冠脉复杂钙化病变介入治疗进展

1、冠脉复杂钙化病变介入治疗进展随着人口老龄化进展，血管钙化发生率逐年增加。接受择期经皮冠状 动脉介入治疗（PCI）患者中，中重度钙化病变比例可达30.8% ,而急性 冠脉综合征（ACS）接受急诊PCI患者中，31.9%存在钙化病变1。冠脉 钙化与心血管风险增加相关，同时也增加PCI并发症风险。（一）冠脉钙化病变PCI指证PCI指证遵循阻塞性冠状动脉疾病PCI指南。钙化病变使得冠脉造影 评估管腔狭窄情况变得更加困难2,血管内超声（IVUS ）和血流储备分 数（FFR ）检查分别从解剖学和功能学评价冠脉钙化病变，可用于PCI术 中评估。（二）冠脉钙化病变斑块修饰冠脉钙化患者PCI手术成功率低,常出现

2、支架难以到位、膨胀不佳、 贴壁不良及支架血栓、再狭窄等并发症,预后较差。斑块修饰（Plaque Modification ）是目前临床遇到普通球囊无法通过或无法扩张情况时必要 的预处理手段。常用的方法有以下几种:1. 切割球囊主要适用于轻、中度钙化病变，切割预处理后可使支架 充分膨胀。2. 冠状动脉旋磨术切割球囊不能移除冠脉钙化斑块,而高速转动的 带有钻石颗粒的旋磨头可以祛除钙化的动脉硬化斑块，其旋转速度最高可 达200000 rpm，可将坚硬组织硏磨成极微小的颗粒（ 10mm）。近年来, 欧美专家共识4均肯定了旋磨术的有效性及安全性，其操作规范包括： 旋磨头选择应从较小磨头开始，逐渐增大（不

3、超过参考血管直径的70% ）; 旋磨时应采取边进边退的手法，缓慢推进旋磨导管，避免转速下降；每次 旋磨时间不宜过长，时刻警惕并发症的发生。主要并发症包括：慢血流或 无复流、冠脉撕裂、磨头嵌顿及穿孔。3. 冠状动脉轨道旋切术系统由一个旋转的全刚石涂层冠冕构成，用 于支架置入前打碎斑块的坚硬部分，但不触及柔软的结构和组织。旋磨后 管腔直径获得由磨头大小决定，而此旋切术的特点是冠冕的直径可随转速 增加而増加。ORBIT系列硏究5,6显示，Diamondback 360冠状动脉 旋切装置手术操作成功率较高,远期不良事件发生率较低,未来可能成为 攻克复杂钙化病变的重要辅助装置。4. 准分子激光冠状动脉斑

4、块消融术（ELCA ）不同于早期激光治疗,ELCA应用波长更短的紫外线冷光源，导管较细，并采用脉冲性发射,故 安全性较高。欧美及日本已经用于钙化病变、慢性完全闭塞病变、支架内 再狭窄及桥血管病变等PCI,其有效性、安全性得到了验证7。ELCA除 了消融动脉粥样硬化斑块，还有促进血栓溶解作用,并减少血小板聚集， 因此可以应用于ACS患者血栓性病变以及大隐静脉桥血管介入治疗8。我团队近两年完成200余例ELCA治疗冠脉钙化病变，手术成功率达 100% ,高于既往报道的手术成功率（95.5% ） 9,可能与手术操作及病 变选择有关。ELCA操作原则包括：选择导管的直径小于血管直径的2/3 , 缓慢前

5、进的速度为1 mm/s ,助手同时用生理盐水进行冷却。操作过程中 常见并发症为冠状动脉穿孔，可能的原因包括：生理盐水输注中断或其中 混入对比剂，选择导管直径过大，消融靶病变为非对称、成角病变,或位 于支架边缘。另外,同时増加消融能量与脉冲频率也増加冠状动脉穿孔风 险，可尝试先増加脉冲频率后增加能量。对于严重钙化病变预处理,ELCA 劣于旋磨（79% vs. 96% , P0.05 ） 9,然而ELCA优势在于激光导管 应用常规的PTCA导丝;而旋磨导丝较粗，操控较差，可能难以通过严重 狭窄的钙化病变，国外亦有联合激光导管及旋磨进行消融的病例报道 10,11。（三）冠脉钙化病变支架植入多项硏究表明，冠状动脉钙化病变处置入药物洗脱支架较裸全属支架 新生内膜增生面积更小，再狭窄率更低,再次血运重建率更低12。此夕卜, 更薄的药物支架可显著改善旋磨术后患者预后13。生物可降解支架用于 冠脉钙化病变介入治疗的有效性和安全性也在积极探索中14。随着对动脉钙化疾病机制的深入硏究及临床实践的不断创新，冠脉钙 化病变介入治疗取得