慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表

1、慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表（适用于城市社区和农村乡镇40岁以上人群整群抽样筛查 ）一、档案信息1.1 基本信息医疗机构名称：建档日期： 年 月日社区：。城市。农村筛查员：联系电话：质控员：联系电话：1.2 人口学信息姓名： 性另1J : 口男 口 女 年龄： 民族：族 血型： 型身份证号： -婚姻状况：。未婚 。已婚 。丧偶 。离婚。其他受教育程度：。小学及以下。初中 。中专/高中 。大专/大本 。硕士及以上职业（退休前职业）：口国家公务员口专业技术人员 职员口企业管理人员工人农民 学生 现役军人口自由职业者个体经营者口无业人员其他，请详述个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）：

2、口 500元以下口 500-1000 元 口 1001-3000 元 口 3001-5000 元 口 5001-10000 元 口10000元以上 口不详主要医疗付费方式：口城镇职工基本医疗保险一新城镇居民基本医疗保险 口新型农村合作医疗 口贫困救助 口商业医疗保险 口全公费 口全自费 口其他社会保险.一口其他一1.3 通讯及联系方式户籍地址：省市区/县街道/村邮编现居住地址：省市区/县街道/村邮编电话：手机：电子邮箱（可选项）：主要联系人姓名：与本人关系：。父母。子女。兄弟姐妹。配偶。其他联系人电话：二、初筛信息1.高血压（血压A140/90mmH冢正在服用降压药）：。无 。有 药名：高血压

3、家族史：。有。无与本人关系 父母 口子女 口兄弟姐妹 口其他亲属现测血压（左侧）：收缩压SBP （mmHg） /舒张压DBP （mmHg）（右侧）： 收缩压SBP （mmHg） /舒张压DBP （mmHg）2脑卒中家族史：。无。有与本人关系 父母 口子女口兄弟姐妹口其他亲属3 .血脂异常：Q有。毛.。左包_（甘油三脂）2.26mmol/l, 或总胆固醇）6.22mmol/l ,或低密度脂蛋白胆固 醇LDL4.14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇 HDK 1.04mmol/l ）4 .糖尿病：。无。有Q 口服药物 口磺月尿类口格列奈类口”-糖甘酶抑制剂类口双月瓜类 口格列酮类 口胰岛素 口其他

4、。胰岛素预混胰岛素预混胰岛素类似物 胰岛素强化治疗 基础胰岛素普通胰岛素 短效胰岛素糖界病家族史： 。小Q龙一与本人关系 父亲 fg. 口”！ .兄弟、姐妹 ., 姨、舅口外祖父、外祖母.,叔、伯、姑 祖父、祖母 口子女5 .心房颤动（房颤）：Q匹。有.药物.冠心病家族史：。有。无与本人关系 父母 口子女 口兄弟姐妹 口其他亲属6 .吸烟史：。无QEg。有（旦均吸烟支）.烟龄工）一生7 .明显超重或肥胖（BMI26kg/itf）:。否 。是身高：cm 体重：.kg.腹围： cm8 .运动缺乏或轻体力劳动者：OO1,（运动次数v 3次/周且v 30分钟/次；参与工农业劳动视为有运动）9 . I既

5、往脑卒中：。无。有.n既往短暂性脑缺血发作（tia）:。无。有初筛结果（系统生成）：风险分级：。脑卒中OTIA O 3高危 。中危 。低危危险标识：管理分级：强化管理规范化管理健康管理备注：有无其他病史。无。有饮酒情况。无 。偶尔。经常。每天 （酒龄 年）饮食习 惯。荤 。素。荤素结合。嗜盐 。嗜油 。嗜糖A型性格。是。否（语速快，追求完美，频繁看表，语言犀利等）三公共信息检查时间：当前且期机构类型：。基地医院。社区或乡镇医院1.血脂异常：Q有;.。无一。耒知.（甘油三脂）2.26mmol/l,或总胆固醇）6.22mmol/l ,或低密度脂蛋白胆固醇LDL4. 14mmol/l ，或高密度脂蛋

