抗菌药物临床的应用监测方案设计设计

1、年月住院病人抗菌药物使用情况调查表日 至年月日病历号:1基本情况性别：男女年龄：岁入院时间出院时间2诊断1 2、3、4、5、6、3过敏史青头鞄酰胺酶抑制剂氨四大哇磺胺其他4科别内夕卜妇儿骨五官科口腔NICUICU其他5用药目的治疗感染有（诊断）无预防未用药6围手术期用药时间手术名称切口类别I/n/m术刖用药时间 W2h 2h未用术中追加有/无手术持续时间术后停药时间 W24h 24hW48h 48h37天7天7用药情况治疗在预防在通用名用法用量用药频数总用量起止时间（年月日）累计使用抗菌药种天8费用（元）住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：9治疗用药刖体温：C白血球：ALT:AST

2、:BUN:Cr:病原学检测：做（检出/未检出）未做药敏试验：做（相符/不相符）未做10治疗用药后体温： C白血球：ALT:AST:BUN:Cr:病原学检测：做（检出/未检出）未做药敏试验：做（相符/不相符）未做11抗感染治疗吉果治愈好转无效死亡继发（医院）感染有/无12合理性评介 伯评）合 理。不合理O 适应证O 病原学检测0 药敏试验o 药物选择O用法用量O用药途径o治疗用药疗程O联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协冋）围手术期用药时间（o 术刖/ O 术中/ O 术 后）O 发生ADR处治频繁换药禁忌证13合理性评介（专家意 见）合理o 不合理0O 适应证O 病原学检测O

3、 药敏试验O 药物选择O用法用量O用药途径o治疗用药疗程O联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协冋）围手术期用药时间（o 术刖/ O 术中/ O 术 后）O 0发生AD R处置频繁换药0禁忌证14备注-、用抗生素的每位病人都需要建立此档案。二、表1 1填写说明:表头：_年_月日至_年_月一日：病人入院时间与出院时间SUMA :SUM B该医生所管的病人中使用抗生素的病人数量：该医生所管的所有病人数1、基本情况：在性别项上划“V，年龄填实足年龄。2、诊断：填写本次住院的最后诊断。3、 过敏史：既往对某一抗菌药发生过过敏反应，即在该药上“V。4、 科别：指该患者所属科室。表“外”涵

4、盖除妇、儿、中医、五官、ICU外的手术科室，如普外、胸外、骨科、烧伤等。5、 用药目的：指本次使用抗菌药物的目的，在治疗与预防项选一项划“VS并在感染有与无选一项划“V,同时写明感 染诊断。预防：针对有或无潜在感染的危险因素而使用抗菌药物，以防止感染的发生。包括无感染指征但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾 病或严重合并症、手术操作可能污染（如手术时间长，手术部位受损严重，各种介入性操作等）以及老年人、营养不良、长期使用激 素或抗生素及长期进行放疗、化疗的人。治疗：指使用抗菌药物医治细菌性感染。即病原学检查证实有细菌感染；实验室检查证实有细菌感染；有明确的感染部位、性质和诊断（如外科伤口感染的局部表

5、现红、肿、热、痛等以及感染的伤口存在）。6、围手术期用药手术名称：本次住院所做手术名称切口类别：I指清洁切口，为非感染性手术切口，手术中未发现炎症，也未进入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道（清洁切口主要为选择性手术）n指清洁一污染之间切口，是在控制条件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手术，且未发生意外的污染。川指污染切口，此类切口包括幵放性新鲜伤口或肠道有渗出物；在炎症部位附近开刀；原有创伤、坏死组织；内脏穿孔；附 近有感染组织。术前用药时间：手术开始之前用药时间，三项中选一项“V。术中追加：手术过程中是否使用抗菌药物，二项选一项“V，。术后停药时间：手术结束后继续使用抗菌药物的停

6、药时间，在三组中选一组中的一项“V。手术持续时间：从手术开始到手术结束所用时间。7、用药情况：填写所用药物的通用名称，请勿填写商品名；以及用法用量、用药频数、总用量、用药起止时间（开始用药时间与停药时间均应填写年、月、日）、累计使用抗菌药物种数及天数。8、费用：住院总费用：指本次住院的全部费用。住院药品总费用：指本次住院所用中西药品的全部费用。住院抗菌药物总费用：指本次住院所用抗菌药物的全部费用。9、治疗用药前：指“治疗”使用抗菌药物前的一些检查项目。10、治疗用药后：指“治疗”使用抗菌药物后的一些检查项目。体温应填基本正常较平稳后的那一天的体温。11、 抗感染治疗结果：用抗菌药物“治疗”的病

