抗凝救治3例闭锁综合征

1、抗凝救治3例闭锁综合征 关键词 闭锁综合征；抗凝 中图分类号r442.8文献标识码c文章编号1673-7211（2008）11（b）-146-02 闭锁综合征病例在临床上比较少见，其为桥脑严重病变所致，预后差，死亡率高，我院2007年对3例闭锁综合征患者给予抗凝药物治疗，取得满意疗效，现报道如下： 1 临床资料 例1，患者，女，71岁，2007年5月2日急诊入院。患者于2 h前睡眠中无明显诱因出现突发眩晕伴恶心，反复呕吐，面色苍白，大汗，耳鸣，吞咽困难，饮水呛咳，四肢活动不灵，唤之不应，二便失禁，急来就诊。急查头部ct示多发腔梗死，以昏迷待查收入院。 既往糖尿病10年，平时降糖用药不规律，血糖

2、控制不良。查体：血压160/90 mmhg，脉搏84次/min，呼吸规律，面无表情，言语不能，双眼球水平运动受限，构音不清，伸舌不能，饮水呛咳，四肢肌力0级，急查血糖14 mmol/l，尿酮体阴性，按“脑梗死，糖尿病”即刻给予阿加曲斑、金纳多等抗凝药，改善供血药物治疗，同时调控血糖，6 h后行全脑血管造影术，dsa检查报告示右大脑中动脉及左椎动脉闭塞，右椎动脉与基底动脉交汇处重度狭窄，局部溃疡形成。基底动脉及分支僵硬纤细，且多处充盈缺损。考虑患者左椎动脉完全闭塞，右椎动脉狭窄处血管状况，高龄且患糖尿病，未行介入治疗，头部mri检查提示脑桥基底部梗死，左小脑部梗死，临床确诊：闭锁综合征；左小脑部

3、梗死；糖尿病。具体用药：阿加曲斑10 mg持续静滴，每天总量600 mg，2 d后改为10 mg，每天2次，静滴5 d，第2周改为10 mg，每天1次静滴，2周后停用，改为华法林钠片代替，华法林钠片2.5 mg，每天1次口服，抗凝期间监测凝血酶原时间(控制在1921 s)和凝血酶原标准化比值(控制在1.52.0)；金纳多15 ml，每天1次静滴。三磷酸胞苷二钠40 mg，每天1次静滴，诺和灵50r早晚餐前30 min皮下注射，调量控制血糖，康复训练。经4周治疗，患者双眼球水平运动有改善，能进食水，呛咳减轻，能发音简单表达意识，言语缓慢，左跟膝胫试验欠稳, 四肢肌力级，能扶栏杆行走，治愈出院。出

4、院后在凝血酶原时间和凝血酶原标准化比值监测下持续口服华法林钠片，病情平稳，未再发病。 例2，患者，男，67岁，因突发眩晕，摔倒后四肢活动受限半小时，于2007年8月19日急症入院。患者于半小时前在等公交车时突发眩晕，呕吐摔倒，面色苍白，四肢活动不灵，呼之无反应，被他人急送门诊。急查头部ct未见明显异常，以脑血管意外收入院。既往糖尿病8年，未规律用药。查体示血压150/90 mmhg ，呼吸规则，意识尚清，言语不能，双眼能垂直运动，饮水呛咳，四肢肌力级，急检血糖12.6 mmol/l，尿酮体阴性，即刻给予抗凝，改善脑供血，脑保护治疗，用药同前。3 h后行全脑血管造影术，dsa示基底动脉起始段狭窄

5、85%，基底动脉中段狭窄85%90%，左椎动脉开口处狭窄65%，右椎动脉狭窄80%，因家属拒绝介入治疗而继续静脉给药，6 h以后查头部mri提示脑桥基底部梗死，临床确诊：闭锁综合征；糖尿病。经4周用药及康复训练，患者已能简单对话，声音嘶哑，呛咳减轻，四肢肌力级，病情平稳出院，继续口服华法林钠片，监测凝血酶原标准化比值和凝血酶原时间。 例3，患者，女，78岁，2007年12月1日急诊入院，患者于1 h前起床活动时突发头昏，随即卧于床上，呼之无反应，频繁呕吐，二便失禁，以“昏迷待查”收入院。既往高血压16年，入院查体；血压200/100 mmhg，面无表情，问话不答，眼球垂直活动充分，水平活动受限

