《ffr血流储备分数》PPT课件

1、血流储备分数血流储备分数 FFR测量系统测量系统 - -庄延辉庄延辉 - -圣犹达公司心血管介入部门市场部圣犹达公司心血管介入部门市场部 1.1.什么是什么是FFRFFR？ 2.2.为什么为什么FFRFFR？ 3.3.如何测量如何测量FFR?FFR? 的应用的应用 一、什么是 冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的 “金标准金标准”，但它们只能对病变狭窄程度进行，但它们只能对病变狭窄程度进行影像影像 学评价学评价，而狭窄到底对远端血流产生了多大影响，而狭窄到底对远端血流产生了多大影响 （功能评价）却不得而知。（功能评价）却不得而知。 1993199

2、3年年Nico PijlsNico Pijls提出了通过压力测定推算冠脉血提出了通过压力测定推算冠脉血 流的新指标流的新指标- -血流储备分数血流储备分数(Fractional Flow (Fractional Flow Reserve, FFR)Reserve, FFR)。经过长期的临床研究，。经过长期的临床研究，FFRFFR已经成已经成 为冠脉狭窄为冠脉狭窄功能性评价功能性评价的一个公认指标。的一个公认指标。 FFR=FFR= FFRFFR = = 存在狭窄病变时血管所能获得的最大血流量存在狭窄病变时血管所能获得的最大血流量 正常状态下时血管所能获得的最大血流量正常状态下时血管所能获得的最

3、大血流量 ？ Flow PressureFlow Pressure 冠脉冠脉 当使用腺苷等微循环当使用腺苷等微循环 扩张类药物的情况下扩张类药物的情况下 正常值 Pa Pd Pd = Pa 100100 存在狭窄病变FFR 1 Pa Pd Pd Pa 10070 是否行介入治疗？ 最佳的药物治疗最佳的药物治疗PCI / 血运重建血运重建 0 加大血管扩张药物的剂量，再重新测定FFR； 结合其他的指标及临床情况，综合判断； After stent implantation FFR 0.94 = Optimum stent result After balloon angioplasty FFR

4、0.90 = Excellent result interventional success optimal suboptimal no success 评估介入治疗的效果 FFR vs IVUSFFR vs IVUS The coronary tree APEX 100 100 100 100 100 100 Pressure (mm Hg) 200 150 100 75 50 25 Flow (Q) (mL/min) Diameter (mm) 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 Resistance (mm Hg/mL/min) 1.0 1.3 2.0 4.0 0.6 0.5

5、 CSA (mm2) 13.0 9.6 7.0 4.9 3.1 1.8 心外膜下血管狭窄的严重程度心外膜下血管狭窄的严重程度 心肌灌注面积的范围心肌灌注面积的范围 心肌血流量心肌血流量 可诱导心肌缺血可诱导心肌缺血 FFR解释了以下的相互关系解释了以下的相互关系： 10060 FFR = Large perfusion area 10085 Small perfusion area FFR-灌注面积的大小 Normal myocardium Scar tissue Normal myocardium 10060 10080 FFR-灌注面积的大小 PdPv 010070 Pa 100 Poor

6、ly developed collaterals FFR-侧支循环 Pd Pv 010085 100 Pa Well developed collaterals FFR-侧支循环 二、为什么二、为什么 Iskander的研究已经表明患者的狭窄病变可诱发心肌缺血，其 死亡和心梗的比率远远高于带有不诱发心肌缺血病变的患者。 所以识别这两种狭窄病变是非常关键和重要的。 Normal Abnormal Average Annual Hard Events (Death or MI) in 12000 Patients Iskander S, Iskandrian A E JACC 1998 8 7 6

7、 5 4 3 2 1 0 % 54-y-o man, PTCA prox LAD 8 years ago, stable angina, occluded distal LCx. 48-y-o man, aborted sudden death. No other stenosis at angio. 血管造影术：二维的，形态学的方法。以上哪一个或两个都会诱发心肌缺血？ 中度狭窄如何处理？ 冠脉评价指标：冠脉评价指标： -(解剖形态学评估解剖形态学评估)冠脉造影，冠脉造影，IVUS，OCT。 -(无创生理学评估）运动实验，超声心动图，动静态核素心肌显像。无创生理学评估）运动实验，超声心动图，动