7、人应在下列疗效结果中选一项“V。治愈：指感染的临床症状、体征改善，各项实验室指标恢复或接近正常、病原菌经反复检测后转阴。好转：指感染症状基本改善，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后大多数好转或转阴。精彩文档无效：指感染症状未被改善或反而加重，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后未改善或转阴，需改换抗生素治疗或在原 有感染基础上诱发新的感染等。死亡：指患者最终因感染治疗无效而死亡。继发（医院）感染：指本次住院期间发生新的感染。手术患者选择“预防”用药者仅在继发（医院）感染有/无上选一项“V，上述四种结果不必“V，12、用药合理性评价：根据前几项填写情况，参考合理性评价标准，并结合患者病情进

8、行评价，评价结果逐项“V，各项目上0/0只能选一个。若联合用药选择不合理，则需在括弧内的相应项目上“V。13、其他说明：患者住院期间若前后分住两个科室以上，或分别在不同时间段做两个以上手术时，应分别填写2张以上表 格，并分别进行合理性评价。14、用药合理性评价标准：药剂科按抗菌药物临床应用指导原则评价，个别具体情况，由本院药事管理委员会组织有尖专家判断。外科住院病人抗菌药物使用情况调查表年月日至年月日病历号：SUM A:SUM B填表人：填表日期：1基本情况性别：男女年龄：岁入院时间出院时间2诊断1、4、2、5、3、6、3过敏史青头鞄酰胺酶抑制剂氨四大唾磺胺其他4科别普外泌外神外骨科脑外胸外心

9、外妇科5有无感染有（诊断）无手术情况手术名称手术日期6切口类别I / n / m手术持续时间7用药时间术前用药时间W2h 2h未用术中追加有/无术后停药时间W24h 24h 48h3 7 天7 天通用名用法用量用药频数总用量起止时间（年月日）用药情况8治疗在预防在累计使用抗菌药种次）天8费用（元）住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：10预防用药效果继发感染有（诊断）/无11用药合理性评 价（自评）合 理O不合理O 适应证O 药物选择0 用法用量O 用药途径围手术期用药时间（OO术刖/O术中/O0术后）O 联合用药（品种多侑拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协冋作用）O 发生ADR处治

10、频 繁换药禁忌证12用药合理性评 价（专家意 见）合理o不合理0O 适应证O 药物选择O 用法用量O 用药途径围手术期用药时间（OO术刖/O术中/O0术后）O0联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协冋作用）0 0发生ADR处置频 繁换药禁忌证13备注说明（表1 2）一、用抗生素的每位病人都需要建立此档案。2、表12填写请参考表1 -1的相应项目。3、用药合理性评价标准：药剂科按抗菌药物临床应用指导原则评价，个别具体情况，由本院药事管理委员会组织有尖 专家判断。围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准可参考下表，针对具体病人应结合病人的具体情况酌情评定。围手术期病人抗菌药物使用合理

11、性评价标准（参照抗菌药物临床应用指导原则制定）合理不合理适应证有无术前给药时间术前2h内术前2h或术后术中追加手术时间3h即追加手术时间4h未追加术后用药I类切口不用或24h内停药时间24hn类切口用药48h内停药时间48h川类切口用药37天时间7天联合用药有指征，二种有协冋作用无指征或使用不正确药物选择正确不正确用药途经正确不止确用法用量正确木止确发生ADR正确处置处治不当病情加重表1-3门诊处方用药情况调查表（样式）日期：年_月_日当日门诊成人普通处方总量：张填表人：抗菌药使用情况*序药品针剂处方金额年龄诊断用药途径号品种数品种数通用名规格包装数量用法/用量（元）j234567891011

12、131415161718注：*下列药品：疫苗、溶媒、局麻、封闭、结膜下、球后注射药等，不列入使用针剂的统计范围。*本项统计的抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药（见医保目录分类）；抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药抗皮肤感染药J抗眼科感染药及含庆大霉素、嗟诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药* 1、服；2、肌注；3、静注；4、外用；5、其他100张处方统计分A（处方用药总品种数）=B （平均用药品种数A/100）=崭：C （使用抗菌药物的处方数）=D （就诊使用抗菌药物的百分率C/100) =%E （使用针剂的处方数）=F （就诊使用针剂的百分率E/100）=%G （处方总金额）二H （处方平均金额G/100）=I（使用抗菌药物的处方总金额）=J （每张抗菌药物处方平均金额I/O =表V4 年度住院病人抗菌药物使用情况调查表（样式）医院每月收治患者人天数类别药品通用名剂型规格单位数量青霉素类：（例）青霉素G钠注射剂800000IU支40头霉素类：一代头抱菌索：二代头抱菌素：三代头抱菌素:四代头抱菌素：酰胺酶抑制剂：青霉素类+酶抑制齐