腹腔穿刺引流治疗重症胰腺炎严重合并大量腹水2例分析

1、腹腔穿刺引流治疗重症胰腺炎严重合并大量腹水2例分析 关键词腹腔穿刺；重症胰腺炎；腹水 中图分类号r576文献标识码c 文章编号1673-7210（2007）08（c）-098-02 急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，sap)病情严重，胰腺出血坏死，常伴发大量腹水、腹间隔综合征（abdominal compartment syndromes，acs），甚至导致肾功能衰竭、消化道出血、休克等多器官功能衰竭，病死率极高。如何有效地防治腹间隔综合征，往往是挽救生命的关键。我院近期采用腹腔穿刺引流腹水的方法，取得了较好的效果，现作如下报道: 1 临床资料 病例1,患者男

2、性，29岁，主因左上腹痛伴恶心、呕吐并逐渐加重2 d，于2007年3月22日收住急诊科重症监护室。患者于2007年3月20日中午饮用少量白酒，夜间10时许出现上腹部疼痛，进行性加重，伴恶心、呕吐数次，呈非喷射状，呕吐物为胃内容物。既往体健。来诊时体格检查：体温 37.7，脉搏160次/min，呼吸28次/min，血压100/60 mmhg。神志淡漠，半卧位，全身皮肤可见花样淤斑，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，无干、湿性音。心界无扩大，心率160次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆,未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹较硬，左侧腹部压痛明显、轻反跳痛，murphys征阴性，

3、肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音01次/min。辅助检查：尿淀粉酶1 912 u/l、脂肪酶3 346 u/l，乳酸脱氢酶799 u/l、钙1.99 mmol/l，总胆红素76.8 u/l，尿素15.34 mmol/l。胸腹ct提示胸腔腹腔积液、胰腺坏死钙化、胆囊结石。诊断：急性重症胰腺炎；胆囊结石；双侧胸腔积液。给予禁食水、持续胃肠减压、抑酸、抑酶、抗感染等治疗。 2007年3月28日，患者开始进行性腹胀，查体腹部进行性膨隆，移动性浊音阳性，腹围进行性增加。4月1日始尿量开始减少，4月2日尿量350 ml，4月4日尿量不足100 ml，测量腹压29 cmh2o，复查血常规示白细胞增高4

4、7.98109/l，中性粒细胞93.2，mri检查示大量腹水，胰腺弥漫异常改变，伴周围广泛渗出。随即在b超导引下，选取腹水最深处，使用深静脉穿刺方法，在左右腹腔下部分别置入单腔静脉管，无菌引流袋引流腹水，当时即引流出深咖啡色较稠液体1 000 ml，关闭引流管6 h后开通再次引流出深咖啡色较稠液体1000 ml。引流后血白细胞数迅速下降，3 d后降至6.95109/l。继续加强营养支持治疗，多次输注白蛋白、血浆等，经治疗患者病情好转，4月6日尿量开始恢复，4月9日尿量恢复到1 500 ml以上，同时腹水引流少于50 ml/d，遂于4月10日拔出引流管。继续治疗1周后，白细胞7109/l，血红蛋

5、白升至91 g/l，血清白蛋白升至33 g/l,淀粉酶、脂肪酶及电解质正常，胆红素接近正常，患者要求出院。 病例2，患者男性，45岁，主因上腹疼痛伴恶心、呕吐4 d，于2007年4月3日17：00入院 。患者4 d前晚饭进食猪血、豆腐、酸菜并饮酒后，于次日7时出现上腹部持续性疼痛，伴大汗、憋气，恶心，呕吐出黄色胃液，无发热，至大同市第五医院就诊，查血淀粉酶547 u/l，尿淀粉酶800 u/l，血钾5.94 mmol/l，考虑为“胰腺炎”，给予对症治疗后于2007年4月3日转至我院。胸片示双侧胸腔积液，腹部ct示腹腔积液、胰腺液化，给予抗炎、抑酸、抑酶及对症治疗后收住急诊监护室。既往史：半年前

6、曾有类似腹痛发作，当地医院输“止痛药”后好转；平时饮酒1斤/d，抽烟2包/天。体格检查：体温6.8，脉搏：82次/min，呼吸24次/min，血压132/82 mmhg。两肺呼吸音粗，无干、湿性音。心界无扩大，心率82次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆,未见胃肠型及蠕动波，全腹张力较高，移动性浊音阳性，上腹部深压痛，murphys征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。动脉血气分析ph 7.27，pao2 89 mmhg，paco2 16 mmhg，be/19.6 mmol/l，spo2 95；血常规wbc 6.11109/l，中性粒细胞92.6，hb 132 g/