8、静态核素心肌显像。 -(有创生理学评估）有创生理学评估）CFR冠脉血流储备分数，冠脉血流储备分数，IMR微血管阻力指数微血管阻力指数 并不能像并不能像FFR那样准确地识别对心肌血流量起影响的特定病变。那样准确地识别对心肌血流量起影响的特定病变。 FFR是一种功能学评价冠脉血流动力学的指标，可以改善病人的长是一种功能学评价冠脉血流动力学的指标，可以改善病人的长 期预后，节约器械的使用量，节省时间。在导管室，通过压力导丝期预后，节约器械的使用量，节省时间。在导管室，通过压力导丝 测量测量FFR，操作简便、实用。，操作简便、实用。 Q = P R RsRm FFRmyo (CFR) FFRmyo 和

9、 CFR的区别： “Measurement of Fractional Flow Reserve to assess the functional severity of coronary artery stenosis” -1996, Nico Pijls 背景：背景： 冠脉中度狭窄的临床意义很难确定。心肌血流储备分数（冠脉中度狭窄的临床意义很难确定。心肌血流储备分数（FFR)是是 一个评价冠脉狭窄的功能学指标。一个评价冠脉狭窄的功能学指标。FFR和常规使用的无创生理学和常规使用的无创生理学 检查指标相比较，以检查心肌缺血。检查指标相比较，以检查心肌缺血。 方法：方法： 在在45个冠脉中度狭

10、窄，不明原因胸痛的患者中，踏车运动实验，个冠脉中度狭窄，不明原因胸痛的患者中，踏车运动实验， 动静态核素心肌显像（动静态核素心肌显像（thallium scintigraphy），超声心动图多），超声心动图多 巴酚丁胺试验（巴酚丁胺试验（DSE， dobutamine stress echocardiography），血管造影和），血管造影和FFR测量相比较。测量相比较。 Pijls NHJ et al. N Eng J Med. 1996;334(no26): 1703-08. Pijls NHJ et al. N Eng J Med. 1996;334(no26): 1703-08. 结论

11、：结论： 在冠脉中度狭窄的患者中，在冠脉中度狭窄的患者中，FFR是一个非常有用的指标，用于评价狭窄是一个非常有用的指标，用于评价狭窄 病变的功能学意义，确定冠脉血运重建的必要性。病变的功能学意义，确定冠脉血运重建的必要性。 所有所有FFR数值低于的患者数值低于的患者(共共 21个个) 都有可诱导的心肌缺都有可诱导的心肌缺 血的指标，其他血的指标，其他FFR数值大数值大 于的患者于的患者 (24个患者中的个患者中的21 个）个）87.5%，绝大多数心肌，绝大多数心肌 缺血是不可逆的。缺血是不可逆的。 Pijls NHJ et al. N Eng J Med. 1996;334(no26): 17

12、03-08 背景：对没有缺血证据的中度狭窄的病变行PCI手术，其益处还没有被证明过。目 的是研究对没有功能性意义的狭窄病变行PCI的恰当性。 方法：325个有中度狭窄的患者。 分成三个组：Defer组，Reference组，Perform组。随访五年之后的无心脏事件的 生存率。 DEFFERDEFFER研究五年随访研究五年随访- -针对单根血管针对单根血管 Percutaneous Coronary Intervention of Functionally Nonsignificant Stenosis, 5-year Follow-up of the DEFFER study-Journal

13、 of the American college of cardiology 2007;49,21. Circulation 2001 Pijls, JACC 2006 5 yr MACE: 16.5% 在确定冠脉狭窄病变是否是造成远端心肌缺血的原因，测量FFR具 有重要的预示作用。 FFR 0.75 介入并没有给患者带来益处，无论从功能性还是不良 事件方面。 DEFFER研究 FAME研究研究 FFR versus Angiography for Multivessel Evaluation-多支血管多支血管 日发表在 “The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE

