿 肾脏代偿性排出体内多余水分肾脏代偿性排出体内多余水分 31 3. 恢复期恢复期 (recovery stage) 32 (二二)非少尿型急性肾功能衰竭非少尿型急性肾功能衰竭 (Nonoliguric acute renal failure) 33 v 无明显少尿无明显少尿 v 尿比重低尿比重低 v尿钠含量低尿钠含量低 v 氮质血症氮质血症 v 多无高钾血症多无高钾血症 特点特点 34 四、防治的病理生理基础四、防治的病理生理基础 (Pathophysiological basis of p

13、revention and treatment) 35 (一一) 治疗原发病治疗原发病 (Treatment of primary disease) (二二) 对症治疗对症治疗 (Treatment according to symptoms) 严格控制入液量严格控制入液量 处理高钾血症处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症控制氮质血症 透析疗法透析疗法 36 v 细胞外液大量丢失细胞外液大量丢失 出血: 如创伤、外科手术、产后出血等 皮肤丢失: 如烧伤、大量出汗等 胃肠道丢失: 如腹泻、呕吐等 肾脏丢失: 如过度利尿、糖尿病等 37 v 心输出量减少心输出量减少 心力衰

14、竭、心肌梗死、心律紊乱、心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、 心源性休克心源性休克 38 v 血管床容量增加血管床容量增加 严重感染、神经源性休克、败血症严重感染、神经源性休克、败血症 休克、过敏性休克休克、过敏性休克 39 v 前列腺素合成抑制剂前列腺素合成抑制剂 阿司匹林阿司匹林 v 血管收缩药物血管收缩药物 - - 肾上腺素制剂肾上腺素制剂 v 肝肾综合征肝肾综合征 40 v 持续肾缺血持续肾缺血 急性肾小管坏死的病因急性肾小管坏死的病因 (Causes of acute tubular necrosis) 外源性肾中毒外源性肾中毒: 肾毒性药物、生物毒素、肾毒性药物、生物毒素、 有机溶媒、重金属有机溶媒、重金属 内源性肾中毒内源性肾中毒: 溶血、横纹肌溶解溶血、横纹肌溶解 v 肾中毒肾中毒 41 休克休克 创伤创伤 肾中毒肾中毒 交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋 肾皮质外层血流肾皮质外层血流 皮质肾单位入球皮质肾单位入球 小动脉对小动脉对CA敏感性高敏感性高 血儿茶酚胺血儿茶酚胺 (CA) 42 肾缺血或肾中毒