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文档简介

1、集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#姓名:性别:年龄:科室:床号:住院号:入院日期时间：职业：民族/宗教：婚姻状况：已婚 口未婚 离异 口丧偶教育程度：文盲口小学口中学口中专口大专以上 资料来源：口老人 口子女 朋友 口其他日常照顾者：口自我照顾 夫/妻口子女 亲戚 口朋友 口保姆 口其他入院护理级别：入院方式：口步行 口扶行 口轮椅 口平车口其 他：过敏史：口无 口有（过敏源：口食物，药物：其他：） 口不明确手术史：无 口有 外伤史：口无口有 吸烟史：口无 口有 传染病史：口无疾病史：有口无 口高血压 口糖尿病 口冠心病 口慢性阻塞性肺疾病 口恶

2、性肿瘤口脑卒中口重性精神疾病口结核病肝炎 口职业病 13其他一、护理评估一般状况：体温 C脉搏次/分呼吸 次/分血压 / mmHg意识状态：清醒口模糊口嗜睡诺妄口昏迷表情：正常淡漠口痛苦面色：口正常潮红口苍白口黄染其他 呼之：口能应口不应；对答：口切题 口不切题口腔黏膜：口完整 口溃疡 白斑 红肿 假牙：无口有（上牙/下牙。活动/固定； 四肢活动：口自如口障碍：饮食：口普食半流口全流口禁食口治疗饮食（口低盐口低脂口低胆固醇口低糖口高蛋白）口鼻饲口造痿管口静脉营养饮食习惯：禁忌偏好睡眠：正常口难入睡口易醒早醒口多梦口梦游日夜颠倒口服镇静剂（药名剂量） 口使用辅助药物： ；醒后疲劳感：口无口有排尿

3、：正常口尿频尿急尿痛口排尿困难口血尿口尿失禁口尿潴留口留置 尿管滴尿口少尿口无尿口尿崩其他：尿色：口正常 口茶色 混浊口血尿排便：正常（次/天）便秘（1次/天）口腹泻 口失禁 口造痿口大便变细大便颜色：口正常口血便口黑便口黏土色口其他：生活能力：自理口协助（口进食口个人卫生口如厕口穿衣口完全依赖）口不能 自理皮肤粘膜：口正常 口潮红 口苍白 发绢 口黄染紫绢口淤瘢皮疹口瘙痒完整口破损皮肤饱满度：口正常口脱水口皮肤干燥口水肿（部位：程度： Il am aiv性质：口凹陷性 口非凹陷性；其他：） 口压疮/口破损（部位 范围 cm程度：） 口其他：沟通方式：语言表达：（清楚 口含糊 口失语） 口文字

4、口手势 表达与理解：口良好口 差生活习惯：吸烟：无 口有，支/天；嗜酒：无 口有，一两/天 其他：药物依赖/吸毒：无口有，名称：感觉：视力：正常口低下（口左口右）口失明（左口右）其他听力：口正常口下降（左口右）失聪（左口右）其他疼痛：口无口有（部位 性质 持续时间 间隔时间）对疾病认识：完全明白 口一知半解 口不知 情绪（老人自诉，外在表现）：入院顾虑：口无 口有（口经济方面口照顾方面家庭方面其他L近期个人重大事件：口无口有（离婚口丧偶口疾病口其他家属态度：口关心 口不关心 口过于关心 口无人照顾医疗费用：口医保口自费（口能支付 口有困难）口新农合护理重点1 .基础护理：2 .安全护理：3 .心里护理：4 .

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