预防VAP的集束化管理金崇军

1、常州一院ICU 金崇军 两个概念两个概念 VAPVAP 集束化管理集束化管理 VAPVAP 气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染 医院获得性肺炎(HAP)中最重要的类型之一 中华外科杂志，2004,42:1519-1521 发病机制发病机制 上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜(BF)的形成 VAPVAP的危害的危害 在接受机械通气的患者中，VAP的发生率为28%。 Fagon等对567例机械通气患者应用保护性毛刷诊断肺 炎，发现VAP的发病率为9%。 国外报导VAP发病率达46%，病死率

2、高达50-69%。 国内调查表明VAP的发病率为18.53%，病死率为 32.05%。 ICU住院时间延长4.3-6.1天，住院时间延长了4-9天。 国外数据：每个病人多花了约40000美元。 简而言之为三点简而言之为三点 延长了住院天数 增加了住院费用 提高了病死率 预防和控制预防和控制VAPVAP的益处的益处 病人治疗成效增加 降低死亡率 增加满意度 降低住院费用、降低医疗成本 关于集束化关于集束化 集束化是集合一系列有循证基础的治疗、护理措施处理某 种难治的临床疾病。此概念由美国健康研究所首先提出, 目的在于帮助医护人员为患者提供尽可能优化的医疗护理 服务,是实施循证实践指南的有效途径。

3、 集束化护理是指一组护理干预措施，每个措施都经临床证 实能提高患者的预后，它们的共同实施比单独执行更能提 高患者的预后。一个集束化应该包含36个元素，每个元 素都应该是具体的、可操作的，并被广泛认的。这些措施 可被捆绑成一个集束，该集束可以在同一环境、相关时间 内被实施，其中每一项措施或整体集束的完成与否要有非 常具体的标准，同时这些措施的实施过程应具有明确的时 间性、目标性和序惯性。 VAP Bundle 1.手卫生 2.抬高床头30-45 3.口腔护理 4.间断镇静 5.气道和呼吸管路的管理 6.每天进行拔管评估 7.预防消化道溃疡 8.预防深静脉血栓 1.手卫生手卫生 5个必须洁手的时刻

4、：个必须洁手的时刻：接触病人前、接触病人后、 进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接 触病人使用过的物品后。 建议酒精擦手液消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。 当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。 摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清 洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的 ICU，建议使用抗菌皂液洗手。 “从洁到污的流程从洁到污的流程” 换输液瓶 干净 静脉注射 皮下注射 口服药物 测量血压 测量体温 收集痰液标本 血红素检测 测量尿液 扶病人坐起 床上浴 污染 按照上图的操作顺序可大大减少洗手次数 2.抬高床头抬高床头30-45 减少误吸的可能

5、，从而减少VAP的发生率 抬高床头可以减少胃肠道返流，改善呼吸 3.口腔护理口腔护理 研究表明，牙石与VAP的发生高度相关 至少每班评估一次口腔情况 尽可能使用带负压吸引的牙刷 固定气管插管的绑带等应该每天更换 双唇可使用橄榄油或润唇膏 4.间断镇静间断镇静 使用间断镇静，减少镇静药物的毒副作用 CCC规律：Calm安静 Comfortable舒适 Collaborative合作 机械通气时间： 间断镇静组：4.9天 持续镇静组：7.3天 5.气道和呼吸回路的管理气道和呼吸回路的管理 使用无菌技术吸痰，并记录痰液的性质和量，按需吸痰 声门下吸引 尽可能使用“封闭式吸痰管” 不用常规进行气囊放气

6、，每天测量气囊压力，保持25- 30cmh20 目前多数人的意见是看到管路脏了再换 频繁更换管路并不能减少VAP的发生率，所以提倡随脏随 换； 冷凝水是细菌良好的培养基，应定时排空收集瓶，避免冷 凝水倒流。 6.每天进行拔管评估每天进行拔管评估 研究表明每天进行拔管评估与降低VAP的发 生率有关 患者机械通气的时间可以从7.3天降至4.9天 （P=0.004） 尽量减少使用镇静剂或间断镇静 7.预防消化道溃疡预防消化道溃疡 有充分证据显示，插管病人发生VAP与胃液pH明显降低有 相关性。 危重病人发生应激性溃疡的可能性较大 ICU病人入院后（特别是机械通气时）应常规给予预防消 化道溃疡的药物 减少胃酸性产物的分泌，从而减少由于胃液腐蚀、溃疡形 成所导致的消化道出血 尽早停留胃管引流胃液以避免胃酸过多刺激消化道 尽早进行肠内营养（入院后24-48小时） 8.预防