高血压脑出血病历精编版.doc

1、江津市中医院住院病案心脑血管科 床住院号：姓名：性 别：男病案号：年龄：61 岁婚 况：已婚职业：出生地：重庆江津民族：汉国籍：中国家庭地址或单位：邮政编码 402260入院时间： 2/7/6 9Am病史采集时间： 20/7/6 9Am病史陈述者：患者本人可靠成度：可靠发病节气：小暑前问诊：主诉：反复头晕头痛 10 年，复发加重 2 小时，呕吐胃内容物 1 次。现病史：患者于 10 年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达 180/120 mmHg，曾服用卡托普利 25 毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转， 血压降至正常，故自停服用降压药物至今。

2、但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重， 经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在 170-180mHg/100-110mmHg之间。2 小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅 CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。过敏史：否认食物、金属等过敏史。其它情况：出生于

3、江津，我院退休职工。居住环境及生活条件好， 不吸烟、饮酒。平素性格急躁， 20 岁结婚，育一子一女。爱人及儿子、女儿均体健。否认家族中有传染病史及遗传病史。体格检查T 36.2 ocP 92次/ 分R 18次/ 分BP 168/105mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，1苔薄黄，脉弦数。全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外观无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。鼻腔中未见异常分泌物， 耳听力正常，外耳道无溢浓， 乳突无压痛，

4、口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。 颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，呼吸动度一致，节律均匀，叩呈清音，语颤对等，双肺未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处，无扪及震颤，心率 92 次/ 分，律齐， A2 亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音35 次/ 分，无腹主动脉搏动杂音。 肝脾未扪及，莫非氏征阴性，脊柱四肢关节无畸形，双肾区无叩痛，肛门直肠及外生器检查未见异常， 双下肢无水肿。神经系统查：神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，A/V=1/3，有交叉压迹。颅神经检查无异常。四肢肌力、肌张力

5、正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。辅助检查：头颅 CT示脑室出血。入院诊断：中医诊断： 1、眩晕肝阳上亢西医诊断： 1、脑室出血2、原发性高血压 3 级（极高危）3 、脑动脉硬化症补充诊断：西医诊断： 1、肺部感染2004年7月7日2 、高血压性心脏病隐匿型左心室增大心功I级2004年7月17日3 、二重感染2004年7月18日4 、尿路感染22004年7月18日5、前列腺增生2004年 7 月 31日首次病程记录20 年 7 月 6 日 9Am3患者，男，61 岁，职业，因“反复头晕头痛 10 年，复发加重 2 小时，呕吐胃内容物 1 次。”于 2004年 7 月 6 日 9Am收入院，病史

6、特点如下：1、 老年男性。2、患者于 10 年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕， 头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达 180/120 mmHg，曾服用卡托普利 25 毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重， 经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在 170-180mHg/100-110mmHg之间。 2 小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅 CT示：脑室出血，

7、故门诊以 “脑室出血” 急收入院。患病来，患者大小便正常， 无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。3、入院时查体： T36.2oc，P 92 次 / 分，R 18 次/ 分， BP 168/105mmHg。步入病房，精神差，舌红，苔薄黄，脉弦数。身体肥胖，双肺检查无异常。心率 92 次/ 分，律齐，心界正常，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处， A2 亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查无异常。脊柱、四肢关节无畸形。双肾区无叩痛，肛门直肠及外生器检查未见异常， 双下肢无水肿。神经系统查：神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，A/V=1/3，有交叉压迹。颅神经检查无异常。

8、四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。4、辅查示：头颅 CT示脑室出血。入院诊断：中医诊断： 1、眩晕 - 肝阳上亢诊断依据：头晕头痛，面时潮红，急躁易怒，失眠多梦，口干苦，舌红，苔薄黄，脉弦数。辩证分析：患者，肝肾阴虚，肝阳上亢，上冒清空故头晕头痛，阳升则面时潮红，肝火内盛则急躁易怒，肝火扰乱心神，故失眠多梦，本病波及于胃，致胃气上逆，故见呕吐胃内容物。口干苦、舌红、苔薄黄、脉弦数为肝火内盛之征。鉴别诊断：眩晕应与头痛鉴别，眩晕和头痛可单独出现，亦可同时出现，二者相比，头痛病因有外感、内伤两个方面，眩晕则以内伤为主，在辨证方面头痛偏于实证者为多，眩晕则以虚证为主。西医诊断： 1、

9、脑室出血依据：（1）患者，老年男性。（2）有高血压病史多年。（ 3）突发头痛加重，且呕吐胃内容物一次。无肢体瘫痪。（4）查体：神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，颅神经检查无异常。四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。（5）头颅 CT示脑室出血。4本病据头颅 CT检查，诊断明确，无需鉴别。2、原发性高血压 3 级（极高危）诊断依据：（1）、有头晕头痛症状 10 余年。（2）、曾测血压值为 180/120 mmHg，（3）经服用降压药物治疗患者头昏痛症状好转，说明治疗有效。（4）此次测血压为 BP 168/105mmHg。鉴别诊断：继发性高血压是指由一定的基础疾病引起的高血压。本病无引起