6、白胆固醇 HDK 1.04mmol/l）确诊年数：。半年以内。1年左右（6-12月）。大约 年（按整数计）异常类型（可多选）：口总胆固醇高 口甘油三酯高口低密度脂蛋白胆固醇高口高密度脂蛋白胆固醇高 r rin h h h i .，1!=* r n m : n r 2.吸烟史：。有 。无。已戒（日均吸烟 支） 烟龄（）年若已戒烟，戒烟史 年（按整数计），曾经吸烟 年，平均吸烟 支/天3、明显超重或肥胖（BMI26kg/ m2）:。否 。是4、身高: cm 体重:kgBMI O 30J_ - J-., -1- -I- - , - -I - -J-腹围：cm腰围:cm 臀围:cm5、运动缺乏或轻体力

7、劳动者：。是。否（运动次数v 3次/周且v 30分钟/次；参与工农业劳动视为有运动）6、慢性肾病：。无.OW确诊年数：。半年以内。1年左右（6-12月）。大约 年（按整数计）7.饮酒：Q无Q有饮酒史：大约年（按整数计）。偶尔饮 。经常大量饮酒（高度白酒50度，3次/周， 2两/次）8、膳食习惯：。口味偏咸 。口味偏油吃蔬菜：。5天/周Ow 2天/周9、吃水果：。3天/周 。很少或偶尔吃喝牛奶或酸奶：200ml/天且 5天周 。WUIWWWWWWWWWXrMWWhfldUWWAIUWfa/faUWVWWIVWIWVUVW%很少或偶尔喝 WWMWWWWUMWWVWWMr10、脉搏:（次/分）收缩压

8、:（mmHg） 舒张压（mmHg）11、心脏听诊：心率 Q整光丕充Q为12、辅助检查：空腹血糖GLUmmol/L标识:OT。正常OJ血糖测量频率：口欷/周 口 1-2次/周 口1-2次/月/、规律测量口未测糖化血红蛋白HbA1c（糖尿病人必做）：%标识：OT。正常（:B餐后2小时血糖mmol/L标识:OT。正常OJ血钾mmol/L标识:OT。正常OJ尿酸umol/L/h标识:OT。正常OJ甘油三酯TGmmol/L标识：OT。正常OJ总胆固醇TCHOmmol/L标识：OT。正常OJ低密度脂蛋白胆固醇LDL-Cmmol/L标识：OT。正常（5高密度脂蛋白胆固醇HDL-Cmmol/L标识：OT。正常

9、（:B同型半胱氨酸HCY （有条件地区开展）mmol/L标识:OT。正常OJ13、心电图（心脏听诊有心律/、齐者必做项目）检查时间：当前日期检查机构：。基地医院。社区或乡镇医院检查结果：口未见异常 口房颤口缺血性改变口左心室肥厚其他诊断，请详述14、抗凝：口维生素 附抗剂华法林 口增加抗凝血酶活性口普通肝素口水蛭! II i1ll1r 口 “!0 - - 一- - - - - - - - - - 1 1 1 -1 1 - - - -1-口低分工股素一一口凝血因壬抑制剂.一一口达比加群一口其他一1 5、抗血小板：口坯氧化酶.抑制剂_.口叫司匹林._.口ADJS便拮抗剂口.氯噫格雷.一口抑制血小板

10、磷酸二酯酶口双一达莫西洛他下口其他1 6、 降同型半胱氨酸：旦吐酸口,VitB12. .VitB6 .17、降脂：降脂：口他江类口主伐他江口瑞舒伐他江口阿托伐他江一一口血脂康口贝特类口烟酸类口树脂类口胆固醇吸收抑制剂其他18、中药治疗：口中成药 口汤药19、其他药物：口其他药物患者生存状态生存状态：。死亡。存活死亡时间：年 月 日r 1 1 1 f 1 n I I * 1 I r，1 1 . ，r : :，,死亡原因：口脑卒中 口心血管病 口恶性肿瘤 口呼吸系统疾病口损伤和中毒口其他死亡原因四专科信息一高血压1.1 高血压(血压A140/90mmH或正在服用降压药)：。无 。有确诊年数：。半年

