材料进场报验单

1、表A.0.7进场材料/构配件/设备报验工程项目名称：山西文化产业园四号馆装修工程施工合同段：编号:致：山西安宇建设监理有限公司（项目监理机构）下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使 用。附件：1出厂质量保证书（产品合格证）2、出厂检验报告3 、自检试验报告施工单位（章）： 项目负责人： 技术负责人：名 称轻钢龙骨纸面石膏板规格及型号QC100*45*(mm)PC3000*1200*12(mm)本批数量750 支 *3m120张供货单位太原五方装饰总汇太原五方装饰总汇到达时间合格证来源或产地泰山石膏（河南） 有限公司泰山石膏（包 头）有限公司使用工点及部位轻钢

2、龙骨隔墙轻钢龙骨隔墙自 检 情 况取样地点及日期工地工地检验人及检验日 期彭仁毅彭仁毅检验结果合格合格使用日期监理审查意见审查结论：专业监理工程师：日期：年月日工程项目名称：太原铁路枢纽新建新南环线工程施工合同段：XNHS-1 编号:致：山西铁建工程监理咨询有限公司太原铁路枢纽新建西南环线监理站（项目监理机构）下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使 用。附件：1、自检试验报告 2、质里证明书施工单位（章）： 项目负责人：技术负责人：日期：2013 年2月28日名 称钢筋规格及型号HB335 20mm本批数量8t供货单位太原源昌到达时间合格证5B09215FS

3、5来源或产地河北钢铁股份有限 公司唐山分公司使用工点及部位汾河旅客地道DIK6+7271-3m 框架涵 DIK6+7271-3m自 检 情 况取样地点及日期工地检验人及检验日 期田毅检验结果合格使用日期监理审查意见审查结论：专业监理工程师：日期：年月日工程项目名称：太原铁路枢纽新建新南环线工程施工合同段：XNHS-1 编号:致：山西铁建工程监理咨询有限公司太原铁路枢纽新建西南环线监理站（项目监理机构）下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使 用。附件：1、出厂质量保证书（产品合格证）2、出厂检验报告3 、自检试验报告施工单位（章）： 项目负责人：技术负责人：日

4、期：2013年2月28日名 称钢筋规格及型号HRB335 20mm本批数量9t供货单位太原源昌到达时间合格证5B09215FS5来源或产地河北钢铁股份有限 公司唐山分公司使用工点及部位新店北街框构自 检 情 况取样地点及日期工地检验人及检验日 期田毅检验结果合格使用日期监理审查意见审查结论：专业监理工程师：日期：年月日表A.0.7进场材料/构配件/设备报验工程项目名称： 太原铁路枢纽新建新南环线工程施工合同段：XNHS-1编号:致：山西铁建工程监理咨询有限公司太原铁路枢纽新建西南环线监理站（项目监理机构）下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使 用。附件：1、

5、自检试验报告 2、质里证明书施工单位（章）： 项目负责人：技术负责人：日期：2013年2月28日名 称钢筋规格及型号HRB335 20mm本批数量8t供货单位太原源昌到达时间合格证5B09215FS5来源或产地河北钢铁股份有限 公司唐山分公司使用工点及部位汾河旅客地道DIK6+7271-3m框架涵自 检 情 况取样地点及日期工地检验人及检验日 期田毅检验结果合格使用日期监理审查意见审查结论：专业监理工程师：日期：年月日表A.0.7进场材料/构配件/设备报验工程项目名称：太原铁路枢纽新建新南环线工程施工合同段：XNHS-1 编号:致：山西铁建工程监理咨询有限公司太原铁路枢纽新建西南环线监理站（项

6、目监理机构）下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。 附件：1、出厂质量保证书（产品合格证）2、出厂检验报告3 、自检试验报告施工单位（章）： 项目负责人： 技术负责人：日期：2011 年9月5日名称钢筋钢筋钢筋钢筋钢筋规格及型号HRB335 16mmHRB335 16mmHRB335 16mmHRB335 16mmHRB335 22mm本批数量供货单位中铁现代物流科技 股份有限公司中铁现代物流科 技股份有限公司中铁现代物流科 技股份有限公司中铁现代物流科 技股份有限公司中铁现代物流科技 股份有限公司到达时间合格证YF112-57YF112-11447YF

