黑色素瘤临床路径（2021年版）

1、皮肤黑色素瘤临床路径（2021年版）一、皮肤黑色素瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为有手术指征的期-期的皮肤黑色素瘤（icd-10:c43）。（二）诊断依据根据黑色素瘤诊疗指南2020（中国临床肿瘤学会，csco，人民卫生出版社，2020年7月第1版），以及nccn临床实践指南：皮肤黑色素瘤（2021年第1版）。1.高危因素：在我国，皮肤黑色素瘤的高危人群主要包括严重的日光晒伤史，皮肤癌病史，肢端皮肤有色素痣、慢性炎症，及其不恰当的处理，如盐腌、切割、针挑、绳勒等。2.临床症状：皮肤黑色素瘤多由痣发展而来，痣的早期恶变症状可总结为以下abcde法则：a 非对称（asymmetry）

2、：色素斑的一半与另一半看起来不对称。b 边缘不规则（border irregularity）：边缘不整或有切迹、锯齿等，不像正常色素痣那样具有光滑的圆形或椭圆形轮廓。c 颜色改变（color variation）：正常色素痣通常为单色，而黑色素瘤主要表现为污浊的黑色，也可有褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑甚至白色等多种不同颜色。d 直径（diameter）：色素痣直径56mm或色素痣明显长大时要注意，黑色素瘤通常比普通痣大，对直径1cm的色素痣最好做活检评估。e 隆起（elevation）：一些早期的黑色素瘤，整个瘤体会有轻微的隆起。 abcde法则的唯一不足在于它没有将黑色素瘤的发展速度考虑在内，如

3、几周或几个月内发生显著变化的趋势。皮肤镜可以弥补肉眼观察的不足，同时可以检测和对比可疑黑色素瘤的变化，其应用可显著提高黑色素瘤早期诊断的准确度。黑色素瘤进一步发展可出现卫星灶、溃疡、反复不愈、区域淋巴结转移和移行转移。晚期黑色素瘤根据不同的转移部位症状不一，容易转移的部位为肺、肝、骨、脑。眼和直肠来源的黑色素瘤容易发生肝转移。3.辅助检查：影像学检查应根据当地实际情况和患者经济情况决定，必查项目包括区域淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等）超声、胸部ct、腹盆部超声、增强ct或mri、全身骨扫描及头颅增强检查（ct或mri）。影像学检查有助于判断患者有无远处转移，以及协助术前评估（包括x线、超声

4、等）。如原发灶侵犯较深，局部应行ct、mri检查。经济情况好的患者可行全身pet-ct检查，特别是原发灶不明的患者。对于期患者，pet-ct扫描更有用，可以帮助鉴别ct无法明确诊断的病变，以及常规ct扫描无法显示的部位（比如四肢）。pet-ct较普通ct在发现远处病灶方面存在优势。4.组织病理学诊断：组织病理学是黑色素瘤确诊的最主要手段，免疫组织化学染色是鉴别黑色素瘤的主要辅助手段。无论黑色素瘤体表病灶或者转移灶活检或手术切除组织标本，均需经病理组织学诊断。病理诊断须与临床证据相结合，全面了解患者的病史和影像学检查等信息。（三）治疗方案的选择根据黑色素瘤诊疗指南2020（中国临床肿瘤学会，cs

5、co，人民卫生出版社，2020年7月第1版），以及nccn临床实践指南：皮肤黑色素瘤（2021年第1版）。1.治疗原则：由于黑色素瘤的治疗涉及到多种方法和多个学科，因此黑色素瘤诊疗须重视多学科诊疗团队的模式，从而避免单科治疗的局限性，为患者提供一站式医疗服务、促进学科交流，并促进建立在多学科共识基础上的治疗原则和指南。2.治疗方案：（1）病灶活检皮肤黑色素瘤的活检方式包括切除活检和切取活检。对于临床初步判断无远处转移的黑色素瘤患者，活检一般建议完整切除活检，切缘0.30.5cm，切口应沿皮纹走行方向（如肢体一般选择沿长轴的切口），不建议穿刺活检或局部切除。避免直接的扩大切除，以免改变区域淋巴回

6、流影响以后前哨淋巴结活检的质量。部分切取活检不利于组织学诊断和厚度测量，增加了误诊和错误分期风险。切取活检一般仅用于大范围病变或特殊部位的诊断性活检，比如在颜面部、手掌、足底、耳、手指、足趾或甲下等部位的病灶，或巨大的病灶，完整切除活检无法实现时，可考虑进行局部切取活检。（2）扩大切除早期黑色素瘤在活检确诊后应尽快做原发灶扩大切除手术。扩大切除的安全切缘是根据病理报告中的肿瘤浸润深度（breslow 厚度）来决定的：病灶厚度1.0mm时，安全切缘为0.51cm；厚度在1.012mm时，安全切缘为12cm；厚度在2.014mm时，安全切缘为2cm；当厚度4mm时，安全切缘为2cm。对于活检病理未

