《事故树分析方法》ppt课件

1、WHY TREE 分析法分析法 A RootCauseFailureAnalysisApproach 一種根本缘由的分析方法一種根本缘由的分析方法 2 事故缘由分类事故缘由分类 物理物理 物料、机器物料、机器 物理的缘由通常可经过察看发物理的缘由通常可经过察看发 现现 人人 人员的缘由通常由于失误或背人员的缘由通常由于失误或背 叛操作规范而导致叛操作规范而导致 系统系统 系统的缘由通常由于管理系统系统的缘由通常由于管理系统 中某环节的缺点导致中某环节的缺点导致 3 什麼是根本缘由什麼是根本缘由 系統就像一棵樹，看得見系統就像一棵樹，看得見 的缺点的根本缘由存在於的缺点的根本缘由存在於 它的根部

2、它的根部 管理體系管理體系 人和物的問題只是外在的人和物的問題只是外在的 表像。表像。 缺点根本缘由也像草的根缺点根本缘由也像草的根 一樣。只需除根，才干徹一樣。只需除根，才干徹 底解決問題。底解決問題。 WHY TREE實施步驟實施步驟 5 WHY-TREE的九個步骤的九個步骤 搜集缺点信息：搜集缺点信息： 提供尽能够多的信息包括缺点的照片、图纸和样品到提供尽能够多的信息包括缺点的照片、图纸和样品到 第一次第一次WHY TREE会议来。会议来。 描画、定义缺点：描画、定义缺点： 引见引见WHY TREE的方法的方法 挑选：挑选： 按照景象发生频率或对事件发生的能够性挑选出优先按照景象发生频率

3、或对事件发生的能够性挑选出优先 分析的景象和信息。分析的景象和信息。 从最优先的景象开场从最优先的景象开场 WHY TREE。 假设：假设： 经过问经过问“为什么，如何能寻觅景象的假设缘由，也可为什么，如何能寻觅景象的假设缘由，也可 以经过问以经过问“由于由于 导致的将一个缘由延伸到另一个缘导致的将一个缘由延伸到另一个缘 由。由。 6 WHY-TREE的九個步驟的九個步驟 核实：核实： 核实假设的真假。经过对频率和能够性的判别，对假核实假设的真假。经过对频率和能够性的判别，对假 设评分选出最优先的假设，运用正确的设评分选出最优先的假设，运用正确的(AND, OR)的的 符号。符号。 继续进展假

4、设的选定，核实，评分。继续进展假设的选定，核实，评分。 确定根本缘由：确定根本缘由： 只需在找到系统的根本缘由后才可停顿。只需在找到系统的根本缘由后才可停顿。 整理整理 WHY TREE缘由树并用事故树重缘由树并用事故树重 新确认分析的正确性新确认分析的正确性 事故的矫正和预防措施事故的矫正和预防措施 7 一、搜集证据一、搜集证据 在事故调查的培训课程中对事故信息的搜集会有详细的引在事故调查的培训课程中对事故信息的搜集会有详细的引 见。工程规范见。工程规范A2V2也提供也提供P.R.O.B.E方法来搜集事故的信方法来搜集事故的信 息。息。 什么是察看景象？什么是察看景象？ 察看景象是缺点发生时

5、人的感官所搜集的景象和调查的资察看景象是缺点发生时人的感官所搜集的景象和调查的资 料和现实。如：料和现实。如： 缺点发生时他所看到的，听到的，觉得到和闻到的是什么？缺点发生时他所看到的，听到的，觉得到和闻到的是什么？ 调查发现的失效的部件。调查发现的失效的部件。 察看数据应事无巨细，但要和缺点有合理联络。察看数据应事无巨细，但要和缺点有合理联络。 8 二、描画、定义缺点二、描画、定义缺点 和普通的和普通的RCFA和和6 SIGMA工程不同，平安、安康和环工程不同，平安、安康和环 境的事故的调查由事故本身触发。缺点的定义也比较清境的事故的调查由事故本身触发。缺点的定义也比较清 楚。但先花多一些时

6、间讨论缺点，有共同的了解。楚。但先花多一些时间讨论缺点，有共同的了解。 缺点可以定义为例：缺点可以定义为例： 某设备损坏呵斥紧急停车某设备损坏呵斥紧急停车 承包人工人从高处跌落受伤承包人工人从高处跌落受伤 某废品仓库着火某废品仓库着火 某化学品走漏某化学品走漏 FAILURE 9 三、引见三、引见 WHY TREE 的方法的方法 向小组展现一个向小组展现一个WHY TREE 的例子并引见这是怎样建立的例子并引见这是怎样建立 的。的。 也有助于也有助于 WHY TREE 指点人复习一下该方法。指点人复习一下该方法。 WHY TREEWHY TREE 10 四、挑选四、挑选 从哪个景象开场呢？从哪