7、112-21400YF111-11696YF111-10788来源或产地山东莱钢永锋钢铁 有限公司山东莱钢永锋钢铁有限公司山东莱钢永锋钢铁有限公司山东莱钢永锋钢铁有限公司山东莱钢永锋钢铁 有限公司使用工点及部位柴村右线特大桥柴村右线特大桥柴村右线特大桥柴村右线特大桥柴村右线特大桥自 检 情 况取样地点及日期工地工地工地工地工地检验人及检验日 期刘铭刘铭刘铭刘铭刘铭检验结果合格合格合格合格合格使用日期监理审查意见审查结论： 专业监理工程师： 日期：年月日表A.0.7进场材料/构配件/设备报验工程项目名称：太原铁路枢纽新建新南环线工程施工合同段：XNHS-1 编号:致：山西铁建工程监理咨询有限公司

8、太原铁路枢纽新建西南环线监理站（项目监理机构）下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。 附件：1、出厂质量保证书（产品合格证）2、出厂检验报告3 、自检试验报告施工单位（章）： 项目负责人： 技术负责人：日期：2012年5月12日名称钢筋钢筋钢筋规格及型号HRB335 20mmHPB235 10mmHRB335 12mm本批数量供货单位河北盛凯贸易有限公司河北盛凯贸易有限公司河北盛凯贸易有限公司到达时间合格证20-22-0411-1P8124A83来源或产地海鑫钢铁集团有限公司海鑫钢铁集团有限公司海鑫钢铁集团有限公司使用工点及部位柴村右线特大桥37#-42

9、# 墩身柴村右线特大桥37#-42# 墩身柴村右线特大桥37#-42# 墩身自 检 情 况取样地点及日期工地工地工地检验人及检验日 期刘铭刘铭刘铭检验结果合格合格合格使用日期监理审查意见审查结论： 专业监理工程师： 日期：年月日致：山西铁建工程监理咨询有限公司太原铁路枢纽新建西南环线监理站（项目监理机构）下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。附件：1、出厂质量保证书（产品合格证）2、出厂检验报告施工单位（章）：项目负责人：技术负责人：日期：2012年5月31日名称橡胶支座橡胶支座规格及型号F4250*54C 250*52本批数量44132供货单位衡水市中

10、工程橡胶有限公司衡水市中工程橡胶有限公司到达时间合格证来源或产地衡水市中工程橡胶有限公司衡水市中工程橡胶有限公司使用工点及部位希望街公铁立交桥希望街公铁立交桥自 检 情 况取样地点及日期工地工地检验人及检验日期刘铭刘铭检验结果合格合格使用日期监理审查意见审查结论： 专业监理工程师： 日期：年月日致：山西铁建工程监理咨询有限公司太原铁路枢纽新建西南环线监理站（项目监理机构）下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。 附件：1、出厂质量保证书（产品合格证）2、出厂检验报告3 、自检试验报告施工单位（章）： 项目负责人： 技术负责人：日期：2012年7月18日名称

11、钢筋钢筋钢筋钢筋规格及型号HRB400 20mmHRB400 32mmHRB400 22mmHRB400 32mm本批数量供货单位河北盛凯贸易有限公司河北盛凯贸易有限公司河北盛凯贸易有限公司河北盛凯贸易有限公司到达时间合格证20来源或产地河北钢铁集团宣化钢铁集团有限责任公司河北钢铁股份有限公司承德分公司首钢长治钢铁有限公司河北钢铁股份有限公司承德分公司使用工点及部位+挡土墙钢筋笼+挡土墙钢筋笼+挡土墙钢筋笼+挡土墙钢筋笼自 检 情 况取样地点及日期工地工地工地工地检验人及检验日期刘铭刘铭刘铭刘铭合格合格合格合格合格使用日期监理审查意见审查结论： 专业监理工程师： 日期：年月日致：山西铁建工程监