14、”2009;360(3):213-224. 背景：在行PCI手术的多支病变患者中，冠脉造影是指导支架放置的标准 方法。除了冠脉造影，FFR血流储备分数的日常测量是否可以改善结果。 方法：从2006年1月至2007年9月，在美国和欧洲的20个中心总计1005例 多支血管病变拟植入DES行PCI术的患者被纳入研究，至少存在2支或以上 血管直径狭窄50%以上，以血管造影指导PCI组和FFR指导PCI组，当时， 行PCI手术。研究终点：一年后主要心脏不良事件发生率（MACE），定 义为死亡、心梗、血运重建在内的复合事件。次级终点包括：操作时间、 造影剂的使用剂量，DES使用量。 Angiography

15、-guided PCI (N=496) FFR-guided PCI (N=509) DES, all indicated stenos es DES, when FFR 0.80 Randomization Patient with stenoses 50% in a t least 2 major epicardial vessel s (N=1005) 1,2-year follow-up DES: drug-eluting stentsTonino, et al. NEJM 2009 34% reduction in Death, MI 回到前面的血管造影。回到前面的血管造影。 估计一

16、下每个病变的估计一下每个病变的FFR值？值？ HyperemiaHyperemia 无论狭窄病变看起来怎么无论狭窄病变看起来怎么 为了理解狭窄病变对于患者的意义，为了理解狭窄病变对于患者的意义， 仅仅需要知道的重要数字是：仅仅需要知道的重要数字是： 最大血管扩张时远端灌注压力和正常灌注压力的比值。最大血管扩张时远端灌注压力和正常灌注压力的比值。 这个比值决定了狭窄病变的生理学意义和其对患者的影响。这个比值决定了狭窄病变的生理学意义和其对患者的影响。 三、如何测量三、如何测量 冠脉压力测量的必备条件：冠脉压力测量的必备条件： 测量血管远 端压力 血管扩张 = Pd Pa FFRmyo = Pd/

17、Pa FFRmyo = 40/90 指引导管测量主动脉压Pa, 压力导丝测量冠脉远端压力Pd。 指引导管 (Pa) PressureWire 压力导丝感受器 (Pd) 压力导丝前端(radiopaque) 冠脉的远端压力的测量时通过一根0.014” 导丝，称为PressureWire ， 距离前端3cm处的一个微小的压力感受器测得。 PressureWire 和RadiAnalyzer相连接，界面指导FFR的自动化计 算。屏幕上显示主动压和远端压力信号的波形。 导管室记 录系统 PressureWire AO transducer IBP input FFR These two signals

18、 are zeroed against the RadiAnalyzer reference 连接： ADENOSINE 腺苷 i.c. RCA:40 g LCA:60 g Increase to max. 150 起效快，持续时间短,小于20秒 ADENOSINE 腺苷 i.v 140g/kg/min Increase to 180 稳定，2分钟，pull-back curve PAPAVERINE 罂粟碱 i.c. RCA: 12-16 mg LCA: 16-20 mg 45-60秒，pull-back curve ATP（三磷酸腺苷） or iv. 同腺苷。 ! Maximum hype

19、remia is paramount ! Intracoronary(i.c.) vs Intravenous (i.v.) Intravenous Adenosine Intracoronary Adenosine 测量前校准： 1.导管室压力通道归零 2.校准AO主动脉压压力传感器-（通大气） 3.校准压力导丝-（充盈生理盐水，平放校准） 4.压力导丝头端出Guiding口，回撤导引针，按 Equalize三秒。 1.压力感受器刚出Guiding口时，对Pd和Pa进行校正。 Pa Pd Pd = Pa Equalization of pressures Sensor at tip of g

20、uiding catheter Equal signals when sensor at tip of the guiding catheter. Equalization if necessary ation 压力感受器刚出guiding口时，对Pd和Pa进行校正 2.推送导丝，使感受器过病变，尽可能到达远端 Pd Pa 压力感受器刚出guiding口时，对Pd和Pa进行校正 2.推送导丝，使感受器过病变，尽可能到达远端。 3.给硝苷，注射腺苷，达到最大血管扩张，测量FFR before intervention i.v. adenosinebaseline FFR Measurement 压力感受器刚出guiding口时，对Pd和Pa进行校正 2.推送导丝，使感受器过病变，尽可能到达远端 3.给硝苷，注射腺苷，达到最大血管扩张，测量FFR 4.如遇弥漫性病变，可以使用Pull back技术， 进一步了解病变的信息 压力感受器刚出guiding