从我国心脏康复实践看专业心脏康复的发展方向(全文)

1、从我国心脏康复实践看专业心脏康复的发展方向（全文）控制冠心病的死亡率，一直是心血管病学的难题。近年来，我国居民 高盐高脂低纤维饮食、少运动的生活方式,以及高血压、糖尿病、血脂异 常、吸烟等人数持续增长，使冠心病患病率呈上升趋势，而且发病呈年轻 化。在没有任何干预的情况下，一般来说，冠心病是一个渐进发展过程， 是与年龄相关的一种心身疾病。因此,冠心溺的治疗不仅仅是发病后的积 极血管重建术，而应注重全程化管理，重视心脏康复治疗理念的建立和持 续开展。心脏康复在国际上已有50多年的发展历史，经历了否定、质疑、不 得不接受和昔遍认可的过程,现已成为一个蓬勃发展的学科。实践表明， 心脏康复对患者预后有重

2、要意义。荟萃分析显示，包含运动为基础的心脏 康复可使冠心病患者全因病死率下降8%37% ,心原性病死率下降 7%-38%，猝死降低37%1,2O同时，心脏康复可改善患者的心理状态, 帮助患者回归社会,提高其生活质量3。此外,心脏康复可明显减少反复 住院，减少不必要的冠状动脉造影，特别是减少并非必须的经皮冠状动脉 介入治疗和冠状动脉旁路移植术，有效地控制了医疗费用。然而，我国心 脏康复工作开展并不完善，现状如下。1心脏康复意义未被广泛认知：在我国的康复医疗中，过去主要针对运动系统和神经系统的功能恢 复，以肢体活动为主要目标。虽然心脏康复的概念引入我国已有30年历 史，但很少有医院设立专门的心脏康

3、复科，多数医院和临床医生对心脏康 复的认知不够，忽略了心脏五大处方的临床意义。近几年，在胡大一教 授积极推动下，心脏康复逐渐被国内心血管界同仁关注与重视,已有一些 医院做出了示范，设立了心脏康复中心，并开展规范的心脏康复诊疗,但 全国总体形势仍不乐观。方面,表现在心脏康复时间较短，不能覆盖疾病的全程。急性心肌 梗死患者的经典心脏康复包括3期很卩院内康复期（I期）、院外早期康复（ 期）和院外长期康复（皿期）。受传统观念影响，I期康复开展不及时,原因 是担心患者过早活动会带来风险。另一方面，心脏康复开展内容不够全面。 心脏康复的五大处方”包括药物处方、营养处方、心理处方（包括睡眠管 理）、戒烟处方

4、和运动处方。在国内，介入治疗过度使用仍普遍存在,药物 处方有据不依的情形经常可见，心理疏导常常被忽略，运动指导和监测 更是没有成为常态。国内外冠心病治疗指南均强调，使用有充分循证证据的药物是冠心病 二级预防的重要措施；医学营养治疗可以减少胆固醇的摄入、吸收以及其 他危险因素的发生,简单、经济、高效,无不良作用；心理干预可缓解患 者因对疾病治疗中的问题诸如支架作用等心存疑虑,而产生的焦虑和抑 郁；戒烟可以减少心血管疾病的发生率和死亡率,其长期获益至少等同于 目前常用的冠心病二级预防药物；运动干预可增加心脏侧支循环、増加胰 岛素敏感性等。患者从五大处方中均可明确获益，但目前许多医院的心 脏康复仅开

5、出运动处方或将大部分资源投入到运动康复的硬件建设中，却 忽视其他4个处方的重要作用。2心脏康复实践与国外相比差距较大：我国心脏康复实践还处于起步阶段，与国际先进水平还有较大差距。 在发达国家，冠心病死亡率的大幅下降得益于心脏康复与二级预防,康复 与二级预防已经成为决定医疗质量、医疗安全、患者生存质量和有效控制 医疗费用的重要坏节。形成我国与发达国家心脏康复开展情况差距的原因是多方面的，首先 是医疗保险制度不健全。在心脏康复开展得最出色的国家中，德国和日本 的心脏康复在医疗保险支付范畴内，而在美国，私人保险多数也支持心脏 康复。我国医疗保险缺乏对康复的支持，从事康复工作的医生回报低微， 而患者则