12、理咨询有限公司太原铁路枢纽新建西南环线监理站（项目监理机构）下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。 附件：1、出厂质量保证书（产品合格证）2、出厂检验报告3 、自检试验报告施工单位（章）： 项目负责人： 技术负责人：日期：2012年7月18日名称钢筋规格及型号HRB335 12mm本批数量供货单位河北盛凯贸易有限公司到达时间合格证20来源或产地海鑫钢铁集团有限公司使用工点及部位+挡土墙钢筋笼自 检 情 况取样地点及日期工地检验人及检验日期刘铭合格合格使用日期监理审查意见审查结论： 专业监理工程师： 日期：年月日致：山西铁建工程监理咨询有限公司太原铁路枢纽

13、新建西南环线监理站（项目监理机构）下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。 附件：1、出厂质量保证书（产品合格证）2、出厂检验报告3 、自检试验报告施工单位（章）： 项目负责人： 技术负责人：日期：2012年7月18日名称钢筋钢筋钢筋钢筋规格及型号HRB335 20mmHRB335 20mmHRB335 20mmHRB335 12mm本批数量供货单位河北盛凯贸易有限公司河北盛凯贸易有限公司河北盛凯贸易有限公司河北盛凯贸易有限公司到达时间合格证20-21-2333-120-21-2643-120-21-2344-34126471来源或产地海鑫钢铁集团有限公司

14、河北钢铁股份有限公司承德分公司海鑫钢铁集团有限公司首钢长治钢铁有限公司使用工点及部位东晋DK7+1452-9m规划广场北街框构中桥东晋DK7+145 2-9m规划广场北街框构中桥东晋 DK7+145 2-9m规划广场北街框构中桥东晋 DK7+145 2-9m规划广场北街框构中桥自 检 情 况取样地点及日期工地工地工地工地检验人及检验日期刘铭刘铭刘铭刘铭合格合格合格合格合格使用日期监理审查意见审查结论： 专业监理工程师： 日期：年月日致：山西铁建工程监理咨询有限公司太原铁路枢纽新建西南环线监理站（项目监理机构）下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。 附件：

15、1、出厂质量保证书（产品合格证）2、出厂检验报告3 、自检试验报告施工单位（章）： 项目负责人： 技术负责人：日期：2012年7月18日名称钢筋钢筋钢筋钢筋规格及型号HRB335 12mmHRB335 16mmHRB335 16mmHRB335 22mm本批数量供货单位河北盛凯贸易有限公司河北盛凯贸易有限公司河北盛凯贸易有限公司河北盛凯贸易有限公司到达时间合格证412644420-21-2564-120-21-2852-120-21-2531-1来源或产地首钢长治钢铁有限公司海鑫钢铁集团有限公司海鑫钢铁集团有限公司海鑫钢铁集团有限公司使用工点及部位东晋DK7+1452-9m规划广场北街框构中桥

16、东晋DK7+145 2-9m规划广场北街框构中桥东晋 DK7+145 2-9m规划广场北街框构中桥东晋 DK7+145 2-9m规划广场北街框构中桥自 检 情 况取样地点及日期工地工地工地工地检验人及检验日期刘铭刘铭刘铭刘铭合格合格合格合格合格使用日期监理审查意见审查结论： 专业监理工程师： 日期：年月日致：山西铁建工程监理咨询有限公司太原铁路枢纽新建西南环线监理站（项目监理机构）下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。 附件：1、出厂质量保证书（产品合格证）2、出厂检验报告3 、自检试验报告施工单位（章）： 项目负责人： 技术负责人：日期：2012年7月

