脊柱结核药物治疗回顾性分析

1、脊柱结核药物治疗回顾性分析秦世炳北京胸科医院北京结核病胸部肿瘤研究所骨科摘要目的探讨脊柱结核患者的药物治疗方案及时间，以确定脊柱结 核的最佳结核药物的治疗方案及最佳用药时间。方法回顾性分析我 院收治的890例脊柱结核住院患者的药物治疗方案和用药时间，针对 不同的发病、临床表现、不同的手术效果分析其结核药物干扰的表现, 同时对初治、复治、复发及耐药的患者的治疗方案的应用，还有合并 其它部位结核或合并其它疾病的个性化治疗方案的总结。结果890 例脊柱结核中初治596例(67%),复治294例(33%)；其中收治的 复发病例110例(12.3%),耐药74例(7.4%)；合并他处结核的273 例(3

2、0.7%)治疗方案以四联为主(H12/R12/E9/Z5/S3)；复治的以添 加二线及左氧氟沙星为主；耐药的以二线及静脉输注抗结核药物等， 并根据耐药谱应用个性化治疗或随时更换抗结核药物方案，用药时间 12-36个月不等，患者均痊愈。结论脊柱结核是结核分枝杆菌感染 引起的脊柱骨感染性破坏，结核菌破坏力强，难杀灭，用药时间长， 易形成医源性耐药，因此结核药物治疗是治愈结核的关键，有效和规 范抗结核菌药物治疗方案，对于脊柱结核的治疗有着重要意义。 关键词脊柱结核，结核药The retrospective analysis of the chemotherapyin the spinal tuber

3、culosisQin ShibingBeijing Chest Hospital, The Orthopaedic Department of Beijing Tuberculosis and Thoracic Tumor Research InstituteAbstract Objective: To explore the plan and time about the chemotherapy in the spinal tuberculosis. To determine the best therapeutic regimen and duration of the spinal a

4、nti-tuberculosis. Method :The medication plan and duration of 890 hospitalization patients of spinal tuberculosis in our hospital were retrospectively investigated. We collected the plan of the initial treatment, retreatment, recrudescence and drug resistance. We also studied the individuation thera

5、peutic regimen of the patients with other parts tuberculosis or complications. On the basis of such data, we analyzed the interferential appearance that the anti-tuberculosis drug acted on different onsets, manifestations and operations. Result: In 890 patients of spinal tuberculosis, 596(67%) were

6、initial treatment, 294(33%) were retreatment, recur cases were 110(12.3%), drug resistance cases were 74(7.4%), complicated with other parts tuberculosis were 273(30.7%). The main chemotherapeutic regimen was the usual tetragenous protocol (H12/R12/E9/Z5/S3). The retreatment cases were given second-

7、line drugs such as levofloxacin. The drug resistance cases were also given second-line drugs and intravenous infusio n. According to the anti-tubercle bacillus spectrum, individuation treatments were adopted, and the plan was changed in time. The medication duration continued for 12-36 months. All t

8、he 890 patients were cured Conclusion: Spinal tuberculosis was caused by the tubercle bacillus which infected and demolished the spine The tubercle bacillus had strong destructive power. And it couldnt be eliminated easily. Therefore the anti-tuberculosis therapy needed long time chemotherapy and ia

9、trogenic drug resistance formed regularly. The key point of curing the tuberculosis was chemotherapy. For the treatment of spinal tuberculosis, it was significance that standardize the anti-tuberculosis chemotherapy effectively.Key word spinal tuberculosis, anti-tuberculosis drugs全球结核发病有明显上升趋势，而作为常见

10、继发结核的脊柱结核 的发病也明显增多，结核病治疗的重点是药物治疗，脊柱结核的治愈 也是这个问题，没有正确的抗结核药物治疗，手术的效果就不可能保 证；但由于发病分布不均，医务工作者对结核药物治疗的认识不够， 其治疗的方法和手段存在很多差异，致使一部分患者没有得到很好的 彻底的治疗，用药不规范造成复发、耐药的情况逐渐增多，影响了患 者的治疗效果和最终的预后，鉴于此种情况，特回顾性分析我院收治 病例的用药情况。一、资料与方法1、一般资料：回顾2000年1月-2008年12月间门诊及住院确诊的890例典型 脊柱结核病例，初治596例（67%）,复治294例（33%）；其中收治 的复发病例110例（12