11、以内。1年左右(6-12月)。大约 年(按整数计)是否服用降压药：Q无。克.1.2 高血压家族史：。有Q龙.与本人关系壬女旦兄弟姐嫂一旦其他亲蜃一1.3 是否存在继发性高血压提示症状：口肾炎史口贫血史口肌无力口发作性软瘫口阵发性头痛 口心悸 口多汗1.4 历史血压最高水平：收缩压 SBP (mmHg /舒张压DBP (mmHg平常血压：。左侧 。右侧 收缩压SBP (mmHg/舒张压DBp (mmHg平常血压测量频率：口1次/周 口1-3次/周 口不规律测量口未测现测血压 (右侧)： 收缩压SBP (mmHg) /舒张压DBP (mmHg)(右侧)二.收缩压SBP (mmHg) /舒张压DBP

12、 (mmHg)1.5 检查：肾素活性 ug/L标识： Q。正赏 O_l_血管紧张素Iug/L标识：OT。正常 。J血管紧张素nug/L标识：Of。正常 OJ醛固酮ng/ml标识：o_t一。正常 Q J甲功 FT4 pmol/lOT 。正常OJFT3 pmol/LOT 。正常OJTSHuIU/mlOT 。正常OJ离子 K mmol/LO T 。正常 O JNA mmol/LO T 。正常 O JCLmmol/LO T 。正常 O J肾上腺CT。无异常。有异常肾动脉狭窄。无异常。有异常1.6 低盐饮食。无。有1.7 降压：口利尿药：旦叫达胞胺_口氢翅!除一口螺包眶.一口哒塞卷一一.一口其他 口钙拮

13、抗剂:口苯磺酸氨氯地平片（络活喜）口马来酸左旋苯磺氨氯地平（玄亍）一口至僮酸左鹿氢氧地里.（随墓达】口用产氢氢地坐口维拉吧困.口挂 新同口国产硝苯地平普通片口国产硝苯地平缓释片口国产硝苯地平控释片 口波依定口国产非洛地平口其他口 a受体阻滞剂：口特拉陛嗪 其他口 3受体阻滞剂：阿替洛尔口酒石酸美托洛尔（倍他乐克）口拉贝洛尔 琥珀酸美托洛尔（倍他乐克缓释片）口普奈洛尔 比索洛尔 口其他a . - . . . - a n - . c .- . . . . c . . . . a - m . . . - - - n . ：. - - n . . .h=h. . .-n .-n . .n . - -

14、- . . . c - - - . m - - - - m . . .act-. . a - - . a - - - - . .a- ARB: 口坎地沙坦 口厄贝沙坦 口替米沙坦 口缴沙坦 口其他 ，r r ， 1 1 ， ，ri . i，r .一 ，i ，, ，in ，i r，i n - r . i，i nni ，, i，i ，- ini n - h ill i-in， i - u - i,i ACEI: 依那普利一口卡拉普利一口贝那普利一口其他 口复合制剂 其他一1.8 药物不良反应： Q比一Q直一（如直丕艮区座.道暨t）：低血钾 口高尿酸血症 口高钙血症 口高血糖 口高脂血症 口面部潮

15、红 口头痛 口心率增快 踝部水肿 口牙龈增生 口支气管哮喘 口干 咳、咽痒 口高血钾 口白细胞减少 口低血糖 口体位性低血糖 口其他1.9 本次随访周期内因高血压住院或急诊：。是 。否MMWWIWWWWfaMMWVfaMWMU发病时间1: 年 月入院方式:Q急诊隹隗.一Q门诊隹院.Q其他医疗机构转诊入院-on急诊迨疗Q其 他诊疗方式高血压相关检查：口外周血管病 口痛风口支气管哮喘口性功能异常口睡眠呼吸暂停综合征发病时间2: 年 月入院方式：。急诊住院。门诊住院。其他医疗机构转诊入院。门急诊治疗。其vwwwwvwvwwv_vwB-awvwwirww6rMWVWB-awvwwrwwB_vw_bry