17、18日名称钢筋盘条钢筋规格及型号HRB335 25mmHPB235 8mmQ235-B 16mm本批数量供货单位河北盛凯贸易有限公司河北盛凯贸易有限公司河北盛凯贸易有限公司到达时间合格证20-21-2587-1YM2348298169来源或产地海鑫钢铁集团有限公司海鑫钢铁集团有限公司首钢长治钢铁有限公司使用工点及部位东晋DK7+1452-9m规划广场北街框构中桥东晋DK7+145 2-9m规划广场北街框构中桥东晋 DK7+145 2-9m规划广场北街框构中桥自 检 情 况取样地点及日期工地工地工地检验人及检验日期刘铭刘铭刘铭合格合格合格合格使用日期监理审查意见审查结论： 专业监理工程师： 日期

18、：年月日13表A.0.7进场材料/构配件/设备报验工程项目名称：太原铁路枢纽新建新南环线工程施工合同段：XNHS-1 编号:致：山西铁建工程监理咨询有限公司太原铁路枢纽新建西南环线监理站（项目监理机构）下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。 附件：1、出厂质量保证书（产品合格证）2、出厂检验报告3 、自检试验报告施工单位（章）： 项目负责人： 技术负责人：日期：2012年7月25日名称灌浆料规格及型号CGM-2型本批数量供货单位北京森桦建业防水工程有限公司到达时间合格证020来源或产地北京森桦建业防水工程有限公司使用工点及部位柴村右线特大桥桥梁支座锚固自

19、 检 情 况取样地点及日期工地检验人及检验日 期刘铭检验结果合格使用日期监理审查意见审查结论： 专业监理工程师： 日期：年月日14表A.0.7进场材料/构配件/设备报验工程项目名称：太原铁路枢纽新建新南环线工程施工合冋段：XNHS-1编号:致：山西铁建工程监理咨询有限公司太原铁路枢纽新建西南环线监理站（项目监理机构）下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。 附件：1、出厂质量保证书（产品合格证）2、出厂检验报告3 、自检试验报告施工单位（章）： 项目负责人： 技术负责人：日期：2012年8月12日名称管道灌浆料规格及型号本批数量5t供货单位北京森桦建业防水

20、工程有限公司到达时间合格证020来源或产地北京森桦建业防水工程有限公司使用工点及部位昌盛街公铁立交桥自 检 情 况取样地点及日期工地检验人及检验日 期刘铭检验结果合格使用日期监理审查意见审查结论： 专业监理工程师： 日期：年月日15表A.0.7进场材料/构配件/设备报验工程项目名称：太原铁路枢纽新建新南环线工程施工合冋段：XNHS-1编号:致：山西铁建工程监理咨询有限公司太原铁路枢纽新建西南环线监理站（项目监理机构）下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。 附件：1、出厂质量保证书（产品合格证）2、出厂检验报告3 、自检试验报告施工单位（章）： 项目负责人

21、： 技术负责人：日期：2012年8月12日名称管道灌浆料规格及型号本批数量5t供货单位北京森桦建业防水工程有限公司到达时间合格证020来源或产地北京森桦建业防水工程有限公司使用工点及部位柴村右线特大桥自 检 情 况取样地点及日期工地检验人及检验日 期刘铭检验结果合格使用日期监理审查意见审查结论： 专业监理工程师： 日期：年月日16表A.0.7进场材料/构配件/设备报验工程项目名称：太原铁路枢纽新建新南环线工程施工合冋段：XNHS-1编号:致：山西铁建工程监理咨询有限公司太原铁路枢纽新建西南环线监理站（项目监理机构）下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。

22、附件：1、出厂质量保证书（产品合格证）2、出厂检验报告3 、自检试验报告施工单位（章）： 项目负责人： 技术负责人：日期：2012年6月14日名称水泥规格及型号本批数量100t供货单位太原狮头水泥股份有限公司到达时间合格证0000914来源或产地太原狮头水泥股份有限公司使用工点及部位DIK6+140段深路堑左侧护坡自 检 情 况取样地点及日期工地检验人及检验日 期刘铭检验结果合格使用日期监理审查意见审查结论： 专业监理工程师： 日期：年月日致：山西铁建工程监理咨询有限公司太原铁路枢纽新建西南环线监理站（项目监理机构）下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。

