《中重度RA治疗方案》PPT课件

1、中重度中重度RA的的治疗方案治疗方案 % of RA patients in each DAS 28 segment(2006) Undertreated ! Therapeutic goal Roche market research data on file data collection period: 2006 N = 3.878 patients with disease severity and DAS score stated From DAS to DIS Disease activity Joint damage Disability (1, 3) (2, 3) Smolen

2、 2004 Ann Rheum Dis 63: 221-225 Scott 2000 Rheumatology 39: 122-132 Welsing 2001 Arthritits Rheum 44: 2009-2017 o中度中度 o重度重度 常用常用RA病情活动度评估方法病情活动度评估方法 SDAI3.33.3 1111 26 26 缓解低度活动 中度中度活活 动动 高度高度活活 动动 CDAI2.82.9 1010 22 22 DAS282.62.6 3.23.2 5.1 5.1 DAS3.7 Aletaha D,et al.Clin Exp Rheumatol.2005;23:S10

3、0-8. Cush JJ. ACR 2005. Abstract 1854. 类风湿性关节炎的类风湿性关节炎的达标达标治疗治疗 问题问题 中重度中重度RA的治疗方案？的治疗方案？ 类风湿性关节炎的类风湿性关节炎的个体化个体化治疗治疗 决定临床治疗方案的三个重要因素决定临床治疗方案的三个重要因素 病程：病程： o 24个月 （疾病慢性期） 疾病活动度：疾病活动度： o ACR 20、 ACR 50、ACR70； DAS28； SDAI； CDAI； 预后不良因素：预后不良因素： o 放射学的骨侵蚀表现；放射学的骨侵蚀表现； o 类风湿因子和类风湿因子和/或抗或抗CCP抗体水平升高；抗体水平升高；

4、 o 躯体功能差（躯体功能差（HAQ评分证实）评分证实） o 关节外表现关节外表现（如血管炎、干燥综合征、类风湿关节炎肺病等） 2008年年ACR RA非生物制剂非生物制剂DMARD治疗建议治疗建议 高高中中低低24246 6且且24246 6否否有有 疾病活动度疾病活动度病程病程( (月月) )预后不良指征预后不良指征 MTXMTX LEFLEF HCQHCQ MINMIN SSZSSZ MTX+LEFMTX+LEF HCQ+SSZHCQ+SSZ MTX+MTX+ +HCQ+SSZ+HCQ+SSZ MTX+HCQMTX+HCQ 2008ACR - RA治疗建议的治疗建议的更新更新 2012年

5、年 ACR 早期早期RA(O.0 5，bP0.0 5 60例活动性类风湿关节炎病人，24周开放对照 试验组 30例 来氟米特+甲氨蝶呤 对照组 30例 来氟米特 来氟米特和甲氨蝶呤联合用药治疗类风湿关节炎的疗效 杨德才,等. 中国新药与临床杂志.2 0 0 4;2 3( 1); 24-26. LEF+MTX对炎性细胞因子的抑制具有对炎性细胞因子的抑制具有叠加效应叠加效应 Ann Rheum Dis 2006;65:728-35 Londono J Therapeutic efficacy and safety of methotrexate + leflunomide in Colombian

6、 patients with active rheumatoid arthritis refractory to conventional treatment. Rev Bras Reumato,2012;52(6):837-845. Jaimes-Hernndez J Efficacy of leflunomide 100mg weekly compared to low dose methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis. Double blind, randomized clinical trial. Reumat

7、ol Clin. 2012;8(5):243-249. Yu X Wang L Effects of double filtration plasmapheresis, leflunomide, and methotrexate on inflammatory changes found through magnetic resonance imaging in early rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2012;39(6):1171-1178. Combination treatment with leflunomide and methotrexat

8、e for patients with active rheumatoid arthritis Scand J Rheumatol 2009;38:1114 Combination Leflunomide and Methotrexate (MTX) Therapy for Patients with Active Rheumatoid Arthritis Failing MTX Monotherapy: Open-Label Extension of a Randomized, Double-Blind, Placebo Controlled Trial J. Rheumatol. 2004

9、 Aug;31(8):1521-31 Leflunomide and methotrexate combination therapy in daily clinical practice. Ann Rheum Dis 2006;65:833834 MTXMTX联合联合LEFLEF是治疗中重度是治疗中重度RARA常见常见二联方案二联方案 Curtis JR , et al. Ann Rheum Dis. 2010;69(1):43-47. 方案：北美接受DMARDs治疗的RA病人 目的：研究MTX、LEF及MTX+LEF治疗过程中出现肝损害 研究MTX/LEF的剂量与ALT/AST升高之间的关

10、系 与单药对比,分析MTX+LEF治疗中增加肝损害风险的因素 联合治疗的风险联合治疗的风险 MTX+LEF治疗肝损害的风险性高于MTX或LEF单药治疗 风险大小与MTX剂量有关 （MTX 10-17.5 mg/周时，；MTX 20 mg/周时，） 肝酶2倍以上升高肝酶1倍以上升高 MTX LEF MTX+LEF 其它其它DMARDs 联合治疗的风险联合治疗的风险 Curtis JR , et al. Ann Rheum Dis. 2010;69(1):43-47. RA 患 者 肝 脏 损 害 发 生 率 国内国内LEFLEF联合联合MTXMTX的的风险研究： 较少 用法不统一：LEF1020