16、wvwwrwwwB14vM_ywwwwwwwwv-vwiMMM_vwk_kwrv_a_wv_vwiu_U_WBwlvwwaywwwM_w?wrir1 他诊疗方式高血压相关检查：口外周血管病 口痛风 口支气管哮喘 口性功能异常 口睡眠呼吸暂停综合征发病时间3: 年 月入院方式：。急诊住院。门诊住院。其他医疗机构转诊入院。门急诊治疗。其 1 1 * * r 1 1 t ，1，.，一r r I 一n 1 n . 1 - 1v i h i iitt -一* i i ， i i , i e iiriii.iniiir j t.j* i r n i . i n i h i * i i 他诊疗方式高血压相关

17、检查：口外周血管病口痛风口支气管哮喘口性功能异常口睡眠呼吸暂停综合征本次随访周期内是否新增下列疾病诊断：房颤：。有 。无 糖尿病：。无 。有。接受降糖治疗。未接受降糖治疗二脑卒中2.1 脑卒中家族史：。无。有与本人关系 父母 口子女 口兄弟姐妹 口其他亲属2.1.1 既往脑卒中：Oc,，OW.2.1.2 既往短暂性脑缺血发作（TIA）：。无。3高危。中危。低危危险标识：管理分级：强化管理规范化管理健康管理2_2颈部血管超声检查时间：执行时间检查机构：。基地医院。社区或乡镇医院检查Z果：全部正常任一部位有异常（可多选）异常类型异常项目责任病灶部位内膜IMT 增厚（IMT 1.0mm）口左侧颈总

18、口右侧颈总斑块数量。无（n=0）。单发（n=1）。多发（n=2）形态规则否口左侧颈总口左侧窦部 口左侧颈内 口右侧颈总口右侧窦部口右侧颈内溃 疡.左侧颈息匚左侧u部口左侧颈.内右侧颈总口右侧窦部口右侧颈内回 声1=强回声 左侧颈总：Q1O2. .Q3. .Q42=中等回声3=低回声4=混合回声）左侧窦部：。1。2。3O4左侧颈内：。1。2。304WUUVWVMVLn.Wn_AUWWUUVWVMVLIVWfaA右侧颈总：。1。2。304右侧窦部：。1。2。304狭窄或闭塞狭窄率0=无狭;左侧颈总：。0 。1。2 。3 04支架术（CAS）术后:1=1%-49%2=50%-69%3=70%-99%

19、4=闭塞）左侧窦部：。0 。1 。2 。3 04左侧颈内：。0 。1 。2 。3 04右侧颈总：。0 。1 。2 。3 04右侧窦部：。0 。1 。2 。3 04右侧颈内：。0 。102 03 04年 月日口左侧颈总口左侧窦部口左侧颈内支架术右侧颈总口右侧窦部口右侧颈内狭窄率（0=无狭；左侧颈总：。0 。1 。2 。3 04后再狭窄1=1%-49%左侧窦部：。0。1 。2 。3 042=50%-69%左侧颈内：。0 。1。2 。3 043=70%-99%右侧颈总：。0 。102 03 044=闭塞）右侧窦部：。0。102 03 04右侧颈内：。0 。102 03 04内膜剥脱术（CEA）术后：

20、年 月CEM后再狭窄狭窄率（0=无狭；1=1%-49%日口左侧颈总口左侧窦部口左侧颈内右侧颈总口右侧窦部口右侧颈内左侧颈总：。0 。1 。2 。3 04左侧窦部：。0 。1 。2 。3 04右侧颈内：。1。2。3042=50%-69%左侧颈内：。0。1。2。3043=70%-99%右侧颈总：。0。1。2。3044=闭塞）右侧窦部：。0 。1 。2 。3 04右侧颈内：。0。1。2。3042.3 mRSF分（改良RanKin量表，仅脑卒中患者需要填写）评估时间：当前日期 第 评分评估机构：。基地医院 。社区或乡镇医院选项评分值。完全无症状。尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1

21、。轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活2。中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3iii*，r ii,ibmhiri，in-i.=-t, n n i .一 一，11. m ， r * * i i ，.，T,.,n-i-* rri*iiMM，ii-i-n tlii. . i n n . i ， i i n i - i i i . i i . i r n . i i i i n i . i i i . i * i i r * * i i ，h i i j-q * i n * i nO重度残疾,不能独立行走，无他人帮助布能满足自身日常生活需要4。严重残疾，持续卧床，二便失禁，要