23、 附件：1、出厂质量保证书（产品合格证）2、出厂检验报告3 、自检试验报告施工单位（章）： 项目负责人： 技术负责人：日期：2012年6月1日名称水泥规格及型号本批数量35t供货单位太原狮头水泥股份有限公司到达时间合格证0000143来源或产地太原狮头水泥股份有限公司使用工点及部位太原西站水沟、护坡自 检 情 况取样地点及日期工地检验人及检验日 期刘铭检验结果合格使用日期监理审查意见审查结论： 专业监理工程师： 日期：年月日致:山西铁建工程监理咨询有限公司太原铁路枢纽新建西南环线监理站（项目监理机构）下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求， 附件：1、出厂质量保证书（产品合格证）报请验证

24、并准予在指定的部位使用。2、出厂检验报告3、自检试验报告施工单位（章） 项目负责人： 技术负责人：日期:2012年7月24日名称粗骨料规格及型号5-25mm本批数量600t供货单位阳曲泥屯到达时间合格证来源或产地太原泥屯使用工点及部位桥梁及混凝土附属工程自取样地点及日期工地检 情检验人及检验日 期刘铭况检验结果合格使用日期监理审查意见审查结论：专业监理工程师：日期：年月日致：山西铁建工程监理咨询有限公司太原铁路枢纽新建西南环线监理站（项目监理机构）下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。 附件：1、出厂质量保证书（产品合格证）2、出厂检验报告3 、自检试验

25、报告施工单位（章）： 项目负责人： 技术负责人：日期：2012年7月24日名称高炉矿渣粉规格及型号S-95 级本批数量200t供货单位太原市德龙超细粉科技有限公司到达时间合格证来源或产地太原市德龙超细粉科技有限公司使用工点及部位桥梁及混凝土附属工程自 检 情 况取样地点及日期工地检验人及检验日 期刘铭检验结果合格使用日期监理审查意见审查结论： 专业监理工程师： 日期：年月日致：山西铁建工程监理咨询有限公司太原铁路枢纽新建西南环线监理站（项目监理机构）下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。附件：1、出厂质量保证书（产品合格证）2、出厂检验报告3、自检试验报

26、告施工单位（章）： 项目负责人： 技术负责人：日期:2012年7月24日名称粉煤灰规格及型号II级本批数量200t供货单位太原市晋阳粉煤灰综合利用有限公司到达时间合格证来源或产地太原市晋阳粉煤灰综合利用有限公司使用工点及部位桥梁及混凝土附属工程自取样地点及日期工地检 情检验人及检验日 期刘铭况检验结果合格使用日期监理审查意见审查结论：专业监理工程师：日期：年月日致：山西铁建工程监理咨询有限公司太原铁路枢纽新建西南环线监理站（项目监理机构）下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。 附件：1、出厂质量保证书（产品合格证）2、出厂检验报告3 、自检试验报告施工单

27、位（章）： 项目负责人： 技术负责人：日期：2012年7月24日名称外加剂规格及型号HT-HPC本批数量50t供货单位山西黄腾化工有限公司到达时间合格证B1200615F来源或产地山西黄腾化工有限公司使用工点及部位桥梁及混凝土附属工程自 检 情 况取样地点及日期工地检验人及检验日 期刘铭检验结果合格使用日期监理审查意见审查结论： 专业监理工程师： 日期：年月日致：山西铁建工程监理咨询有限公司太原铁路枢纽新建西南环线监理站（项目监理机构）下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。 附件：1、出厂质量保证书（产品合格证）2、出厂检验报告3 、自检试验报告施工单位