7、l ；生化检查na+ 127.3 mmol/l，k+ 6.75 mmol/l，alb 37.5g/l，bun 21.04 mmol/l，cr 661.4 mol/l，淀粉酶341 u/l，脂肪酶3847 u/l； d-二聚体9.86 ug/ml。初步诊断：急性重症胰腺炎；急性肾功能不全、代谢性酸中毒低钠、高钾血症；双侧胸腔积液。给予禁食水、持续胃肠减压、灌肠、抑制胰液分泌、抑酸、抗感染、补液对症治疗。患者入院2 d后，日入量4 986 ml，尿量300 ml，胃液引流300 ml，仍诉憋气。4月5日患者行床旁血滤，全天入量3 271 ml，尿量260 ml，胃液引流370 ml，超滤量约3 0

8、00 ml。2007年4月6日腹部超声显示腹水最深9 cm，胸腔中量积液，局麻下使用深静脉穿刺方法，在右腹腔腹水最深处分别置入单腔静脉管，无菌引流袋引流腹水。4月7日尿量50 ml，胃液引流350 ml，腹腔引流950 ml棕褐色液体，24 h超滤量约3 000 ml。2007年4月11日，患者腹腔引流出大量酱油色坏死液体，尿量4 315 ml，进入多尿期，继续给予综合治疗。4月19日拔出引流管，同时患者尿量恢复正常，逐步恢复清淡饮食，5 d后患者无明显腹胀、腹痛，体温正常，要求回当地继续治疗。 2 讨论 正常腹腔内压接近大气压,当腹内压升高引起器官功能改变时即为腹腔高压，有学者将腹腔内压25

9、 2伴少尿和(或)气道峰压增高定义为1。是sap的严重并发症，它可由胃肠道功能障碍或腹膜后组织坏死、渗出等不同原因引起，会导致水电解质酸碱紊乱、胃肠功能障碍、胃肠高度胀气、肠壁水肿、少尿、无尿等并发症。检查可发现腹膜后大量坏死组织或液体积聚,游离腹腔变小,腹膜后前后径/腹腔前后径较大,下腔静脉、肾静脉受压明显。 随着现代诊疗技术的提高,非手术治疗sap已逐渐为大家所接受。但sap因腹腔积液使腹压增高，腹胀加重，严重时引起腹腔间室综合征，保守治疗非常难以解决。腹腔内大量腹水表明胰腺出血坏死严重,坏死因子已遍及腹腔,大量的血性腹水多不会自行吸收,是造成腹腔内严重感染的重要因素2。sap急性反应期时

10、积存于腹腔内的大量消化酶、组织蛋白降解产物、激酶等血管活性产物不断地被吸收，进入血液循环引起全身性病理改变，若合并感染，则易出现中毒性休克、肾衰、等各种严重的并发症。虽然目前对于穿刺引流的治疗争议颇多，但不少学者研究表明，早期采取腹腔穿刺引流效果是不错的3。穿刺引流既可以最大程度上减少含有各种炎症介质与细胞因子的炎性积液,降低机体炎症反应综合征，又能够减轻腹压，纠正acs造成的下腔静脉、肾静脉受压状态，大大提高了保守治疗的治愈率。 我们通过超引导定位，采用深静脉穿刺针穿刺置管，主要是避免常规腹穿针可能导致损伤肠管造成严重后果。经治疗本2例病人的脏器功能不全均得到较好地纠正,病人的全身和局部感染均较快得到控制,尤其是急性肾功能不全得到有效纠正。放置引流管后2例病人未出现与引流导管相关的并发症。 腹腔穿刺引流治疗应注意以下几个问题:严格掌握适应证。只有明确诊断sap,经超或检查提示大量腹腔积液存在者才考虑行引流治疗。严格无菌操作,避免穿刺及灌洗过程中造成细菌污染。对于肠管严重扩张的患者,应慎重穿刺,以防损伤肠管。穿刺前后应严密监测生命体征及病情变化,积极治疗合并症,加强营养支持治疗，促进腹水的生成减少，并动态观察生化指标,定期复查超或。 参考文献 1陈立波，王春友，陶金.急性重症胰腺炎并发腹腔高压