7、能报告明确深度，或病灶巨大的患者，可考虑直接扩大切除2cm。外科切缘是指外科医师进行手术时测量到的临床切缘，而不是病理医师测量的大体或病理切缘。（3）前哨淋巴结活检前哨淋巴结往往是皮肤黑色素瘤转移的第一站，前哨淋巴结活检是病理分期评估区域淋巴结是否转移的手段。而对于肿瘤厚度大于1mm的患者推荐进行前哨淋巴结活检，通常不推荐对于原发肿瘤厚度小于等于0.8mm的患者行前哨淋巴结活检，传统的危险因素，例如溃疡、高有丝分裂率及淋巴与血管侵犯在这些患者前哨淋巴结活检中的指导意义有限。这些危险因素一旦出现，是否行前哨淋巴结活检需考虑患者的个人意愿。病灶厚度为0.81mm的可结合临床考虑行前哨淋巴结活检。可

8、于完整切除的同时或分次进行，前哨淋巴结活检有助于准确获得n分期、提高患者的无复发生存率，但对总生存期无影响。 （4）淋巴结清扫手术适应证：前哨淋巴结阳性，体检、影像学检查和病理学确诊为iii期的患者。手术原则：要求受累淋巴结基部完整切除，腹股沟淋巴结清扫要求至少应在10个以上，颈部及腋窝淋巴结至少清扫15个。不建议做预防性淋巴结清扫术。腹股沟淋巴结清扫：对影像学诊断盆腔淋巴结转移的患者需行浅组+深组清扫；对术前可触及淋巴结的需行浅组+深组清扫；对术中发现浅组可疑淋巴结3个或cloquet淋巴结可疑转移者（淋巴结黑色或肿大）需行浅组+深组清扫。腋窝淋巴结清扫：术前或术中明确证实腋上组淋巴结转移时

9、行leveli-iii组淋巴结清扫，当无腋上组淋巴结转移证据或前哨淋巴结活检证实为微转移的患者则只进行leveli-ii组淋巴结清扫。颈部淋巴结清扫：尽量避免广泛性颈清扫术以及全颈清扫术，对于临床iii期的患者根据肿大淋巴结及原发灶所在分区决定具体清扫范围。（四）标准住院日为15天（五）进入路径标准1.第一诊断为有手术指征的期-期的皮肤黑色素瘤（icd-10:c43）。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）明确诊断及入院常规检查5天1.必须的检查项目：（1）实验室检查：血型、血常规、尿常规、便常规+潜血、电解质、肝功能、肾功能

10、、凝血功能，感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、hiv、梅毒等）；（2）辅助检查：心电图、区域淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等）超声、胸部ct、腹盆部超声、增强ct或mri。2.根据情况可选择的检查项目：（1）必要时行动态心电图、心脏超声、肺功能检查等。（2）根据临床症状及经济情况可行全身骨扫描及头颅增强检查（ct或mri）。如原发灶侵犯较深，局部应行mri检查。经济情况好的患者可行全身pet-ct检查等。（七）手术日为入院第26天1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉、硬膜外麻醉或神经阻滞麻醉。2.术中用药：麻醉常规用药、补充血容量药物（晶体、胶体）、止血药、血管活性药物等。3.输血：根据术前血

11、红蛋白状况及术中出血情况而定。4.病理: 切除标本解剖后做病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。（八）术后住院恢复9天1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。2.术后用药（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行。术后预防用药时间一般不超过24小时。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。（2）术后对症支持治疗药物：止血、止吐、止痛、抗凝等。3.出院3个月左右门诊复诊。（九）出院标准1.患者一般情况良好，体温正常，相关实验室检查结果基本正常。2.手术切口无感染，无积液，无皮瓣坏死（或门诊可处理的皮缘坏死）。3.没有需要

12、住院处理的并发症和（或）合并症。（十）变异及原因分析1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加。二、皮肤黑色素瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为有手术指征的期-期的皮肤黑色素瘤（icd-10:c43）。患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：315天时间住院第1天住院第2-4天手术准备日主要诊疗工作 询问病史和体格检查 完成首次病程记录、住院病历等病历书写 开化验检查单 上级医师查房与术前评估 上级医师查房，完成上级医

