聚焦老年心脏手术体外循环的临床实践

1、聚焦老年心脏手术体外循环的临床实践 【关键词】 心脏手术 关键词：老年人;心脏手术；体外循环 在欧美等西方国家因人口出生率的下降与人们寿命的延长，人口老化早已成为突出的问题。在上世纪90年代中期美国80岁以上人口已达690万人，占总人口的3，而法国为210万，占其总人口的3.7，且40患有有症状的心脏病1-3。而我国人口老龄化速度更快于西方国家，人口年龄结构已经开始进入老年型，据民政部资料，目前我国65岁以上人口超过9,400万，占总人口的7以上，近年80岁以上的高龄老人以年均4.7的速度增长，已达1,300万，约占老年总人口的9.7，同样约40患有心脏病，老年人口的绝对数量及需要接受心脏手术

2、治疗的患者远远大于任何一个国家。 20世纪90年代初在西方国家70岁以上老人体外循环（cpb）下的心脏直视手术已经很普遍，80岁以上乃至90岁的病例也不鲜见。而我国在一些大的心脏手术单位近年也开始关注70岁以上老年患者的cpb，阜外医院报告19982000年70岁以上患者心脏手术已占同期cpb心脏手术的1.24。我院2003年970例心脏手术70岁以上患者占8.4，其中31是在cpb下进行，是1998年的5倍。不难看出，正像小儿cpb一样，关注老年心脏手术的cpb在我国已经提到议事日程。 老年心脏疾病多以缺血性心脏病与瓣膜钙化退行性改变所致的瓣膜病为主。心脏手术70以上为冠状动脉移植术(cab

3、g)，25为瓣膜置换手术或瓣膜置换+cabg，其他占5%3，6。我们19982000年的94例65岁以上病例，cabg占87。高龄患者除了心脏疾患常有各脏器功能的减退及其他合并症，如高血压、脑血管及外周血管疾病、糖尿病、肺动脉高压及肾功能不全等均较常见。katz7报告628例70岁以上病例，术前有高血压病占58，糖尿病占23，左室射血分值(lvef)1.9mgdl(130moll)时是手术的高危险因素6，因此手术前后应采取措施包括血透等改善肾功能。正常进入肾脏的血流占心输出量的25才能维持其功能，cpb时灌注压力与流量直接影响肾脏功能，老年人二者同等重要。若灌注压力低于60mmhg，即使流量正

4、常肾血流也将大为减少。为预防肾衰，老年人术前应防止血容量不足，避免肾前因素影响肾功能，cpb时预防性使用50g甘露醇，整个围术期及cpb时应用低浓度多巴胺1.5g(kgmin)以兴奋肾脏多巴胺受体达到肾血管扩张增加肾血流的目的。cpb快结束时可用血液超滤技术减少过多的水负荷及炎性介质。 大剂量抑肽酶有较好的血液保护及抗炎作用，cpb己普遍应用。但对老年患者心脏手术，尤其对术前就有肾功能不良者应加小心。抑肽酶是一种动物蛋白，在动物实验中发现可引起肾小球滤过率、肾血流量下降、钠钾离子的排除减少，最近研究表明抑肽酶能明显增加肾衰的比率16，尤其在糖尿病患者术后，且影响act监测，存在术后形成血栓并发

5、症的危险。在我们和其他学者的基础与临床研究中，均证明氨甲环酸在血小板保护、抗纤溶作用与减少cpb术后出血方面可以替代抑肽酶且价格低廉，因此对老年病人的cpb血液保护作用方面可以作为首选药物。 4 肺保护 老年患者肺动脉高压尤其是肺动脉舒张压的增加是心脏手术的危险因素。气道阻力增加，第一秒最大呼气量1l的患者没有cpb手术指征2，最好在非cpb（off-pump）下行cabg。cpb预充应注意晶胶比例，多主张应用血浆或白蛋白维持正常胶体渗透压有利于防止肺间质水肿4。支气管动脉血回流至左心，术中左心减压必须要好。手术时间断膨肺，给予少许peep防止肺泡萎陷。除了常规应用膜肺与动脉微栓过滤器外，有条

6、件时可应用白细胞滤器17，减除白细胞在肺内的聚集及c3a、c5a，激活白细胞后炎性介质的释放与氧自由基的产生，防止cpb后肺动脉压的进一步加剧。cpb时用乌司他丁(ulinastatin)及抑肽酶等抗炎药物已证明有效，但皮质激素的应用应小心，尤其对有高血压、糖尿病和溃疡病的患者是不能使用的。 老年人的cpb最好有血糖监测，cpb时因应激反应血糖超过20mmoll时应适当给予胰岛素。 针对老年心脏手术病人cpb的特点采取针对性的措施目前已收到较好的临床效果，单纯年龄因素在cpb的风险已大大减少，许多大组的报告手术死亡率已接近年轻人，术后5年生存率在70左右且生活质量改善5-7。我国在告别了“人生

7、七十古来稀”之后，也已进入了老年心脏手术越来越普及的时代，但老年人始终存在手术并发症较多、住院时间较长、人力物力投入多、医疗费用较高，国外报告一般要高出10207，因此在治疗技术改进的同时，减低费用也应加以研究才能普惠于老年患者。 参考文献： 1blanche c, matloff jm, demon ta, et alcardiac operations in patients 90 years of age and olderjann thorac surg,1997,63：1685-90 2carver jm, puskas jd, weintraub ww, et al601 octo

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