异常子宫出血宫腔镜诊治

1、异常子宫出血的宫腔镜诊 治 一、正常月经 月经是指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律 月经的建立是生殖功能成熟的重要标志。月经初潮年龄多在13-15岁，但可能 早在11-12岁，迟至15-16岁。 1、月经血的特征：月经血呈暗红色，除血液外，还有子宫内膜碎片、炎性细 胞、宫颈粘液、脱落的阴道上皮细胞。75%月经血来自动脉，25%来自静脉。 通常月经血不凝，如出血速度过快也可形成血块。 2、正常月经具有周期性。一般为21-35日，平均28日。经期一般为2-8日，平 均4-6日。经量正常为20-60ml，多于80ml为月经过多。 二、异常子宫出血 异常子宫出血（AUB）是妇科

2、门诊常见的症状，可引起患者贫血、继 发感染、不生育、精神负担、子宫内膜增生或腺癌，甚至需切除子宫。 WHO报道月经过多的患病率为19%。AUB是对一种症状或体征的描述，指 非妊娠或妊娠妇女源自子宫腔出血，因此需排除来自宫颈、阴道、外阴、 泌尿道、直肠、肛门的出血。这里又需要关注的是其中也包括非妊娠期 育龄妇女的AUB、青春发育前和绝经后妇女的AUB。 经间出血（IMB）：有清晰的月经周期并且规律，在月经之间的出 血，可以是随机出现的出血，也可以是每个周期固定时间出现的出 血。按出血的时间轴可以分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期 出血。 FIGO非妊娠育龄妇女AUB病因新分类系统将引起AUB的

3、病因分为9个基 本类型： 息肉（AUB-P）、子宫腺肌症（AUB-A）、平滑肌瘤（AUB-L）、恶性 肿瘤和增生（AUB-M）、凝血病（AUB-C）、排卵障碍（AUB-O）、子 宫内膜（AUB-E）、医源性（AUB-I）和未分类（AUB-N）。 月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经 规范查体，经阴道或 直肠盆腔检查 排除阴道、子宫颈 出血 TSH、性激 素6项、BBT 血常规 使用IUD、性 激素史 AUB-O或LPD 盆腔超声检查 有个人或家族出血 倾向史 AUB-I 血液科 会诊 AUB-C AUB- E/AUB-N 子宫内膜癌 高危因素 子宫结构异常 活检、宫腔镜 AUB-M 宫腔镜

4、、腹腔 镜、CA125 AUB-P/AUB-A/AUB-L + + + + 宫腔镜是一种用于宫腔及宫颈管病变诊断和治疗的妇科内镜。通过 直接观察或连接于摄像系统和监视屏幕将宫腔、宫颈管内图像放大 显示，诊断宫腔及宫颈管病变称宫腔镜检查术。 宫腔 镜 能源系统 照明系统 膨宫及灌 流系统 电视成像 系统 一般水压设定80-100mmhg，流速每分钟 200-400ml 高频电流发生器 ND：YAG激光 冷光源、导光束 三、正常宫腔镜检查所见 1、子宫颈管：为圆形或椭圆形的管桶，其形状随膨宫程度变化，黏膜淡 红、泛白或红色，纵横皱褶较多，明显异于宫腔内膜。 2、子宫腔：膨宫良好时子宫底被展平，但有

5、时略呈弧形，向腔内凸出， 使两侧角显得较深，子宫内膜的色泽、厚度、皱褶等均随月经周期变化而 略有不同。 3、子宫角和输卵管口：子宫角在宫腔尚未展开时呈较深且暗的漏斗状， 完全展开后于其顶端或顶端内侧可见输卵管口。 4、宫腔境内其他所见：出血、粘液、内膜碎片、气泡。 四、异常宫腔镜检查所见 1、粘膜下肌瘤：外观呈圆形或椭圆形，表面白色平滑，且有光泽，可见 到较粗的树枝状血管或走形规则的血管网。注意观察肌瘤根蒂部的粗细 及肌瘤向宫腔内突出的程度。 2、宫腔粘连：一般在宫腔中央或边缘部较多。可分为内膜性粘连，纤维 肌性粘连或结缔组织性粘连，内膜性粘连的表面与周围的子宫内膜外观 相似，用宫腔镜容易分开

