十六项医疗质量与医疗安全核心制度(可编辑).doc

1、十六项医疗质量与医疗安全核心制度(可编辑 )精选资料十六项医疗质量与医疗安全核心制度首诊负责制度三级医师查房制度分级护理制度术前讨论制度疑难危重病例讨论制度死亡病例讨论制度危重病人抢救制度手术分级及分类管理与审批制度查对制度病历书写与管理制度值班与交接班制度临床用血管理制度会诊制度医疗技术准入制度医患沟通制度转院转科制度具体内容如下：首诊负责制度为切实履行医院救死扶伤的职责规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为防止不安全医疗责任事件发生特制定本制度:（一）因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态威胁病人生命或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。（二）危重病人就

2、诊实行首诊负责首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。（三）危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥迅速将病人转入急救室和 ICU 进行救治特别紧急设法转运的应就地抢救召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。（四）在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的除按第三条处置外必须立即上报医务处直至院长。（五）危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管（治）亲自陪同。护士站必须做好协调工作。（六）各医疗部门必

3、须组建抢救小组由科负责人亲自主持。各病区要建立定期检查急救设备、药品制度药剂科要保证任何时候都能提供充足的急救药品辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。（七）急诊科和 ICU 是医院处置危重病人的重要部门必须保证急救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用。科室要建立相应的定期检查医疗制度。（八）危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一收到急救传呼放下一切工作奔赴急救场所。为救命主持抢救负责人有权力签署 “特急急救 ”意见先救治后付费但此权限仅限首次。行使后应立即报告医疗行政和总值班以后不付费诊治需请示医疗行政审批。（九）如违反以上条例视为责任事件医院将进行严厉处罚因此所引

4、起的后果当事人将承担法律责任。三级医师查房制度（一）科主任、主任医师或主治医师查房应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周不少于 次主治医师查房每周次查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。（二）对重危病员住院医师应随时观察病情变化并及时处理必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。（三）查房前医护人员要做好准备工作如病历、 X 光片子、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求认真负责经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据病情做必要的检查和病情分析并做出肯定性的指示。（四）护士长组织护

5、理人员每周进行一次护理查房主要检查护理质量研究解决疑难问题结合实际教学。（五）查房内容：、科主任、主任医师查房要解决疑难危重病例审查对新入院、疑难重危病员的诊断、 治疗计划决定重大手术及特殊检查治疗抽查医嘱、病历、护理质量听取医师、护士对诊疗护理的意见进行必要的教学工作。副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等四方面的内容对疑难病例应提及临床症状、 体征、实验室检查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法：对已发出 “病危 ”通知的病人应自当天起连续三天每天进行查房查房需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施

6、和方法。、主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论听取医师和护士的反映倾听病员的陈述检查病历并纠正其中的错误记录了解病员的病情变化并征求他们对饮食、 生活的意见检查医嘱执行情况及治疗效果决定出院、转科问题。、住院医师查房要重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员检查化验报告单分析检查结果提出进一步检查或治疗的意见检查当天医嘱执行的情况给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱检查病员的饮食情况主动征求病人对医疗、 护理生活等方面的意见。（六）院领导及职能科室负责人应有计划有目的地定期参加各科的查房检查病员治疗情况和各

7、方面存在的问题及时研究解决。分级护理制度（一）目的分级护理指根据病人的病情确定特级护理或一、二、三级护理进行病情观察和治疗护理并根据日常生活能力（ADL ）评定给予基础护理。（二）适用范围、特级护理（）脏器功能衰竭（心、脑、肾、肝、呼衰）。（）各种复杂的或新开展的大手术。（）各种严重的创伤、烧伤多脏器功能损伤。、一级护理病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。、二级护理病情基本稳定者。、三级护理病情稳定者。（三）主要护理要求、特别护理要求（）专人护理或转入ICU 。（）根据病情监测生命体征、出人量。（）严密观察病情变化随时记录病人的重要生理、心理反应。（）准确执行医嘱及时完成治疗。（）做好基础