7、个景象开场呢？ 可采用可采用 15 评分的衡量方法评分的衡量方法 5 =高频率或能够性高频率或能够性 3 =中等频率或能够性中等频率或能够性 1 =低频率或或能够性低频率或或能够性 0 =极低频率或能够性极低频率或能够性 对延续性缺点而言，对延续性缺点而言，5，3，1，0 分值指景象发生的频率分值指景象发生的频率 对突发性缺点而言，对突发性缺点而言，5，3，1，0分值指景象发生的能够分值指景象发生的能够 性性 假设假设WHY TREE 小组对分值确实定不能达成一致，可以小组对分值确实定不能达成一致，可以 运用投票表决的方法。运用投票表决的方法。 11 五、假设五、假设 什么是假设什么是假设?

8、假设是呵斥缺点的能够缘由，经过核实的假设就是中间缘假设是呵斥缺点的能够缘由，经过核实的假设就是中间缘 由或根本缘由。由或根本缘由。 针对每个察看景象针对每个察看景象“和和“中间缘由运用中间缘由运用 “脑力风暴。脑力风暴。 在进展逻辑推理时一步步来；当从中间缘由向下一组假设在进展逻辑推理时一步步来；当从中间缘由向下一组假设 挪动时防止一次跳得太远。挪动时防止一次跳得太远。 假设应该是广泛意义上的，确保不会有要素被忽略。应该假设应该是广泛意义上的，确保不会有要素被忽略。应该 思索一切能够的缘由。思索一切能够的缘由。 12 五、假设问题的思索五、假设问题的思索: 变化变化 (CHANGE) 一种改动

9、行为或改动环境要素。可以用动词来引导。举例如下：一种改动行为或改动环境要素。可以用动词来引导。举例如下： 为什么？由于操作员启动了送料泵为什么？由于操作员启动了送料泵 为什么？由于原料从阀门走漏为什么？由于原料从阀门走漏 条件条件 (CONDITION) 条件是一种被动的要素，事物的形状或继续的过程。条件是一种被动的要素，事物的形状或继续的过程。 为什么？由于门开着为什么？由于门开着 为什么？由于泵停着为什么？由于泵停着 遗误遗误 (FAULT) 遗误是指假设该行为发生的话，就可以防止事件的发生。遗误是指假设该行为发生的话，就可以防止事件的发生。 为什么？由于平安阀没有翻开为什么？由于平安阀没

10、有翻开 为什么？由于操作员及时报告为什么？由于操作员及时报告 13 五、假设问题的思索五、假设问题的思索(续续) ： 贴士：贴士： 需求需求 WHY TREE 小组的每个人参与小组的每个人参与 尽能够长的时间停留在尽能够长的时间停留在“物理缘由并在每一步都讯问物理缘由并在每一步都讯问“假假 设能够发生以上的事件，还有甚么能够的物理缘由设能够发生以上的事件，还有甚么能够的物理缘由“。 没有没有“愚笨的问题。愚笨的问题。 可运用纸条来替代发言。可运用纸条来替代发言。 借助检查表借助检查表 如如BP的事故缘由表，的事故缘由表， PHA的检查表，同类的检查表，同类 事故或工厂自制的检查表，事故或工厂自

11、制的检查表， 留意：只在完成一个循环的留意：只在完成一个循环的“脑力风暴后运用。脑力风暴后运用。 14 六、核实六、核实 每一项假设都应核实。在没有核实前，运用虚线框起。每一项假设都应核实。在没有核实前，运用虚线框起。 核实的方法核实的方法 测试测试- 油样分析，发动机动力测试油样分析，发动机动力测试 丈量丈量- 振动，超音波，红外线振动，超音波，红外线 察看察看 - 摄像，照相摄像，照相 实验、实验实验、实验 - 统计分析统计分析 (Six Sigma Methodologies) 15 假设核实查表假设核实查表 运用下面的检查表並保管作为调查记录用运用下面的检查表並保管作为调查记录用 序號

