双介入疗法与食管静脉套扎治疗门静脉高压症上消化道大出血的对照..doc

1、作者：冯凯张春清王京林黎明【关键词】 高血压，门静脉上消化道出血食管静脉套扎术介入治疗TH胶胃底食管曲张静脉破裂出血是肝硬化门脉高压的严重并发症之一，致死率高，且易反复发作，死亡率随出血次数的增多而升高。 1999 年以来，我院行经皮经肝门静脉的增多穿刺应用 TH胶（含显影剂的 d- 氰基丙烯酸正辛酯）栓塞胃底食管曲张静脉联合部分脾栓塞术 72 例、内镜下曲张静脉套扎术（ endoscopic variceal ligation，EVL） 78 例，回顾病例资料并分析比较两种手术方法的疗效及临床应用价值。1 资料与方法1.1 入组及排除标准 1999 年 4 月 2002 年 10 月我院普外

2、科开展经皮经肝门静脉穿刺应用 TH胶（含显影剂的 d- 氰基丙烯酸正辛酯）栓塞胃底食管曲张静脉联合部分脾栓塞术和 EVL。符合下列标准者为入组病例： 1）临床表现及影像学符合肝硬化门脉高压的特征； 2）电子胃镜证实有胃底食管静脉曲张；3）有至少 1 次的上消化道大出血病史，且无其他引起上消化道出血疾患的证据。排除标准：出凝血时间严重障碍、肝肾综合征、合并肝癌或自发性腹膜炎、肝性脑病 III IV 期和心肺功能不全者。1.2 一般资料 入组病例分为两组：经皮经肝穿刺应用 TH胶栓塞胃底食管曲张静脉联合部分脾栓塞术组简称介入组，内镜下食管曲张静脉套扎术组简称套扎组。介入组72 例，男48 例，女

3、24 例，年龄 2270 岁，平均年龄47.8 岁。其中肝炎后肝硬化 58例，酒精性肝硬化9 例，自身免疫性肝硬化 3例，特发性门脉高压2 例。肝功能 Child 分级 1： A 级 14 例， B 级 43 例， C级 15 例。 17 例在活动性出血时实施手术。套扎组78 例，男 62 例，女 16 例。年龄 2864 岁，平均年龄 46.1岁。肝炎后肝硬化55 例，酒精性肝硬化 17例，特发性门脉高压6 例。肝功能 Child 分级 1： A 级 26 例， B 级 36 例， C级 16 例。 43 例在出血后 48 h 内完成手术。两组患者均有不同程度的脾大及脾功能亢进。1.3 治疗

4、方法1.3.1经皮经肝穿刺胃底食管曲张静脉栓塞经皮经肝穿刺胃底食管曲张静脉栓塞（ percutaneous transhepatic variceal embolization , PTVE）时，患者仰卧位，取右腋中线第79 肋间为进针点，于屏气状态且在B 超引导下，刺入门静脉，退出针芯，见有血液流出，注入少量造影剂证实为门静脉分支后，将导丝送达门静脉主干，退出穿刺针，沿导丝推入穿刺套管至门静脉保留外套管，经外套管导入 0.035 或 0.038 inch 的导丝，更换造影导管至脾静脉造影观察门静脉形态，走行及侧支循环情况。换 cobra 或 simens 导管至胃冠状静脉，推注造影剂没有反流

5、即可进行栓塞。如曲张静脉管径粗大，血流速度快，先注射无水乙醇 820 mL，再注入高压消毒的明胶海绵，放置纤毛钢圈于胃冠状静脉起始部，在透视下将导管越过钢圈注射 TH胶 8 15 mL，使其充分填入胃冠状静脉主干及胃底和贲门交通支。用类似的方法栓塞可能存在的胃后及胃短静脉。重行造影，如栓塞满意，将导管退至肝实质内用明胶海绵封堵穿刺道后即可拔管。1.3.2部分脾脏栓塞术部分脾脏栓塞术（ partial splenicembolization,PSE ）时，用 Seldinger法经皮穿刺股动脉，送入5F-RH或 5F-RS导管超选脾动脉，观察脾动脉分布情况和导管头端位置，使其尽量位于脾动脉深处，