22、求持续护!理和关注,日常生活完全依赖他人5mRS1分：2.4 本次随访周期内因脑卒中住院或急诊：。超。查发病时间1： 年 月入院方式：。急诊住院。门诊住院。其他医疗机构转诊入院。门急诊治疗。其他诊疗方式出院诊断：脑梗死。心源性。非心源性 TIA（短暂性脑缺血发作）口脑出血 口蛛网膜下腔出血发病时间2: 年 月入院方式:。急诊住院,_。门诊隹院,Q其他医疔机构转诊入院O门急诊迨室Q其 他诊疗方式出院诊断：脑梗死Q心遮世_Q韭心遮性.UFA（.母皙性脑缺皿发隹）._口胸出皿.蛛-坦也发病时间3: 年 月入院方式：。急诊住院。门诊住院。其他医疗机构转诊入院。门急诊治疗。他诊疗方式出院诊断：脑梗死。心

23、源性。非心源性 TIA（短暂性脑缺血发作）口脑出血 口蛛网膜下腔出血脑卒中出院后是否接受肢体康复治疗：。是0. 1.0mm)左侧颈总 口右侧颈总斑块数量O无（n=0）。单发（n=1）。多发（n=2）形态规则否且左侧观忠.一 口左侧褰郃口左侧刨包.口右侧颈总口右侧窦部口右侧颈内溃疡口左侧颈总口左侧窦部口左侧颈内口右侧颈总口右侧窦部口右侧颈内（1=强回声左侧颈总:。02 03042=中等回声左侧窦部:（D102 03 C)43=低回声左侧颈内:Q.1 02 03044=混合回声）右侧颈总:。1 02 0304右侧窦部:O102 0304右侧颈内:O102 0304狭窄或闭塞狭窄率（0=无狭；左侧颈

24、总：O0O10203 (D41=1%-49%左侧窦部:O0O10203042=50%-69%左侧颈内:O0O10203043=70%-99%右侧颈总:O0O10203044=闭塞）右侧窦部:O0O1020304右侧颈内：O0O10203 (D4支架术（CAS）术后：年 月日口左侧颈总-一口左侧塞部一口左侧颈内.口右侧颈思口右侧窦部口右侧颈内支架术后再狭窄狭窄率（0=无狭；左侧颈总:。0O10203041=1%-49%左侧窦部:O0O10203042=50%-69%左侧颈内:O0O10203043=70%-99%右侧颈总:O0O10203044=闭塞）右侧窦部：。0 。1 。2 。3 O4内膜剥

25、脱术（CEA）术后： 年 月曰右侧颈内：。0 。1 。2 。3 O4口左侧颈总口左侧窦部口左侧口右侧颈总口右侧窦部口右侧颈内CE邸后再狭窄狭窄率(0=无狭；1=1%-49%2=50%-69%3=70%-99%4=闭塞)左侧颈总：O 001 (32 C)3 C)4左侧窦部:O 001O 2O 3O 4左侧颈内:O 001O 2O 3O 4右侧颈总:O 001O 2O 3O 4右侧窦部:。001O 2O 3O 4右侧颈内：。0 。1 。2 。3 O4三糖尿病3.1.糖尿病:OW。虫 患病时间 确诊医院 确诊年数：。半年以内月 年；病程 年市级医院县级医院区级医院。1年左右（6-12月）。大约 年（

26、按整数计）3.2糖尿病家族史：。有。无与本人关系： 口父亲 口 母亲 口双亲 _兄弟、姐妹 ,母 口子女3.3 糖尿病类型 1型糖尿病2行糖尿病3.4 饮食量 主食（碳水化合物）两/日水果 两/日3.5 医院复诊次/月3.6 血糖仪 有 无3.7 血糖监测次/日 次/周3.8 近期血糖 空腹血糖 mmol/l近期糖化血红蛋白%糖化血红蛋白检测时间3个月眼底检查时间6个月妊娠糖尿病继发糖尿病蔬菜斤/日肉（除去鱼肉）两/日次/季次/年次/月非空腹血糖mmol/6个月 1年 1年以上1年 1年以上姨、舅 口外祖父、外祖母叔、伯、姑 口祖父、祖3.9是否服用降糖药：。无。有降糖：口磺月尿类口格列奈类