10、血压增高的原发疾病，如肾动脉狭窄，嗜咯细胞瘤等，故不考虑继发性高血压。3、脑动脉硬化症依据：（1）患者平素有头昏痛症状病史多年。（ 2）有脑出血疾病。（3）眼底查 A/V=1/3，有交叉压迹。待患者病情平稳后可进一步作经颅多普勒检查以明确。入院诊断：中医诊断： 1、眩晕肝阳上亢西医诊断： 1、脑室出血2、原发性高血压 3 级（极高危）3 、脑动脉硬化症诊疗计划：1、心脑血管科一级护理。2、病危留伴。3、尽快完善各项入院检查。4、中医治以平肝潜阳，方用“天麻钩藤饮”加减。天麻 12g钩藤 122g石决明 12g川牛膝 12g夜交藤 12g杜仲 2g当归 12g山栀 10g甘草 6g5、西医给予降

11、颅压、降压及对症支持治疗。6、辨证施护：低脂低盐饮食。2004 年 7 月 7 日 9Am主治医师查房记录主治医师经仔细询问病史，作了体格检查及结合辅查后总结病史特点如下： （1）患者，老年男性。（2）有高5血压病史多年，曾测血压值为 180/120 mmHg，入院时查 BP 168/105mmHg。今日查 BP 168/100mmHg（3）平素有头昏痛，此次突发头痛加重，且呕吐胃内容物一次，无肢体瘫痪。今日晨起出现咳嗽，咯少许白泡痰。（ 4）入院时查体：体温正常。神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，眼底查A/V=1/3，有交叉压迹，肺部未闻及干湿罗音。颅神经检查无异常。四肢肌力、肌张力正常，无感

12、觉障碍，双侧病理征阴性。今日查体温为37.9 oc，双肺可闻及散9在湿罗音及痰鸣。（ 5）辅助检查：肾功：BU：8.97mmol/L,余无异常；血分析回示： WBC:14.110/L HCT:0.5239-29余无异PLT:8910/LPCT:10010 /LGRA:79.2% LYM:14.5% GRA:11.310/L MCV:99fl MPV:11.3fl常。电解质示钾低： 3.45mmol/L；凝血血象、血糖、肝功、血脂、尿分析无异常发现；头颅 CT示脑室出血；心电图示：左前分支传导阻滞。大便未解。某某主治医师查房后认为： （1）患者有高血压病 , 肾功示尿素氮高 , 故考虑患者高血压

13、肾损害，故注意勿使用对肾功有损害的药物。 给合患者症状、查体及辅查，同意入院之西医诊断。（2）中医据症状、舌苔、脉象，辨证为眩晕之肝阳上亢，治以平肝潜阳，方用“天麻钩藤饮”加减。 （3）西医治以扩血管、降压、改善血液流变及对症支持治疗。（4）患者现有咳嗽症状， 考虑有可能为卡托普利的副作用， 故停用，改用吲哒帕胺 2.5 毫克每日一次和心痛定缓释片 10 毫克每日两次口服以降压。（5）患者查血分析示白细胞及中性粒细胞增高，于今日出现发热，有咳嗽、咯痰症状，查体双肺可闻及散在湿罗音和痰鸣， 故补充诊断：肺部感染。考虑青霉素效差，改用菌必治抗感染治疗。（6）患者查电解质示钾低，故加大静滴补氯化钾的

14、量为 10 毫升。（7）患者心电图示：左前分支传导阻滞，追问病史，无心前区不适、疼痛史，以往行心电图无异常发现，故暂不做特殊处理；隔日复查。（8）医嘱患者绝对卧床休息，调畅情志，低脂低盐饮食。 （9）已向患者家属说明：脑室出血可给予脑室引流治疗。但患者家属暂不愿意给予此种治疗，并述一切后果由患者及其家属自负。 (10) 患者病情危重，请科内讨论该患者的诊断和治疗方案。余未作特殊指示，已遵嘱执行，继续观察病情变化。出院记录2 年 8 月 11 日 9Am患者，男， 61 岁，职业，因“反复头晕头痛 10 年，复发加重 2 小时，呕吐胃内容物 1 次。”于 2004 年 7 月6 日 9Am收入院

15、，经治后好转于 2004 年 8 月 11 日 9Am 出院，共住院 36 天。患者于 10 年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利 25 毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重， 经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时6轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，前述症状时轻时重，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。入院前 2 小时，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，

16、无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。入院时查体：T36.2oc，P 92 次/ 分，R 18 次/ 分，BP 168/105mmHg。步入病房，精神差，舌红，苔薄黄，脉弦数。身体肥胖，双肺检查无异常。心率92 次/分，律齐，心界正常，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处， A2 亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查无异常。脊柱、四肢关节无畸形。双肾区无叩痛，肛门直肠及外生器检查未见异常，双下肢无水肿。神经系统查：神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，

17、A/V=1/3，有交叉压迹。颅神经检查无异常。四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。辅查示：头颅 CT示脑室出血。入院诊断：中医诊断： 1、眩晕肝阳上亢西医诊断： 1、脑室出血2、原发性高血压 3 级（极高危）3 、脑动脉硬化症入院后据四诊，中医诊断为眩晕之肝阳上亢，故入院后中医治以平肝潜阳，方用“天麻钩藤饮”加减。入院后结合患者症状、体征及辅助检查，补充诊断：1、肺部感染； 2、高血压性心脏病（隐匿型左心室增大心功I 级）3、二重感染； 4、尿路感染； 5、前列腺增生。入院后西医经降颅压、抗真菌、抗感染、扩血管、降压、抗凝、改善血流变、改善脑细胞代谢及对症支持治疗，现患者稍感头昏，述身软乏力、口干消失，大小便正常，余未诉不适，精神佳，进食可。查体