6、面临康复治疗费用难以承受的问题。其次,国内缺乏完整的队伍 与完备的设备。一个完整的心脏康复团队应该包括心血管专科医生、专科 护士、临床药师、物理治疗师、营养师、心理治疗师、运动治疗师、职业 治疗师、志愿者或义工以及患者家属，必备的康复设备包括评估设备（运动 负荷心电图或运动心肺仪）、监护设备（运动心电监护系统）、运动训练设备 和常规急救设备。在我国，康复团队的概念很容易被忽视,通常情况下， 仅由心内科医生、护士和物理治疗师组成简单的队伍，一人承担多个角色, 为患者提供多方面指导，工作量较大，难免出现指导意见不够专业的情况。 最后,医生有据不依。目前国内针对心脏康复的每个具体处方都制定了 专家共

7、识,但现在很多医生在执行心脏康复时，不能遵循指南，出现临床 实践与指南分离的局面。3开展专业心脏康复势在必行：越来越多的证据显示，心脏康复可使患者全面获益,在全国范围内开 展专业的心脏康复成为冠心病治疗的主要趋势。今后心脏康复的主要目标 是提高质量与扩大规模。在质量方面,要确保五大处方的落实。药物方面，目前有充分循证 证据的药物包括抗血小板药物、P受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)和他汀类药物，患者若无禁忌证, 应尽早使用。而且，对于有应用p受体阻滞剂、AC臼或ARB强适应证的 患者，还要注意剂量的滴定，达到个人能耐受的靶剂量,体现个体化原则，

8、 使药物发挥最大脏器保护疗效，从而保护心功能，减少心脏扩大和终末期 心力衰竭的发生。营养方面，应鼓励患者多食用富含多不饱脂肪酸、植 物當醇和膳食纤维等食物，并由专门的营养师对患者进行营养评估,视情 况开出营养处方4。心理方面，要让患者对病情和治疗有正确认识，并由 心理治疗师进行专业的心理疏导。戒烟方面，应重视对患者进行戒烟教育, 定期随访，若患者对烟草过分依赖,可使用伐尼克兰、尼古丁替代治疗的 相关制剂、安非他酮等药物。运动方面,最好是在使用心肺功能监测仪的 情况下,合理安排有氧运动与抗阻训练,为患者开出个性化处方。要保证 心脏康复的3个阶段按序充分实施，尽早在院内开展I期康复,为后期康 复起

9、到指导作用；充分利用信息技术,建立随访平台，方便了解口、m期 康复开展情况及对患者监督指导,提高依从性。另外，要重视相关人才的 培养，建设多学科的专业团队，引进和运用先进设备，结合现有循证证据, 为患者做出适当的决策。在规模方面，通过改变观念,加强宣传，由民间推广，发展到政府制 定政策和建立机制,使得更多的医院有条件开展心脏康复工作。在普及以 医院为基地的心脏康复的同时,也应该重视基层医疗机构的作用。根据国 家卫生和计划生育委员会的统计，截至2015年5月底，全国医疗卫生机 构数已达98.7万个，其中医院2.6万个,基层医疗卫生机构92.2万个， 专业公共卫生机构3.5万个,其他机构0.3万个

10、。基层医疗机构数量多, 可及性较强，就诊压力较小,费用较低，但其也具有人才、设备缺乏等劣 势。因此,探索出一条由医院和基层医疗机构共同参与的心脏康复道路， 将二者的优势互补,是今后需要多部门思考和协同解决的问题。在向国外学习先进的康复理念和方法的同时，要看到中医药在心脏康 复中的巨大潜力。中医的整体观念、养生观念、治未病理念等与心脏康复 理念非常相似，有许多药物和养生运动流传至今，其中的价值有待进一步 发掘。此外,民营资本投入康复和老年医养事业、医生多点执业、互联网 健康和医疗3股活水将大力推动我国心血管疾病的预防与康复体系建设。心脏康复是一个多贏的体系，除为患者的健康带来诸多收益外，对医 院和