6、，纤维肌性粘连呈淡红色或黄白色，呈网络或 壁架状，有子宫内膜覆盖，表面光滑，质地坚韧，不易分离，结缔组织 性粘连是一种瘢痕组织。 3、宫腔内异物：有宫内节育器，断裂的宫颈扩棒，剖宫产遗留的丝线 或残留的胎骨，妊娠组织等。 4、子宫内膜息肉：是从子宫内膜表面凸出的良性结节，由内膜、腺体 及其间质组成，一般含有一些纤维性组织，外表呈现细长的圆锥形或卵 圆形 5、子宫内膜增生 （1）单纯性增生：多发性小的息肉或单发性比较大的息肉，也可 呈现苔状隆起，表面平滑不透明，有时可见到小圆形透明的囊泡 （2）复合增生：外观呈现黄白色或红色不透明的息肉状或苔状凸 起，表面可见到异形血管及大小不等、分布不均的腺管

7、开口。 6、子宫内膜不典型增生：息肉状或苔状凸起，表面不透明， 黄白色或灰白色，有异形血管。 7、子宫内膜癌：宫腔镜下所见有乳头状隆起、结节状隆起及 息肉状隆起3种。当病变发展时癌灶可由局限性蔓延成弥漫型， 且可发生广泛的坏死、发炎及溃疡。 8、宫腔炎症： （1）急性子宫内膜炎 （2）慢性非特异性子宫内膜炎 （3）子宫积脓 （4）子宫内膜结核 （5）肉芽肿性子宫内膜炎 （6）子宫腺肌病 五、宫腔镜联合B超 宫腔镜是一项用于诊治宫内疾病的先进技术，但有局限性，唯 有病变在宫腔中显露或改变宫腔形态时，才能为宫腔镜所发现。 B超亦有其局限性，不能显示宫腔内微小病变，不能区别子宫占 位性病变的性质。将

8、二者联合应用可以提高诊断准确率、提高 宫腔内操作的成功率、增加妇科医生全面了解不全的能力 六、宫腔镜手术 1、宫腔子宫内膜切除术（TCRE）：是应用高频电通过宫腔电切镜的 单极环形电极系统切除子宫内膜的功能层、基底层及其下方2-3mm的 肌肉组织，子宫内膜去除术是应用高频电通过宫颈电切镜的单极滚 球或汽化电极电灼或汽化子宫内膜组织，术后子宫内膜不能再生， 月经量减少或无月经，是AUB的外科首选治疗方法。 适应证 久治无效的异常子宫出血，排除恶性疾患。 子宫89周妊娠大小，宫腔1012cm。 粘膜下肌瘤45cm。请见下图。 无生育要求。 禁忌证 .宫颈瘢痕，不能充分扩张者。 子宫屈度过大，宫腔镜

9、不能进入宫底者。 生殖道感染的急性期。 心、肝、肾功能衰竭的急性期。 对本术旨在解除症状，而非根治措施无良好心理承受力者。 术后注意事项 术后诊断腺肌病者需用药物治疗，如内美通、丹那唑、GnRH-a类药物三 个月，用丹那唑、内美通者用药一个月后需化验肝功能，若有异常停服。 术后2个月有少量出血，排液均为正常现象，若过多可随诊。 术后第3个月如有出血则为月经。 术后第1、3个月到门诊复查，以后每半年复查一次。 本术有一定避孕效果，但和所有节育措施一样，有很少的失败率，故有 异常情况请速来诊。不属于计划生育范围。 术后禁房事2个月。 TCRE术的评价 纵观五年来各国报道，TCRE和EA术成功的定义

10、是治疗后月经量较少到正 常量、少量、点滴量甚至无月经。其成功率约90%95%，随着时间的延 长，复发或因症切除子宫者略有增加。复发者除外子宫内膜癌后，可行 第2或第3次手术，最终90%的病例可避免子宫切除。TCRE只要病例选择恰 当，成功率几乎100%，临床满意率每年轻微下降，再次手术率为6.6%。 2、宫腔镜子宫肌瘤切除术(TCRMTCRM) 1976年Neuwirth和Amin首次报道应用泌尿外科的前列腺电切镜作宫腔镜子 宫肌瘤切除术，如今宫腔镜切除粘膜下肌瘤和内突壁间肌瘤在妇科已发展 为成熟的手术。与子宫切除和经腹剔除肌瘤相比，宫腔镜切除粘膜下肌瘤 具有许多优点，首先是此术不开腹，明显缩

11、短了术后恢复的时间，小的肌 瘤可以在门诊进行；其次是子宫无切口，极大地减少了日后剖宫产机率； 最后是手术的预后可以与传统的开腹手术相媲美。 1适应证 有症状的粘膜下肌瘤，内突壁间肌瘤和宫颈肌瘤。 月经过多或异常出血。 子宫限于10周妊娠大小，宫腔限于12cm。 粘膜下或内突壁间肌瘤的大小，一般限于5cm以内。 子宫无癌变。 深埋于肌层内的粘膜下肌瘤和内突壁间肌瘤有时需作两次以上手术始能 完成。脱垂于阴道的粘膜下肌瘤，其大小或蒂的粗细不限。 2. 禁忌证 宫颈瘢痕，不能充分扩张者。 子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者。 生殖道感染的急性期。 心、肝、肾功能衰竭的急性期。 对术后出血症状缓解，但肌