11、.3%）,耐药74例（7.4%）；合并他处结核的 273例（30.7%,以肺结核、淋巴结核及结核性脑膜炎等为主），老年 197例老年的年龄标准？ （20.4%）,早期误诊误治的239例（27%）, 严重误诊误治严重误诊误治的标准？ 29例（3%）o结核药物治疗方案 以四联为主（hl2/rl2/e9/z5/s3）,复治的以添加二线抗虏药物（力克 肺疾、对氨基水杨酸钠、丙硫异烟胺等）以及左氧氟沙星等为主，耐 药的以二线抗虏药物及静脉输注抗结核药物等，适当增加药物用量， 并根据耐药谱应用个性化治疗或随时更换抗结核药物方案。另此组患 者确诊前病情2周_24个月不等。2、化疗方案的确定 这一段提出了确定

12、ATT方案的原则，如果能够 根据初治、复治、复发和耐药提出针对性的具体方案更有利于读者参 考。根据结核患者的病情和发病情况，综合分析确定初治、复治、复 发以及耐药的病例，给与相应的结核药物治疗方案；每种方案都遵循 高效、敏感、低毒、价廉的原则，同时至少有2-3种以上杀菌药 （H/R/S/Z）,用药治疗时间根据病情加减，一般12-18个月；对于合 并其他为疾病（肝、肾功能损害、糖尿病、造血功能差或免疫性疾病 等）慎用或选用低毒量少的抗结核药物，可以适当增加用药时间。还 针对不同的发病、临床表现、不同的手术效果分析其结核药物干扰的 表现，以及对初治、复治、复发及耐药的患者的治疗方案的应用表现, 还

13、有合并它处结核或合并其它疾病的脊柱结核患者给与详细的治疗 方案。另外对于特殊的疗效差的给与个性化治疗方案，随着对患者病 情的进一步认识，每个患者都可以有一个个性化的治疗方案。另每个 患者都给与不同或不等量的护肝药物辅助治疗。3、化疗方案疗效判定早期的疗效判断对于治愈患者和制定进一步治疗方案有着重要 意义，一般用药2145天患者后低热、盗汗会消失，脊柱疼痛减轻或 消失，症状有所改善，2-3个月影像学资料会显示有椎体硬化表现， 脓肿会有所减少，这是疾病控制的标志（这是我们现在常用的诊断性 治疗3个月的依据），3个月病情没有控制或加重说明药物治疗无效, 需改变药物治疗方案前而没有提及。二、结果总用药

14、时间12-36个月不等，抗结核药起效时间2周-3个月，用 药后有60%以上患者感觉全身中毒症状减轻、午后低热消失、疼痛症 状减轻或消失；有对其中816例行手术治疗，其中有19例复发或痿 管形成，经调整药物或再次给与手术治疗，均痊愈。另外有近8%患者产生不同的的药物副作用，其中以药物性肝炎、 皮肤过敏、胃肠刺激、骨髓抑制为主，通过减量或停用抗结药物，并 配以保肝药物、抗过敏、刺激造血等药物，一般都能恢复，但对患者 及结核治疗过程都造成一定影响，甚至可能加重病情或危及患者生 命。三、讨论结核病的最终治疗目标是治愈结核病和控制结核病的流行。 作为继发结核的脊柱结核治疗，消灭结核菌防止局部病变加重是

15、最主要的目的，也是最基本的治疗。在化疗的基础上配合手术治 疗、对症治疗、免疫治疗、心理治疗等，使结核病得到根本的治 愈。根据病情化疗又分为初治、复治、复发和耐药等多种治疗方 法。1、初治脊柱结核的治疗初治脊柱结核是指：1）尚未开始抗结核治疗的患者；2）正进行 标准化疗方案用药而未满疗程的患者；3）不规则化疗未满3个月的 患者。初治方案:强化期3-6个月/巩固期69个月。常用方案：I 3SHREZ/6HRE;II 3SHR（E）Z/6HRE/3-6H3R3;III 5SHT2Z（E）/6HT2E（说明：药名前面的数字表示用药月数，字母后边表示每周用药 次数）初治强化期1个月后症状体征未改善或差者