12、序號假設假設核實的方法核實的方法責任人責任人時間時間結論結論 16 当假设很困难的时候当假设很困难的时候 当他不能在会议上核实假设时可以试用以下的方法：当他不能在会议上核实假设时可以试用以下的方法： 转向转向WHY TREE的另一个分支的另一个分支 将假设细化，使其更容易分析核实将假设细化，使其更容易分析核实 发明发明“假设假设就方式分析假设，直到假设可以核实就方式分析假设，直到假设可以核实 建立假设核实义务方案并且将责任落实到人建立假设核实义务方案并且将责任落实到人 17 核实假设的技巧核实假设的技巧 缺点事件缺点事件 觀察現象 #1觀察現象 #2觀察現象 #3觀察現象 #4 中間缘由 中間

13、缘由中間缘由 中間缘由中間缘由 引擎有問題 細化成假设干個問題細化成假设干個問題( (例例) ) ： 引擎卡死了引擎卡死了 沒有點火沒有點火 壓縮不充分壓縮不充分 空氣燃料混合不充分空氣燃料混合不充分 中間缘由 假设該假設是 真，那麼缘由 是什麼？ 假设下一層的缘由中的一 個是真，那麼上面的假設 也是真。 18 七、确定根本缘由七、确定根本缘由 缺点的根本缘由有物理的、人的和系统的缘由。在找到系缺点的根本缘由有物理的、人的和系统的缘由。在找到系 统的缘由才住手。统的缘由才住手。 必須了解景象和缺点的因果关系。必須了解景象和缺点的因果关系。 系統的根本缘由系統的根本缘由 人的缘由人的缘由 物理的

14、缘由物理的缘由 中間缘由中間缘由 中間缘由 中間缘由 19 八、整理八、整理WHY TREE 完成完成 WHY TREE 的分析后，要重新检查一遍，确认没有的分析后，要重新检查一遍，确认没有 脱漏的景象和中间缘由未分析。脱漏的景象和中间缘由未分析。 对对 WHY TREE 进展整理：进展整理： 去掉反复的枝去掉反复的枝 必要时要挪动一整个分枝必要时要挪动一整个分枝 20 九、选择事故的矫正和预防措施九、选择事故的矫正和预防措施 提出针对事故的物理的、人的和系统的根本缘由的矫正措施和预防措提出针对事故的物理的、人的和系统的根本缘由的矫正措施和预防措 施。施。 纠正措施：消除实践的不一致和不符合要

15、素的行动。纠正措施：消除实践的不一致和不符合要素的行动。 纠正措施往往只针对物理的和人相关的事故缘由。纠正措施往往只针对物理的和人相关的事故缘由。 预防措施：消除潜在的不一致和不符合要素的行动。预防措施：消除潜在的不一致和不符合要素的行动。 预防措施往往针对事故的根本缘由预防措施往往针对事故的根本缘由- 系统缘由着手来防止同类事故的系统缘由着手来防止同类事故的 发生。发生。 工厂在实施纠正措施的同时更要注重预防措施。工厂在实施纠正措施的同时更要注重预防措施。 沿着沿着 WHY TREE 的每个枝向上验证逻辑关系，确认矫正和预防措施的每个枝向上验证逻辑关系，确认矫正和预防措施 能防止事故和同类事

16、故的发生。能防止事故和同类事故的发生。 假设需求逻辑运算和定量分析，宜改成缺点树假设需求逻辑运算和定量分析，宜改成缺点树FTA后进展。后进展。 21 要防止的思維方式是什麼？要防止的思維方式是什麼？ “這個和那個看上去很像，所這個和那個看上去很像，所 以它們一定是一樣的。以它們一定是一樣的。 “我不能證明，但一定是這樣我不能證明，但一定是這樣 的的 “這個問題我們看到過，發生這個問題我們看到過，發生 的一定是同樣缘由呵斥的的一定是同樣缘由呵斥的 總之：不要把個人的信心當做總之：不要把個人的信心當做 客觀的事實客觀的事實 22 他要问几次他要问几次WHY? 阅历证明他要找到营运系统的根本缘由的话，最起码他要阅历证明他要找到营运系统的根本缘由的话，最起码他要 问五次。问五次。 缺点事件缺点事件 為什麼？ 為什麼？ 為什麼？ 為什麼？ 為什麼？ 根本缘由 系統的根本缘由系統的根本缘由 人的缘由人的缘由 物理的缘由物理的缘由 23 什么时候停顿问什么时候停顿问WHY？ 当他在营运系统的层面上发现当他在营运系统的层面上发现 根本缘由时根本缘由时(处理方案经常显而处理方案经常显而 易见易见)。 当他无法控制或影响处理方案当他无法控制或影响处理方案 时：面对他无法控制也无法影时：面对他无法控制也无法影 响的问题时，忘了它，或找适响的问题时，忘了它，