12、瘤可以再发无良好心理承受力者。 3、宫腔镜子宫内膜息肉摘除术 子宫内膜息肉是异常子宫出血和不育症的常见原因。通常的治疗方 法是盲目的刮宫术，但常遇到无法去除的问题。 TCRP是在直视下进行操作，可“有的放矢”的钳抓和从根蒂部切除 息肉。对无蒂息肉，常使用环形电极切除，并且不损伤周围正常内 膜。无论使用何种方法，必须确保完整切除根蒂，以免日后复发。 1. 适应证 切除有症状的子宫内膜息肉，除外息肉恶性变。 2. 禁忌证 宫颈瘢痕，不能充分扩张者。 子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者。 生殖道感染的急性期。 心、肝、肾功能衰竭的急性期。 TCRP术是唯一能够看清息肉蒂，自其根部切除的方法，并能对宫

13、内占位性病变进行鉴别诊断。 Reslova等研究245例TCRP术后内膜息肉复发的高危因素，认为TCRP是治疗子宫内膜息肉可供选 择的一种方法，切除基底层可预防其持续存在及复发。Herman报告270例宫腔镜手术，随访4年， TCRP 术仅4.6%需二次手术。Bacsko和Major报告1，900例宫腔镜检查中发现163例子宫内膜息肉， 第一次D&C只发现了22%，第二次发现6.6%，163例全部宫腔镜切除，手术指征55%为子宫出血， 25%有异常超声图像，15%不孕。术中2例子宫穿孔。切除组织病理学检查结果令人惊讶，因为22 例为增生期子宫内膜，17例子宫内膜增生，子宫肌瘤和无激素反应各5例

14、，子宫内膜炎、子宫腺 肌病、萎缩性子宫内膜和癌前病变各1例，他们认为虽然宫腔镜检查结果假阳性率高，如欲达到 微创手术和保留器官的目的，TCRP术是有价值的。近年Varasteh等报道23例不孕妇女宫腔镜检 查发现有子宫内膜息肉，患者年龄12个月，术后随访18个月，TCRP术后妊娠与活 胎率明显高于不孕而宫腔镜检查提示宫腔正常者，结论认为TCRP术可增进有子宫内膜息肉不孕 症患者的生育力。 4、宫腔镜宫腔粘连切除术 宫腔粘连由近期妊娠子宫损伤后瘢痕所致。90%以上的宫腔粘连由刮宫引 起，创伤经常发生在产后或流产后14周因过量出血需刮宫者。在此易 感期，任何创伤都可引起子宫内膜基底层的脱落，导致子

15、宫壁互相粘着， 形成永久性的粘连，子宫腔变形和对称性消失。罕见情况下，腹部子宫 成型或肌瘤剔除术缝合错位，术后可引起宫腔粘连。IUA可能引起痛经， 干扰正常生育和月经模式，其治疗方法为手术分离或切除粘连。过去通 常采用盲视法，如刮宫、探针和扩张棒分离宫腔粘连等，如此盲目的宫 腔粘连分离，不仅不能获得满意的临床效果，术后妊娠结果也令人失望。 也有通过子宫切开术，在直视下进行粘连分离，这些方法术后效果不佳， 现多已摒弃。宫腔镜宫腔粘连切除术TCRA是在直视下有针对性的分离或 切除宫腔粘连，使患者术后恢复正常月经周期，改善与提高妊娠及分娩 结果，因而已成为治疗宫腔粘连的标准方法。 1. 适应证 有生育要求的宫腔粘连患者。 2. 术后注意事项 宫腔内放置的IUD于术后取出，同时行宫腔镜检查以了解宫腔内情况， 必要时再次手术治疗。 术后应用人工周期治疗1-3个月。 5、宫腔镜宫腔内异物取出术 宫腔内常见异物 包括IUD、胚物、胎骨、存留的缝线等，宫腔镜检查可发现异 物，精确定位，将异物取出。 IUD 1) 以下情况均需借助宫腔镜取出或B超介入下宫腔镜取出。 IUD尾丝拉断，宫颈、宫腔狭窄或粘连。 盲视取出困难疑IUD嵌顿，仅取出分IUD