6、，无吞咽功能，伸舌不能，四肢瘫痪，痛觉刺激无反应。头ct检查未见异常。临床确诊：闭锁综合征；脑梗死。调控血压后立即给予抗凝、改善脑供血、脑保护、清除自由基等药物治疗，因患者血压不稳，凝血酶原时间延长，阿加曲斑用4 d后停药，8 h后查头部mri示脑桥基底部梗死。经4周治疗，出院时患者能用词示意，四肢远端肌力由0级恢复至级，能进半流食，面部有喜怒表情，复查头部mri未发现新病灶。 2 讨论 闭锁综合征为桥脑基底部梗死，可导致双侧皮质延髓束与皮质脊髓束被阻断，外展神经核以下的运动传出功能丧失，但动眼神经和滑车神经功能保留，因桥脑被盖部网状结构不被侵及，所以患者表现为意识清醒，眼球可以上下活动，不能

7、讲话，不能进食水，四肢瘫痪。本症是桥脑严重的梗死病变，主因是基底动脉闭塞所致，如果基底动脉主干闭塞引起广泛梗死，会出现脑神经椎体束及小脑症状，如眩晕、呕吐、共济不稳，瞳孔变小，四肢瘫痪，肺水肿，消化道出血，高热昏迷，预后极差，死亡率较高。 以上3例患者中，前2例均为高龄糖尿病患者，病史10余年，血糖控制不良，脑动脉硬化严重，造成两者椎动脉严重狭窄，均趋近于完全闭塞。正常人脑动脉管壁增厚的进展速度为每年68 mm，而糖尿病患者更能加速动脉硬化管腔狭窄的进程，但上述患者病情在短时间内恢复较理想，且出院后1年病情仍然稳定，这与诊断及时、抗凝治疗及时、用药规范、持久有直接关系，而后1例患者年龄偏高，且

8、血压较高，调节不稳定，凝血酶原时间及活动不稳定，无法规范用抗凝制剂，病情恢复较差，所以对高龄、高血压的患者给予降纤治疗可能会更安全一些，降纤治疗用药时间短，次数少，会避免用抗凝药物时间长、患者血压不稳、不得不终止用药的弊病。近年来研究提示，由缺血半暗带发展为脑梗死是一个动态演变过程，血栓进展是脑梗死的基本机制之一，有效的抗凝治疗是急性脑梗死治疗过程中的一个重要环节。阿加曲斑是一种有效的凝血酶抑制剂，它可逆地与凝血酶活性位点结合，它的抗血栓作用不需要辅助因子抗凝血酶。通过抑制凝血酶催化或诱导反应，包括血纤维蛋白的形成、凝血因子、和的活化，蛋白质c的活化及血小板聚集发挥抗凝作用，此药在脑梗死急性期

9、应用，可以改善缺血半暗带区的血液供应，阻止梗死的进一步扩大，使神经功能缺损得到进一步恢复。而华法林钠片可以竞争性地对抗维生素k，抑制肝细胞中凝血因子的合成，还兼具降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用，在脑梗死急性期病情控制后给以华法林一段时间口服，对合并糖尿病的患者控制动脉管腔闭塞的进程，防止病情的复发起着重要作用，抗凝制剂有出血的副作用，只要能细心地监测凝血酶原时间的活动度以及血、尿、便常规，用于脑梗死的治疗还是比较安全有效的，但值得注意的是目前倾向于从抗凝治疗到发作停止后维持半年到1年的时间为宜，终止治疗后患者病情是否能复发，是否能寻求一种更安全有效的防治方法还有待于观察和探索。 参考文献