16、，强化方案可延长 1-3个月，总疗程不变。若强化期间3个月仍没有缓解，上述方案疗 程可适当延长，不能采用间歇治疗方案，强化期为3-6个月，巩固期 为HR方案（或增加药物品种）69个月，总疗程为912个月。对于 效果慢者可以增加巩固期用药时间总疗程可达18个月。病灶轻者患 者可在上述方案的强化期中删除链霉素。2、复治脊柱结核的治疗复治是指：1）保守治疗失败的患者；2）术后局部病变复发的患 者；3）不规律化疗超过6个月的患者复治方案:强化期5-6个月/巩固期712个月。常用方案：I 3SHRZ/3HRZE/6HREII 3SHRZE/3HRZE/6HTE/6HTIII 5SHRZE/6HT2Z(T

17、H)E/6H3T2E3复治患者应做药敏试验，对于上述方案化疗无效的复治病例亦可 参考耐多药结核化疗方案并根据药敏试验加以调整，3、耐多药脊柱结核的治疗：在结果部分未提及木组的MDR病例有 多少进行了药敏试验，结果如何对至少包括INH和RFP两种或两种以上药物产生耐药的结核病 为 MDR-TB (multidrug resistance-tuberculosis),所以耐多药结核必须 要有结核菌药敏试验结果才能确诊。耐多药脊柱结核的化疗方案主张 以药敏结果用药为主，疗程要延长至24个月为宜，WHO推荐一线和 二线抗结核药物可以混合用于治疗MDR-TB； 线药物中仍可根据敏 感情况选用：(1)SM

18、在强化期的可以使用3-5个月，老年人及因注射不 方便常，用EMB替代，但由于其应用减少，现耐SM病例较INH/RFP 减少。(2)PZA多在标准短程化疗方案强化期中应用，故对该药可能 耐药频率低，目前治疗MDR-TB化疗方案中常使用它。(3)EMB: 抗菌作用与SM相近，也是常规用药的首要选择。二线抗结核药物 是耐多药脊柱结核治疗的主药，包括(1)氨基糖苗类卡那霉素(KM)、阿 米卡星(AK)等。(2)丙硫异烟胺(1321TH)o (3)氟嗤诺酮类氧氟沙星 (OFLX)和左氟沙星(LVFX)等，(4)对氨基水杨酸钠为抑菌药，用于预 防其它药物产生耐药性。(5)对氨基水杨酸异烟月井:对耐INH菌

19、株中， 部分对它敏感，是治疗MDR-TB常用药。未获得药敏结果的方案：3TH,S(KM/AM)ZO/18THO耐H,R者：3-6THOEZAKSM/KM) /18THOE耐 H,R, E, S 者：3-6THOZKM(AK)/l 8THOCS另外我们临床上有一部分缺乏药敏试验结果但临床考虑耐多药 结核,药物效果差，亦可使用MDR-TB的化疗方案给与治疗：为强化 期使用AMK/TH/PZA/OFLX联合，巩固期使用一、二线药增减基础 上联合。强化期至少6-9个月，巩固期至少12个月以上,总疗程18个 月以上。若化疗前或化疗中已获得了药敏试验结果，可在上述药物的 基础上调整，保证敏感药物在3种以上

20、。抗结核药化疗期间建议有手术适应证者尽早外科治疗干预，减轻 病灶负荷，同时注意处理药物的毒性反应，也可以及时调整用药剂量 或加用免疫调节剂，增强免疫力，提高疗效。4、脊柱结核合并它处疾病的药物治疗可精简脊柱结核合并他处结核多见，木组有273例合并他处结核的 (占30.7%),由于为多发结核，这组患者的结核毒性较其他患者大, 症状体征亦明显，因此用药跟其他患者有所不同，治疗时间亦要相应 延长。1) 合并肺结核的治疗：绝大多数情况表明病情活动、进展，但少数也可在肺结核己好转或稳定时发生。2）合并结核性脑膜炎及脑、脊髓结核：多种肺结核病变可引起 气胸:胸膜下病灶或空洞破入胸腔;结核病灶纤维化或瘢痕化

21、导致肺气 肿或肺大疱破裂;粟粒型肺结核的病变在肺间质也可引起间质性肺气 肿性肺大疱破裂。病灶或空洞破入胸腔，胸腔常见渗出液体多,可形成 液气3 ）并发其他疾病的治疗：像糖尿病、红斑狼疮、肾病等内分泌 免疫方而疾病等，在相应疾病科室专家指导下，适当增、减抗结核药 物，我们在此基础上，相应延长抗结核药物应用时间，密切观察病情 变化。5、脊柱结核的免疫治疗可删除或者精简现在一般使用化疗免疫治疗方法，即同时抗结核同时使用各种 免疫制剂，如胸腺肽、干扰素、结核分枝杆菌制剂等，我们一般老年 患者和体质差者给与适当应用，遵循以下标准：（1）免疫功能低下者（特 别是老年患者）；（2）经治不愈或复发复治治疗效果

