腹腔镜胆囊切除术与剖腹胆囊切除术对比分析

1、腹腔镜胆囊切除术与剖腹胆囊切除术对比分析 文章编号：1009-5519（2007）05-0716-02 中图分类号：r6 文献标识码：b 我院于2004年3月至2006年7月完成腹腔镜胆囊切除术（lc）485例，取得良好效果。同时回顾性随机将原剖腹胆囊切除术（oc）450例与lc进行综合性比较分析，现报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料：两组病例均行胆囊切除，lc组男196例，女289例，年龄24.569岁，平均48.6岁。60岁以上58例（12.0）。体重4076 kg，超标准体重121例（24.9%）。oc组男187例，女263例，年龄2184岁，平均46.2岁，体重4284kg，超

2、标准体重104例（23.1）。两组术前合并症见表1。 1.2 治疗方法：术后病理诊断胆囊息肉lc组39例（8.0），oc组33例（7.3）；慢性胆囊炎并结石lc组446例（92.0），oc组417例（92.7）。两组病例术中出血量及手术时间对比见表2。术后治疗及恢复情况见表3。我们使用德国wolf电视腹腔镜成人系统，常规备剖腹包，术前按上腹部手术常规准备。气管插管全麻，分别于脐缘、上腹剑下、右肋缘、右侧腹分别戳孔，人工气腹下顺行、顺逆结合胆囊切除。胆囊管用可吸收生物夹夹闭，胆囊动脉电凝切断，胆囊床电凝止血。术毕排尽腹腔co2气体，腹壁切口常规可吸收缝线皮下缝合12针，创可贴外敷。术中明确胆总管

3、损伤，中转开腹行修补后置管引流痊愈。术后胆漏经引流后行roux-y胆肠吻合术治愈出院。术中明确肝总管、胆总管损伤各1例，均行roux-y胆肠吻合术治愈出院。术后胆漏自动出院。 1.3 结果：lc治愈485例，其中1例曾经因肝脓肿经上腹引流术后粘连性肠梗阻2次行松解术致腹腔广泛严重粘连而中转剖腹，1例因术中明确胆总管损伤而中转开腹行修补后置管。oc治愈348例，1例因术中麻醉意外死亡，1例术后因胆漏自动出院。 2 讨论 2.1 lc与oc的适应证：两种手术的适应证基本相同，但oc比lc的手术适应证宽，任何胆囊病变，包括恶性肿瘤都可以在oc下完成，而lc目前以治疗胆囊良性病为主，特别是以慢性胆囊炎

4、、胆囊结石、胆囊息肉为lc首选治疗方法，这也是减少lc并发症的必要过程。技术熟练后，虽然适应证能放宽一些，但仍不能达到oc的全部技术要求。本组lc虽已占同期胆囊切除的95左右，但必须要有良好的肝胆外科技术做后盾，lc技术熟练的医师也应认识到oc的地位和作用。 2.2 lc创伤及出血比oc少，术后胃肠功能恢复快：lc是侵入性手术，在上腹戳四个小孔，穿入套管鞘，放入腹腔镜及操作器械完成手术，对腹壁肌肉组织几乎无损伤，处理胆囊的创伤与oc相同。手术出血lc约10100 ml，而oc手术出血量约100400 ml，无论是直切口还是肋缘下切口，对腹壁肌肉均有不同程度的损伤，肥胖病人损伤更大。lc对腹壁创

5、伤小、出血少也是术后恢复快的主要原因之一。由于lc在气腹下进行操作，在气压及重力的作用下，胃肠均匀地压至下后方，手术在较宽的空间操作，对胃肠的干扰很小，病人术后胃肠功能恢复快，大多数病人术后第二天就能进食，34天恢复正常饮食，减少了输液量和输液天数。而oc后需23天才能恢复胃肠功能，开始进食。 2.3 lc手术时间比oc短：lc从建立气腹到开始分离胆囊管只需35分钟，处理胆囊lc所需时间大大少于oc，手术结束时只需放出腹腔内co2气体，退出各鞘，两个大戳孔缝合12针或用切口胶带固定即可（我们使用创可贴）。此项操作只需24分钟，约有1/2的lc在30分钟内完成，平均25分钟。而oc开关腹壁需20

6、40分钟，肥胖病人时间更长，整个手术需时40180分钟。lc勿需开关腹壁，这是手术时间短于oc的主要原因。 2.4 术后治疗及恢复情况：lc创伤小，术后疼痛主要是切口所致。而lc切口很小，最大1.5 cm，最小0.7 cm，四个戳孔总长约3.54 cm，大多数病人能忍受小切口所致疼痛，只有少部分病人因放置引流管时疼痛明显，需用止痛剂。oc切口1020 cm，绝大多数病人术后需用止痛剂。两组病例比较，用止痛剂lc81例（16.76），oc 324例（72.0），lc术后疼痛轻，这是病人愿接受lc治疗的主要原因之一。lc术后体温变化小，两组病人术后13天内体温变化比较，lc大多数在37.5以下，超

7、过38仅29例（5.98），oc体温多数在37.538，超过38252例（56.0）。术后输液及预防性抗生素治疗lc平均3.2天，oc平均7.9天。lc治疗比oc短，这主要是手术创伤小，手术为闭合腔内操作，感染机会小，术后胃肠功能恢复快，可减少抗生素使用及输液的时间。本组lc有42（8.66）例病人仅术后当日输液治疗，75%的病人在24小时内下床活动，术后24天基本活动正常，术后住院平均5天（94）。oc组病人术后24小时后开始下床活动，47天活动基本正常，术后平均住院9天（86）。因此lc术后治疗及恢复明显优于oc组。 2.5 并发症：oc中发生的并发症均有可能在lc中发生。常见的并发症有胆道损伤、出血、胆瘘、胃肠损伤，腹腔感染，切口感染及裂开，lc特有并发症皮下气肿等。oc组胆道损伤2例（0.4），无出血并发症，一般并发症有切口感染及裂开。本组lc发生胆道损伤及胆漏各1例，其一可能与我们手术病例偏少有关，其二与胆囊管的处理我们使用可吸收生物夹，避免了以往使用钛夹可能出现的钛夹松动、脱落，增加了胆囊管处理的安全性有关。胆道损伤、胆漏是lc和oc严重的并发症，值得重视。总体上分析，lc并发症虽然较oc低，但严重并发症的潜在危险依然很高。笔者认为，加强无菌操作的管理