11、mg/d；MTX7.5 10mg/w 疗效确切：较单一用药疗效提高。 均报导肝功能异常发生率比单药使用有所增加 参考文献：参考文献： 1. 高洁生, 等. 中国新药与临床杂志, 2006,25(10):766-769. 2. 陆方林, 等. 安徽医药,2007,11(8):699-700. 3. 杨德才, 等. 中国新药与临床杂志, 2004,23(1):24-26. Take home message 2012年推荐方案比2008年推荐方案在治疗力 度上更为积极，这是基于以下证据： （1）治疗越早，结局越好。 （2）关节损害是不可逆的，预防关节破坏是 治疗的主要目标。 （3）早期积极治疗有利

12、于患者保存更多的躯 体功能，减少残疾。 MTX+LEF是推荐的治疗方案，但要 小心肝功能损害小心肝功能损害 如何提高如何提高+的依从性？的依从性？ 问题问题 鱼和熊掌可以兼得吗？鱼和熊掌可以兼得吗？ TcML 方案出台方案出台 TcML 三联方案：三联方案： TGP combine MTX and LEF TGP延缓CIA小鼠发病、减轻炎症 TGP抑制CIA小鼠DC成熟、降低免疫应答 TGP减少CIA小鼠Th1/Th17细胞和功能 服用TGP患者外周血中Th1/Th17细胞比例降低 Lin J,et al. Cellular Immunology, 2012;280 (2);156163. 白

13、芍总苷的白芍总苷的基础研究基础研究 白芍总苷具有降低肝损大鼠的转氨酶作用 白芍总苷可以改善肝损大鼠的病理炎症和纤维化 白芍总苷具有抗肝纤维化的作用，机制可能与诱 导肝星状细胞的凋亡有关 1.魏伟,等. 中国药理学通报, 1993;9(6):449-453. 2.李瑞麟,等. 中国新药杂志, 2007;16(9):685-689. 白芍总苷保肝作用的白芍总苷保肝作用的基础研究基础研究 白芍总苷白芍总苷联合甲氨蝶呤与来氟米特联合甲氨蝶呤与来氟米特 治疗类风湿关节炎疗效及安全性的研究治疗类风湿关节炎疗效及安全性的研究 64例诊断明确的RA患者随机分组 分别于治疗0 、4 、8 、12 周观察患者关节

14、症状改善程度及药物副作用 李小峰,等. 中国医疗前沿,20l1,6(19)：16-17. 白芍总苷优化方案的白芍总苷优化方案的临床研究（一）临床研究（一） 研究方案研究方案 治疗组治疗组33 例例 MTX+LEF+TGP 对照组对照组31例例 MTX + LEF 临床观察结论临床观察结论 TGPTGP联合联合MTXMTX与与LEFLEF提高提高了治疗了治疗RARA的疗效的疗效 降低降低了使用了使用MTX+LEFMTX+LEF对肝脏的损害对肝脏的损害 增加增加了整个用药方案的安全性了整个用药方案的安全性 白芍总苷优化方案的白芍总苷优化方案的临床研究（一）临床研究（一） 李小峰,等. 中国医疗前沿

15、,20l1,6(19)：16-17. Z. Chen et al. International Immunopharmacology . 2013,15:474477. 李志军 等 . 中华风湿病学杂志, 2013,17（3）:169172. T Tc cML ML （治疗中重度（治疗中重度RARA三联方案：三联方案：TGP+MTX+LEFTGP+MTX+LEF）预试验预试验 白芍总苷优化方案的白芍总苷优化方案的临床研究（二）临床研究（二） TcMLTcML预试验预试验-结论结论 TGPTGP可以可以降低降低MTXMTX联合联合LEFLEF治疗中重度治疗中重度RARA所致的所致的 肝功能异常的

16、发生率。肝功能异常的发生率。 TGP TGP与与MTXMTX联合联合LEFLEF治疗中重度治疗中重度RARA有有协同作用。协同作用。 Z. Chen et al. International Immunopharmacology 2013；15 ： 474477 李志军 等 中华风湿病学杂志 2013，17（3）：169172 白芍总苷优化治疗方案临床研究（二）白芍总苷优化治疗方案临床研究（二） TcML扩大试验扩大试验 白芍总苷优化治疗方案的白芍总苷优化治疗方案的临床研究（三）临床研究（三） 注册号为：注册号为：ChiCTR-TRC-11001789 International Immunopharmacology 15 (2013) 474477 白芍总苷优化治疗方案的白芍总苷优化治疗方案的临床研究（三）临床研究（三） TcML扩大试验扩大试验-疗效结果疗效结果 4周应答率有加快缓解趋势周应答率有加快缓解趋势 治疗组为35.7% 对照组的28.6% TcML扩大试验扩大试验-肝功能异常结果肝功能异常结果2 白芍总苷优化治疗方案的白芍总苷优化治疗方案的临床研究（三）临床研究（三） 肝功能异常：治疗组治疗组17例，发生率13.2 % 对照组对照组32例，发生率24.1% TGP+MTX+LEF 三联方案三联方案 加快治疗反应时间 降低肝损、