22、差者。6、关于诊断性治疗请作者对比一下在诊断困难的病例中使用诊断 性治疗和CT引导下穿刺活检的各自利弊由于现在结核病发病的不典型，诊断的困难，同时又防止耽误结 核病的治疗，因此诊断性抗结核治疗既是鉴别诊断又是预防治疗，其 作用既防止误诊又提早给与患者以抗结核药物治疗，鉴于此抗结核药 物应用要预防量为主，我院应用诊断性抗结核治疗门诊统计约占同期 8%左右，只有不到1%为误诊，但均没有造成不良影响。用药方案以H/R/E三联为主，3个月为期限，期间密切观察患者病情变化，同时 同患者详细交待治疗过程。7、中医中药治疗：可删除或者精简对结核患者的免疫机能有提高作用，综合调整结核患者的体质机 能，进而促进

23、结核病患者的康复，我们对老年、体质差及复发复治 结核患者给与中医中药治疗，一般如结核丸、骨磨丸等，是正规化疗 基础上的辅助治疗方法。8、老年与儿童脊柱结核的化疗两者可以合并且精简近几年老年脊柱结核发病明显上升，同期我院收治的老年脊柱结 核197例，占结核发病的20.4%,同时老年人体弱，免疫力下降，易 合并其它疾病等，要慎重选择用药，重视不良反应的发生和处理。9、脊柱结核的化疗儿童脊柱结核发病相对低，我院同期收治59例（占6.6%）,但其 危害大，因小儿发病快，破坏程度大，影响发育等因素，如耽误治疗 易造成终生残疾，但由于儿童发育的不成熟，因此药物治疗亦有其特 点和需要注意的问题。10、结核药

24、物应用中的毒副反应结核药的应用中的不良反应和毒副作用随时发生，词组病例发生 率达20%以上，包括肝肾功能损害、过敏反应、胃肠道刺激反应、周 围神经损害等（见表1）,外科医生一定要关注结核药的毒副反应， 真正把药物治疗做好。表1常用抗结核药物剂量、副作用每日剂药间歇疗法成人名成人（g）儿童(g)主要毒副反应用法50 k g50 k g (m g / k g )50 k g50 k g异烟腓（I NH.H）日1次顿服0.30.310 150.50.6肝毒性每链霉素（SM. S） 眩晕.肾功能0. 750. 7515 300. 75 0. 75听力障碍、利福平（R F P、R） 胃肠反应、过敏反0.

25、 450.610 20障碍、过敏反应每次0.60.6肝毒性、利L）1次,饭前或R0.45应每日1次饭前2h顿服FT、0.6 同利福平每日毗嗪酰胺（PZA、Z） 1.5 胃肠反应、过敏反1.520 30饭后顿服2.0 2.0肝毒性、乙胺丁醇（EMB、E）075 视野缩小每日11.015 25应、髙尿酸血症每日1次顿 服或分23次1.0 1.2服用视力障碍、丙硫异烟胺（PTI1、TH） 0. 75 口感金属味每1.0次顿服10 20胃肠反应、对氨基水杨酸钠（PAS、 应、P) 8.08.0150250日分3次服用肝毒性、胃肠反过敏反1210每日分3次服用阿米卡星（AM K 、 丁胺）0.4200.

26、40.4同链鑫素每日1次肌注卷曲霊素（M)0. 750. 750. 75解质紊乱每日1次肌注氧氟沙星(0FL0.40.60. 75敏、0.410同链霉素、） 肝肾毒性、胃肠反应.过光敏反应、中枢神经系统反应左氧氟沙星（LVFX、V）0.30.3 日1次同氧氟沙星对异烟腓对氨基水杨酸（PSNZ） 0.60.9同异烟脐每日分23次11、抗结核药物应用管理 可精简结核患者的治疗管理保证患者在治疗过程中坚持规律用药、完 成规定疗程是结核治疗能否成功的关键,为此必须对治疗中的患者采 取有效管理措施,具体要求为：1 ）、归口管理：目前肺结核病治疗管理已有较为完整的技术规范, 但骨结核的用药管理是个空口，特别是合并肺结核病的骨结核患者治 疗或管理的不及时更能造成结核的扩散、血播