论如何加强对重症脑卒中患者的监护和治疗

1、论如何加强对重症脑卒中患者的监护和治疗 【中图分类号】q983+.5【文献标识码】b【文章编号】1005-0515（2012）11-043-01 近年来随着神经科重症监护病房（nicu）相继建立，加强了对重症脑卒中患者的监护和治疗，但重症脑卒中患者致残率和死亡率仍然很高。现对本院nicu中急性脑卒中患者死亡的危险因素进行分析。 1临床资料 1.1一般资料：2010年3月2011年7月本院nicu收住的急性脑卒中患者137例，男84 例，女 53 例；年龄 3491岁，平均（7111.7）岁；病程均 1.2临床资料：根据患者出nicu时的结局，将患者分为死亡组（28例）和存活组（109例）。 1

2、.3危险因素的单因素分析： 急性脑卒中患者的年龄、入院时血糖水平、昏迷、高热、肺部疾病、房颤/心脏扩大、卒中病史、机械通气、急性生理与慢性健康评估（apache）评分、脑中线移位、鼻饲管、导尿管及合并肺部感染共13个危险因素在死亡组与存活组间差异有统计学意义（p 1.4多因素logistic回归分析： 对上述具有统计学意义的13个危险因素的多因素logistic回归分析显示：昏迷、高热、合并肺部感染、机械通气以及房颤/心脏扩大是与急性脑卒中患者死亡有关的高危因素。 2 急性脑卒中患者死亡危险因素logistic回归分析 2讨论 本组资料显示，急性脑卒中患者的死亡受多种因素影响。单因素分析显示，

3、年龄、入院时血糖水平、昏迷、高热、肺部疾病、房颤/心脏扩大、卒中史、机械通气、apache评分、脑中线移位、鼻饲管、导尿管及合并肺部感染等指标具有统计学意义。但未能综合各种危险因素，没有反映各种危险因素在预测急性脑卒中患者死亡中所占的地位高低。进一步对这13个指标进行多因素logistic回归分析，其中昏迷、高热、合并肺部感染、机械通气、房颤/心脏扩大5个指标进入多元回归方程，提示这5个指标为影响急性脑卒中患者死亡的高危因素。其重要性比年龄、入院时血糖水平、肺部疾病史、卒中史、apache评分、脑中线移位、鼻饲管和导尿管等指标更具临床意义，应引起临床医护人员的高度重视。 在本组患者中有29例入

4、院时出现昏迷，其中死亡15例（51.7%），明显高于非昏迷患者，与文献报道一致。昏迷的患者脑组织损伤相对较重，可能系急性双侧大脑半球较为严重的弥漫性病变或者累及脑干网状上行激活系统。由于昏迷，患者自主吞咽和咳嗽反射减弱而引起呼吸道分泌物排出困难；食管下段括约肌的功能损害和胃排空延迟，增加反流误吸的机会。另外，意识障碍患者常伴颅内压增高而呕吐，更易发生误吸，这些均增加肺部感染的几率。 肺部感染是急性脑卒中最常见的并发症，其发生率约7%21%，是卒中患者病情恶化和死亡的主要原因之一。并发肺部感染者的住院时间延长，肺部感染后30 d死亡率增加6倍。有报道死亡的卒中患者中大约10%死于肺部感染。本组发

5、生肺部感染64例，死亡25例（39%），明显高于上述报道。原因可能为本组均为重症脑卒中患者，感染的发生、发展与患者的基础状态、卒中的部位、病情严重程度、全身和呼吸系统局部的免疫功能下降及不恰当的治疗有关，细菌定植、误吸和机体抵抗力减弱是并发肺部感染的重要环节。 机械通气作为生命支持方法经常应用于有意识障碍、气道不畅及呼吸衰竭的脑卒中患者。需要机械通气的患者或重症脑卒中影响呼吸中枢，或合并严重的肺部感染，预后不好，30 d死亡率约65%，生存者神经功能缺损程度也较重。本组有19例患者采用机械通气辅助呼吸，死亡14例。机械通气的高死亡率和高医疗代价使部分学者提出了患者是否需要进行机械通气的探讨。

6、房颤/心脏扩大是脑卒中患者较常见的基础疾病。部分房颤可能是在心脏功能不佳的基础上，急性脑卒中后应激反应诱发。房颤或心脏扩大的患者，心电活动不稳，加上急性脑卒中相应脑叶受累后，自主神经系统功能失调，心脏事件的发生率增加。另外这些患者容易出现肺瘀血，增加肺部感染的几率，也使死亡的危险性增加。 综上所述，影响nicu中急性脑卒中患者死亡的危险因素有多种，综合分析各因素间的相关性有利于临床医师对病情进行观察及对病情变化作出较为准确的预测，控制不利因素，完善治疗手段。通过多因素分析，预防和恰当治疗急性脑卒中后肺部感染、有效控制高热，对临床有房颤/心脏扩大、昏迷及需要机械通气的患者积极采取有效防治措施，可

7、以降低急性脑卒中患者的死亡率，改善其预后。参考文献 1矫黎东， 贾建平， 王伟， 等. 132 例重症监护脑梗死患者的死亡危险因素分析j. 北京医学， 2004， 26：150. 2chamorro a， urra x， planas am. infection after acute ischemic stroke： a manifestation of brain-induced immunodepressionj. stroke， 2007， 38：1097. 3张道培， 闫福岭. 卒中相关性肺炎及其发病机制j.国际脑血管病杂志， 2007， 15：62. 4katzan il， cebul rd， husak sh， et al. the effect of pneumonia on mortality among patients hospit