8、和专科护理防止护理并发症。、一级护理要求（）严密观察病情变化根据医嘱和病情监测记录生命体征、出人量。（）观察病人的生理、 心理反应了解心理需求做好身心整体护理。（）准确执行医嘱及时完成治疗。（）做好与疾病有关的专科护理防止护理并发症。（）做好健康教育协助或指导功能锻炼。、二级护理要求（）观察病人的病情变化及生理、心理反应做好身心护理。（）准确执行医嘱及时完成治疗。（）做好健康教育协助或指导功能锻炼预防护理并发症。、三级护理要求（ l）准确执行医嘱及时完成治疗。（）了解病人病情做好健康教育。（四）日常生活能力（ ADL ）的评定和护理要求护士应对病人进行 ADL 评定并提供相应的护理。、级别（）

9、一级：完全独立各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理不需要借助帮助。（）二级：部分独立在完成各项日常生活活动中需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间动作不够安全。若提供必要的物品生活可以自理。（）三级：部分依赖已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服协助生活护理和功能锻炼。（）四级：完全依赖完全需要帮助。需要协助被动活动指导部分主动活动。、护理质量标准（）床铺平整、清洁、舒适、无碎屑、无尿渍、无血渍。（）卧位舒适符合病情和治疗要求。（）口腔清洁妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等。（）皮肤清洁、完整无破损会阴、肛门清洁无异味指、趾甲、须发等洁净。（）满足进食的需求。（）满足饮水、

10、排泄的需求。（）根据肢体功能协助和指导适当的功能锻炼。术前讨论制度（一）对重大、疑难（四、特类手术）及新开展的手术、科研项目手术较大的毁损性手术年龄岁以上的病人手术必须进行术前讨论。（二）术前讨论要作详细记录必须明确手术指征制定手术方案、并发症的防范措施、术后观察事项、护理要求等。（三）术前病历讨论过后必须要有本科室主任签名确认。疑难危重病例讨论制度（一）入院后五日内不能确诊的需进行科室内讨论入院后八日内未能确诊的需组织全院讨论。（二）疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的五日内完成科室内讨论仍不能控制的八日内完成全院讨论。（三）门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的要组织相关科室

11、进行讨论。（四）医技病例讨论：凡疑难病例或发现结果明显异常报告有疑问要组织讨论必要时复验并由副主任医（技）师审核签发。（五）危重病例讨论：病危病重的病人要在小时内完成科室内讨论病情不能控制的要求提请医务处组织全院会诊医务处组织在小时内完成院级讨论。死亡病例讨论制度（一）凡死亡病例一般在死后一周内讨论特殊病例应及时讨论。尸检病例待病理解剖出结果后进行讨论但不应迟于二周。（二）死亡病历讨论要作详细记录包括入院经过、治疗经过、病情恶化原因、死亡病因、死亡时间等。死亡原因不明的要注明。（三）如死亡病历为传染病病历要在法定的时限内上报院防保科、医务处一类传染病还要上报院部领导。危重病人抢救制度（一）重危

12、患者的抢救工作一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时由职称最高的医师主持抢救工作但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长以便组织有关科室共同进行抢救工作。（二）对危重病人不得以任何借口推迟抢救必须全力以赴分秒必争并做到严肃、认真、细致、准确各种记录及时全面。涉及法律纠纷的要报告有关部门。（三）参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工紧密合作各司其职要无条件服从主持抢救工作者的医嘱但对抢救病人有益的建议可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。（四）参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下执行

13、主持抢救工作者的医嘱并严密观察病情变化随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍并与医师核对药品后执行防止发生差错事故。（五）严格执行交接班制度和查对制度日夜应有专人负责对病情抢救经过及各种用药要详细交待所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处以备再用。抢救房间要进行终末消毒。（六）安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后并及时办理各种签字手续以期取得家属或单位的配合。（七）需跨科抢救的重危病人原则上由医务处或业务副院长领导抢救工作并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的