28、（章）： 项目负责人： 技术负责人：日期：2012年7月24日名称细骨料规格及型号中砂本批数量500t供货单位豆罗到达时间合格证来源或产地豆罗使用工点及部位桥梁及混凝土附属工程自 检 情 况取样地点及日期工地检验人及检验日 期刘铭检验结果合格使用日期监理审查意见审查结论： 专业监理工程师： 日期：年月日致：山西铁建工程监理咨询有限公司太原铁路枢纽新建西南环线监理站（项目监理机构）下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。 附件：1、出厂质量保证书（产品合格证）2、出厂检验报告3 、自检试验报告施工单位（章）： 项目负责人： 技术负责人：日期：2012年7月2

29、4日名称水泥规格及型号本批数量500t供货单位智海到达时间合格证XK23-201-07229来源或产地智海使用工点及部位桥梁及混凝土附属工程自 检 情 况取样地点及日期工地检验人及检验日 期刘铭检验结果合格使用日期监理审查意见审查结论： 专业监理工程师： 日期：年月日致：山西铁建工程监理咨询有限公司太原铁路枢纽新建西南环线监理站（项目监理机构）下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。 附件：1、出厂质量保证书（产品合格证）2、出厂检验报告3 、自检试验报告施工单位（章）： 项目负责人： 技术负责人：日期：2012年9月5日名称钢筋钢筋规格及型号HPB235

30、 10mmHRB335 12mm本批数量供货单位河北凯盛贸易有限公司河北凯盛贸易有限公司到达时间合格证P8124A38来源或产地海鑫钢铁集团有限公司海鑫钢铁集团有限公司使用工点及部位DIK7+ 1-2m钢筋混凝土盖板箱DIK7+ 1-2m钢筋混凝土盖板箱涵自 检 情 况取样地点及日期工地工地检验人及检验日 期刘铭刘铭检验结果合格合格使用日期监理审查意见审查结论： 专业监理工程师： 日期：年月日致：山西铁建工程监理咨询有限公司太原铁路枢纽新建西南环线监理站（项目监理机构）下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。 附件：1、出厂质量保证书（产品合格证）2、出厂

31、检验报告3 、自检试验报告施工单位（章）： 项目负责人： 技术负责人：日期：2012年9月7日名称水泥规格及型号P. S. A本批数量200t供货单位智海到达时间合格证PS3105来源或产地智海使用工点及部位柴村深路堑护坡自 检 情 况取样地点及日期工地检验人及检验日 期刘铭检验结果合格使用日期监理审查意见审查结论： 专业监理工程师： 日期：年月日致：山西铁建工程监理咨询有限公司太原铁路枢纽新建西南环线监理站（项目监理机构）下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。 附件：1、出厂质量保证书（产品合格证）2、出厂检验报告3 、自检试验报告施工单位（章）： 项

32、目负责人： 技术负责人：日期：2012年8月7日名称盘条盘条规格及型号HPB235 8mmHPB235 6.5mm本批数量供货单位河北盛凯贸易有限公司河北盛凯贸易有限公司到达时间合格证PYM1626来源或产地海鑫钢铁集团有限公司海鑫钢铁集团有限公司使用工点及部位昌盛街公铁立交桥昌盛街公铁立交桥自 检 情 况工地工地工地刘铭刘铭刘铭合格合格合格使用日期监理审查意见盘条钢筋审查结论： 专业监理工程师： 日期：年月日致：山西铁建工程监理咨询有限公司太原铁路枢纽新建西南环线监理站（项目监理机构）下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。 附件：1、出厂质量保证书（产品合格证）2、出厂检验报告3 、自检试验报告施工单位（章）： 项目负责人： 技术负责人：日 期：2012年6月2日名称水泥规格及型号P. S. A本批数量35t供货单位智海到达时间2012.合格证309来源或产地狮头使用工点及部位太原西站水沟.护坡自 检 情 况取样地点及日期工地检验人及检验日 期刘铭检验结果合格使用日期监理审查意见审查结论： 专业监理工程师： 日期：年月日致：山西铁建工程监理咨询有限公司太原铁路枢纽新建西南环线监理站（项目监理机构）下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。 附件：1、出厂质量保证书（产品合格证）2、出厂检验报告3、自检