6、注入高压消毒的明胶海绵细条和含抗生素的生理盐水，重行造影，见脾动脉血流明显减慢即可停止栓塞。栓塞范围尽量控制在脾脏体积的50%60%。1.3.3EVLEVL采用 Olympus XQ230,XQ240电子胃镜及美国Willson-Cook公司生产的六连发套扎器，术前行内镜检查了解食管静脉曲张情况，确定结扎部位，诊断明确者直接进镜治疗。退出胃镜后于前端安装套扎器，再次插入食管内从贲门口齿状线开始，在5 cm 范围内行环状结扎，对准靶血管后启动负压吸引，旋转钮架释放皮圈，每根静脉结扎间距 23 mm，如此连续结扎 5 6 个部位后退镜，每条静脉结扎不超过 3 处，必要时重复上述操作，可达 12 圈

7、。此后每 710 d 行胃镜检查 1 次，将剩余食管曲张静脉套扎，直至完全消失。1.4 随访观察 两组患者均在术后 2 周行胃镜检查观察曲张静脉消失情况，以后分别于术后 36 个月随访 1 次。两组患者均定期复查胃镜、肝功能和血常规，随访终点为 3 年或患者死亡。采用谷丙转氨酶（ ALT）、白蛋白（ ALB）和胆红素（ TBIL） 作为术后肝功能改变的指标，血小板（ PLT）作为术后脾功能亢进改善的指标。分别观察两组患者术前及术后 0.5 、 3、 6、 12、24和 36 个月上述指标的变化。1.5 统计学处理 应用 SPSS10.0软件进行统计学分析 , 计量资料以xs表示，用 t 检验进

8、行两组间比较。曲张静脉消失率和再出血率用四格表确切概率法计算。 P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 操作技术成功率 介入组所有病例均行 PSE术，且全部一次成功。栓塞范围占原来脾脏体积的 50% 60。 72 例患者行 PTVE术， 70 例采用常规途径操作， 2 例失败者后改用经脾穿刺门静脉操作获成功。所有病例均可清楚显示门静脉主干、脾静脉和胃冠状静脉。胃冠状静脉直径约6 15 mm，平均（ 8.1 1.25 ） mm。根据造影发现胃底食管下端有中度至重度的曲张静脉团，其供血除来源于胃冠状静脉外，有 29 例合并胃短静脉和（或）胃后静脉供血，均实施栓塞治疗 ,TH 胶均匀栓塞胃底

9、至食管中下段的曲张静脉。术中 TH胶平均使用量为（ 10.4 1.6 ） mL；套扎组 78 例中有 65 例顺利完成手术， 7 例因为操作中出现出血局部喷洒凝血酶或孟氏液止血后完成套扎， 6 例因为烦躁应用镇静剂。曲张静脉经 14 次套扎后消失。单个病例全程最多使用 28 个橡皮圈，平均 10.5 个。食管曲张静脉经 1 次手术消失的 12 例， 2 次消失的 24 例， 3 次35例，4次7例。2.2 止血效果及曲张静脉改变情况 介入组及套扎组患者术后曲张静脉均消失或明显减轻，两者年内消失率差异无统计学意义（ 97.2% vs91.9%）。随着时间的延长，术后18、24、30 和 36 个

10、月时，介入组曲张静脉消失情况优于套扎组，二者差异有统计学意义（表1）。套扎组 4 例不足 12 月死亡，其中 2 例因出血引起；肝衰竭和严重感染各1 例。2.3再出血及导致死亡的情况介入组在随访的3 年中共 16 例患者出现上消化道出血，其中6 例为食管胃底曲张静脉破裂，9 例为门脉高压性胃病（ PHG）,1 例为消化性溃疡。 4 例由于出血直接导致死亡，发生于术后2 3年。套扎组 35 例出现上消化道出血， 18 例为食管胃底曲张静脉破裂，15 例PHG，消化道溃疡及胃癌各1 例。因出血直接导致死亡13 例， 2 例死于术后 6月内，其余多集中于术后23 年内。介入组复发出血率为22.2 （ 16/72 ），套扎组复发出血率为44.9 （ 35/78 ），