14、抢救工作。（八）不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场但须做好抢救的后勤工作。（九）抢救工作期间药房、检验、放射或其他特检科室应满足临床抢救工作的需要不得以任何借口加以拒绝或推迟后勤保障科室应保证水、电、气等供应。手术分级分类管理审批制度（一）一、二类手术由分管的主治医师审批（主治医师不在时由指定高年资住院医师审批）决定安排手术人员。（二）三、四类手术由科主任或正副主任医师审批并安排参加手术人员。（三）使用植入介入医疗器械需所在科室主任审批签字。（四）毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署意见报医务处登记、审查业务院长批准。医疗查对制度查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项

15、重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度思想集中业务熟练严格执行三查七对制度无论直接或间接用于病人的各种治疗、 检查物品（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等）必须具备品名正规标记清楚有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应必须立即停用再次进行查对工作包括应用的一切物品直至找出原因。（一）手术病人查对制度、手术室接病人时应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别

16、、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。、有关人员要查无菌包内灭菌指标手术器械是否齐全各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。、凡体腔或深部组织手术要在缝合前由器械护士和巡诊护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符核对无误后方可通知手术医师关闭手术切口严防将异物遗留体腔内。（二）有关科室查对制度、检验科查对制度（）采取标本时查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。（）收集标本时查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（）检验时查对检验项目、化验单与标本是否相符。（）检验后复核结果。（）发报告查对科别、病房。、血库查对制度（）血型鉴定和交叉配血试验两

17、人工作时要 “双查双签 ”一人工作时要重做一次。（）发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。（）发血后受血者血液标本保留小时以备必要查对。、病理科查对制度（）收集标本时查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。（）制片时查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（）发报告时复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。、放射线科查对制度（）检查时查对科别、病房、姓名、片号、部位及目的。（）发报告时查对检查项目诊断、患者姓名、科室。、理疗科及针灸室查对制度（）各种治疗时查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、

18、部位、种类、剂量、时间。（）低频治疗时查对极性、电流量、次数。（）高频治疗时检查体表体内有无金属异物。（）针刺治疗前检查针数和质量取针时查对针数和有无断针。、特检科室查对制度（）检查时查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。（）诊断时查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（）发报告时复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。、药房查对制度（）配方前查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（）配方时查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（）发药时实行 “四查、一交代 ”：查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符查对标签（药袋）与处方内容是

19、否相符查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期查对姓名、年龄交待用法及注意事项。病历书写制度（一）新入院的病员必须在小时内完成一份完整的病历一般由住院医师书写签字。如病历由实习进修医师书写应经本院注册执业医师审查签字。（二）病程记录包括病情变化检查所见鉴别诊断上级医师对病情分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡试行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录由经治医师负责记录、主治医师应有计划地进行检查提出同意或修正意见并签名。（三）科内或全院性会诊及疑难病例讨论应做详细记录请他科会诊由会诊医师填写记录并签名。（四）手术病员术前准备、术前讨论均应详细地填入病程记

20、录内另附手术记录单。各种告知书、诊疗通知书、术后首次病情记录、特殊检查告知书等应由患者或患者家属签名。（五）凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。（六）凡决定转诊、转科或转院的病员经治医师必须书写转为详细的转诊、转科或转院记录。转院记录最后由科主任审查签字。（七）各科检查报告单应按顺序粘贴各种病情的介绍单或诊断证明书应附于病历上。（八）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结包括病历摘要及各种检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院医嘱应包括出院带药、随访时间和注意事项（有条件时应建立随诊制度） 由经治医师书写主治医师审查

21、签名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写主治医师审查签名。做病理解剖的应有详细解剖记录及病理诊断死亡病例讨论也应做详细记录。（九）病历一律用钢笔书写力求通顺、完整、简练、准确字迹清楚、整洁不得伪造、涂改、倒填、剪贴书写医师应签全名。值班、交接班制度（一）医师值班交接班及危重病人交接班制度、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班主治医师任二线副主任医师可参加第三线值班。、值班医师应提前半小时到岗接受各级医师的交班交班时应巡视病房。危重病员应于床前交接。、医师下班前应将新病人及危重病员情况和处理事项记录于交班簿值班医师亦应将