13、师查房记录 根据体检、检查等进行术前分期 完成必要的相关科室会诊 初步确定手术方式和日期 术前讨论，确定手术方案，完成上级医师查房记录，疑难病例需要全科讨论 向患者及其家属交待围手术期注意事项 完成术前准备 签署各种术前知情同意等医疗文书 下达手术申请重点医嘱长期医嘱 骨科护理常规 二级或三级护理 饮食（根据病情）临时医嘱 血常规+血型、尿常规、大便常规隐血 肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查 心电图 区域淋巴结超声 胸部ct 腹盆部超声、ct或mri 必要时：全身骨扫描，头颅增强ct或mri，局部mri，全身pet-ct，动态心电图、心脏超声、肺功能长期医嘱 患者既往基础用药 其它相

14、关治疗临时医嘱 相关专科医师的会诊单 根据病情复查有异常的检查及化验长期医嘱 骨科护理常规 二级或三级护理 饮食（根据病情）临时医嘱 术前准备医嘱：拟明日在全身麻醉、硬膜外麻醉或神经阻滞麻醉下行手术治疗 病理申请 常规皮肤准备 术中带药 预防性抗菌药物过敏试验 必要时行肠道准备主要护理工作 介绍环境、设施及相关制度 入院护理评估、实施相应级别护理 告知相关检验项目及注意事项 指导并协助患者到相关科室进行检查 晨起空腹留取化验 实施相应级别护理 指导并协助患者到相关科室进行检查 给予心理疏导 手术前心理疏导及手术相关知识的指导 告知患者注意事项 指导患者术后下肢主动活动的方法，以减少和避免下肢深

15、静脉血栓 术前准备：配血、备皮、皮试、肠道准备等 术前手术物品准备病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第26天（手术日）住院第37天（术后第1天）术前术后主要诊疗工作 送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 施行手术 必要时冰冻病理检查 手术 完成术后各项处理 住院医师完成病程记录 完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录 向患者及家属交代病情及术后注意事项 上级医师查房，对手术及手术切口进行评估 实施术后治疗 监测术后病情，观察体温、血压等生命体征，观察引流液的记量、颜色、性状 完成常规病程记录 补液、止痛、抗凝等对症治疗重

16、点医嘱长期医嘱 术前禁食禁水临时医嘱 术前0.5小时使用抗菌药物 液体治疗 相应治疗（根据病情）长期医嘱 外科术后护理常规 特级护理 禁食水 心电监护 合理氧治疗 必要时雾化吸入 伤口引流管节负压并记量 患肢抬高 止血、止痛、止吐、抗凝等 患者既往基础用药临时医嘱 液体治疗及纠正水电解质失衡 抗菌药物：手术时间长或污染重，可加用 根据病情变化施行相关治疗 术后复查化验项目（血常规、生化、凝血等）长期医嘱 改一级护理 改饮食（普食或糖尿病饮食等） 记录相关引流量临时医嘱 拔尿管 其他特殊医嘱主要护理工作 晨起完成术前常规准备 全麻复苏物品准备 健康教育 饮食指导 安排陪送患者入手术室 心理支持

17、与医生进行术后患者的交接 密切观察患者病情变化，预防并发症的发生 执行特级护理及麻醉术后护理常规 禁食水等饮食护理及指导 书写重症护理记录 负压引流管的观察与护理 疼痛护理 皮肤护理 心理支持（患者及家属） 指导体位与活动 执行级别护理 密切观察患者病情变化，预防并发症的发生 负压引流管的观察与护理 术后心理支持和生活护理 鼓励患者早期下床活动（根据病情）病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第49天（术后第2-3天）住院第514天（术后第4-9天）住院第615天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，进行手术及手术切口评估，决定换

18、药等处理措施 观察体温、血压等生命体征，观察引流液的记量、颜色、性状 完成常规病程记录 酌情补液、止痛、抗凝等对症治疗 拔引流管（根据病情，24小时引流量30ml） 上级医师查房，确定有无手术并发症等 监测术后恢复情况 根据病情变化修订观察和治疗措施 完成常规病程记等 酌情药物治疗 根据病情行伤口换药 拔引流管（根据病情，24小时引流量30ml） 上级医师查房，进行手术效果、术后并发症、伤口愈合评估 明确是否出院 通知患者及其家属出院 根据术后病理进行最终病理分期，制定进一步治疗计划。 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 将出院小结的副本交给患者或其家属 必要时出院带药重点医嘱长期医嘱 一级或二级护理 饮食 药物治疗 记录相关引流量临时医嘱 引流管管理（视病情拔除或继续使用） 伤口换药（视病情）长期医嘱 一级或二级护理 饮食指导 酌情药物治疗 记录相关引流量临时