27、口 a -糖甘酶抑制剂类口双月瓜类口格列酮类 口胰岛素 口其他是胰岛素预混胰岛素预混胰岛素类似物 胰岛素强化治疗 基础胰岛素普通胰岛素短效胰岛素并发症大血管心血管-冠心病脑血目病高血压 脑卒中外周血管颈动脉微血管视网膜病变下肢血管其他肾病周围神经病父 皮肤病变是否经常出现低血糖牙周病艾感染月中瘤否TH次/日目前是否存在急性并发症否是次/周次/月四 冠心病4.1 心房颤动（房颤）：。有。无4.2 其他心脏病（可多选）：Q无一。有.口冠心病口风湿性心脏病（包括合并瓣膜病变）口心肌病口其他类型心脏病生3.冠心病（可多选）：Q左一。食与本人关系：口名母.壬玄口兄弟妲妖一.口其他去属4.4 .心脏病类型

28、:口 S根抬高型心肌梗死,_一一口非ST段抬高型心肌梗死 .口不稳定性心绞痛.心力.衰遏.一.心建失赏一.,.类型一_口其他.4.4.1 发病时间2: 年 月4.4.2 入院方式：。急诊住院。门诊住院。其他医疗机构转诊入院。门急诊治疗 。f1- m-n1尸 lg -if . v ir一厂“ ir- inrLi rr v irc ” ir- -w-i r1w 1 1wi=l.1 ,r -r * VAfaw ”rav 1 1Lf.1 , 1bmr r1,l 卜-c l !t-.- r r.其他诊疗方式4.4.3 心脏病类型：DS徽抬高型心肌梗死口非S徽抬高型心肌梗死口不稳定性心绞痛心力衰竭口心律失

29、常，类型口其他4.4.4 发病时间3: 年 月4.4.5 入院方式：。急诊住院。门诊住院。其他医疗机构转诊入院。门急诊治疗 。/一 ， .1 1 I ， 一 : 、.-，=一1，I ，711. s n -I ,，I ，11.，一一1T一 “一 ” =：-r .1 一 一 ,., -=、.=一, 111 ，r 1-， r , ， i ii i i 一其他诊疗方式4.4.6 心脏病类型：DS徽抬高型心肌梗死口非S徽抬高型心肌梗死口不稳定性心绞痛心力衰竭 口心律失常，类型口其他诊疗方式4.5 患者编号：姓名：随访时间：年 月 日随访方式：1=面对面2=电话冠心病管理类型：1=慢性稳定性心绞痛 （SA

30、）;2=经皮冠状动脉介入治疗（PCI）;3=冠状动脉旁路移植术（CABG）;4=陈旧性心梗（OMI ）;5=其他类型4.6 日常状况评价1 .体力活动水平是否下降?2 .对药物治疗能否耐受？3 .是否出现新的伴随疾病?0=无下降1 =下降0=能耐受1 =不能耐受0=否1=是4.心绞痛发作的频率或严重程度是否加重?0=没有加重1=加重2=未按医嘱服药2=未按医嘱服药2=未按医嘱服药2=未按医嘱服药2=未按医嘱服药2=未按医嘱服药2=未按医嘱服药2=未按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱3=自行停药4=无医嘱3=自行停药4=无医嘱3=自行停药4=无医嘱3=自行停药4=无医嘱3=自行停药 4=无医嘱3=自行停药4=无医嘱3=自行停药4=无医嘱3=自行停药4=无医嘱4.7药物治疗5 .阿司匹林1=按医嘱服药6 .氯口比格雷：1=按医嘱服药7 .华法令1=按医嘱服药8 .3阻滞剂1=按医嘱服药9 .调脂治疗1=按医嘱服药10 . ACE抑制齐I或ARB1=按医嘱服药11 .硝酸酯类1 =按医嘱服药12 .钙拮抗剂1=按医嘱服药13 .降糖药1=按医嘱服药4.8 冠脉造影后的病变：血管支数：单支病变，2支或2支以上的病变血管病变：左主干，前降支，回旋