22、值班期间的病情变化处理情况记于病程记录并同时重点扼要记入交班簿。、值班期间急诊入院病人原则上要及时完成病历书写如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时应记首次病程记录然后根据时间情况补写病历。、值班医师在班期间必须尽职尽责负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理遇有疑难问题时应请上级医师处理。、值班医师必须坚守岗位不得擅离职守不得随便找人顶替确有特殊情况时经住院总医师或科主任批准并交待工作后方可调换。、值班医师若有事需暂时离开须向值班护士说明去向当护理人员请叫时立即前往诊视。、值班医师一般不脱离日常工作如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时过后酌情予以适当补休。、每日晨值班医师将病员病情及处理情况

23、向主治医师或主任医师报告并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。、值班医师每晚：与值班护士共同查房包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。（二）有关科室值班交接班制度、药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员应提前分钟到岗坚守岗位不得擅离职守。、做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。、尽职尽责完成班内所有工作保证临床医疗工作顺利进行。、如遇特殊情况需暂时离开科室应向院总值班说明去向以便寻找避免影响工作。临床用血管理制度为了加强临床用血管理杜绝血液的浪费和滥用严格掌握输血适应症科学合理地用血根据浙江省浙卫发号文件精神特制订本制度：、HbgLHCt 且无其他明显输血指征不得输血。

24、、各种输血表格、输血前实验室检查项目必须填写完整、齐全。、一次性备血 ML 以上必须开输血会诊单。、急诊病人输血前临床医师必须及时采集ALT 、HbSAg、抗 HIV 、抗 HCV 、梅毒等的血标本输血后在输血申请单上补上实验室检查结果或通知血库。、按卫生部规定禁止直系亲属在医院内进行献血。、经治医师向患者及家属告知输血目的和输血风险并由医患双方共同签署输血治疗同意书 。以上规定请各临床科室予以执行若违反本规定将扣科室月量化考核分分。会诊制度（一）凡遇到需会诊的疑难病例应及时申请会诊。（二）科间会诊：由经治医师提出上级医师同意填写会诊单主管医师陪同会诊医师检诊病人并做简要病史介绍。应邀医师一般

25、要在二十四小时完成并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员可让病员到专科检查。（三）急诊会诊：被邀请的人员必须随叫随到接到会诊通知后必须及时到达会诊地点。（四）科内会诊：由经治医师或主治医师提出科主任召集有关医务人员参加。（五）院内会诊：由科主任提出经医务处同意并确定会诊时间通知有关人员参加。一般由申请科主任主持医务处派人参加。（六）院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例由科主任提出经医务处同意并与有关单位联系确定会诊时间会诊由申请科主任主持。必要时携带病历陪同病员到院外会诊也可将病历资料传发有关单位进行远程会诊。（七）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备和会诊记录详细介绍病史。参加

26、会诊医师要详细检查病人发扬技术民主明确提出会诊意见。主持人要进行小结会诊意见要认真组织实施。医疗技术准入制度为加强医疗技术管理促进卫生科技进步提高医疗服务质量保障人民身体健康根据医疗机构管理条例 等国家有关法律法规结合我院实际情况特制定本医疗技术准入制度。凡引进本院尚未开展的新技术、 新项目均应严格遵守本准入制度。第一、认真贯彻落实医疗技术准入管理制度。第二、对新开展的新技术、新项目实行申报制度申报内容须包括该项目可行性分析、风险预测、防范措施等。第三、建立医疗技术科研审批制度。使用植入介入医疗器械的由主刀医师谈话签字使用支持、维护生命的植入介入医疗器械由科主任签署意见医务处审批。毁损性手术、重大特类手术、新开展手术由科主任签署意见报医务处登记、审查业务院长批准后方可实施。第四、新开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力量、设