《肺血栓栓塞》PPT课件

1、肺血栓栓塞肺血栓栓塞 现代认识现代认识 多发病 USA:USA:心血管病中第三位心血管病中第三位 急性肺栓塞患者年死亡数达急性肺栓塞患者年死亡数达3030万万 每年每年10001000登记病人中有一次急性肺栓塞发作登记病人中有一次急性肺栓塞发作 France: PTE=AMIFrance: PTE=AMI 我国：无确切流行病学资料，报道增多我国：无确切流行病学资料，报道增多 病死率 急性者急性者:11% 1h:11% 1h内内 89% 89% 存活存活1h1h以上以上 未治疗未治疗: :死亡率死亡率25-30%25-30% 适当治疗适当治疗: :死亡率死亡率8%8% 所有疾病死亡率中第三位所有

2、疾病死亡率中第三位( (肿瘤、肿瘤、MIMI之后之后) ) 表现谱宽阔 无症状无症状 偶然被发现偶然被发现 直至直至 大面积栓塞大面积栓塞 致猝死致猝死 急性肺栓塞发生快急性肺栓塞发生快 未曾料及未曾料及 难以诊断难以诊断 PETPET预后 大面积 泵衰竭 数小时数分钟死亡死亡 严重低氧血症（及时救治预后较好） 血流动力学稳定血流动力学稳定 无心肺疾病或肿瘤无心肺疾病或肿瘤 好好 治疗及时治疗及时 远期预后独立预测因素 持续右室扩张持续右室扩张 持续肺血管阻塞持续肺血管阻塞35% 预后不良预后不良 持续肺动脉高压持续肺动脉高压50mmHg(sp) TnT or TnI 升高者升高者近期死亡率高

3、近期死亡率高 深静脉血栓形成与肺血栓栓塞 1,79%79%肺栓塞患者肺栓塞患者 有腿部深静脉血栓形成的证据有腿部深静脉血栓形成的证据 2,50%2,50%近端深静脉血栓形成患者近端深静脉血栓形成患者 发生肺血栓栓塞发生肺血栓栓塞 肺栓塞与深静脉血栓形成肺栓塞与深静脉血栓形成 统属一个疾病谱（统属一个疾病谱（VTEVTE） 未发现深静脉栓子 则已碎裂栓塞 腿疼、发热和肿胀 深静脉血栓形成 概念 vPE: pulmonary embolism vPTE: pulmonary thromboembolism vPI: pulmonary infarction vDVT:deep venous thr

4、ombosis vVTE: venous thrombolism 临床分类 v急性：（栓子大小、危险度、血压、心功能） v 低危险 v 次大块 v 大块 v慢性：慢性、进行性肺动脉高压-右心衰 肺栓子来源 形成于腓肠肌深部静脉 静脉窦近心面 传播到膝后静脉 发生栓塞 随血流 入肺 深静脉血栓栓塞危险因素 先天因素先天因素 抗凝血酶缺乏症抗凝血酶缺乏症 蛋白蛋白C缺乏症缺乏症 蛋白蛋白S缺乏症缺乏症 活化蛋白活化蛋白C抵抗抵抗Factor结构异常结构异常 凝血酶原基因凝血酶原基因G20210A变异变异 纤溶异常纤溶异常 获得性因素获得性因素 既往既往 VTE 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 静脉曲张静

5、脉曲张 高龄高龄 外科手术外科手术 骨盆髋骨长骨骨折骨盆髋骨长骨骨折 心梗心梗 心衰心衰 恶性肿瘤恶性肿瘤 妊娠妊娠 服避孕药服避孕药 结缔组织病结缔组织病 Virchow经典危险三联症 结论： 危险三联症 淤血、静脉损伤、高凝性淤血、静脉损伤、高凝性 反映了遗传、环境及其相互作用 在评价病人时仍然是可信的 血管损伤血管损伤 血液粘稠 血液淤滞 静脉血栓形成的条件静脉血栓形成的条件 病理 v双侧多余单侧 v 右肺多余左侧 v下肺多余上肺（可能与血流有关） v 肺动脉受阻-肺动脉扩张-静脉回流受阻-右心 衰竭 v 很少发生肺梗死 肺动脉高压是肺动脉高压是病理生理核心核心 肺动脉高压与血管床阻塞肺

6、动脉高压与血管床阻塞 20-30%MPAP可升高可升高 30-40%MPAP30mmHg 40-50%MPAP40mmHg 50-70%致严重肺动脉高压致严重肺动脉高压 85%则肺动脉断流则肺动脉断流 血压下降血压下降 猝死猝死 血流动力学异常 肺动脉高压肺动脉高压 1、 机械性阻塞机械性阻塞 2 2、神经机制、神经机制 肺动脉内压力感受器肺动脉内压力感受器 机械化学刺激机械化学刺激 反射性收缩反射性收缩 3、体液机制体液机制 血栓表面活化血小板释放血栓表面活化血小板释放 TXA2 5HT (PL聚集聚集 血管收缩血管收缩) (肺血管收缩肺血管收缩体血管舒张体血管舒张) 血管内皮细胞释放血管内

7、皮细胞释放 内皮素内皮素(机械化学刺激机械化学刺激) 低氧血症 发生率发生率85%85% 1 1、肺内分流、肺内分流: : “ “转移性转移性”V/QV/Q失调失调V/QV/Q故故P Pa aO O2 2 水肿水肿/ /不张不张/ /萎陷低萎陷低V/Q V/Q ，经肺，经肺A-A-支气管支气管A A交通支及交通支及 肺肺- -静脉间交通支，静脉间交通支，R-LR-L分流分流 2 2、气道痉挛、气道痉挛通气降低通气降低 3 3、肺水肿（少见）：反应性活性物质使血管通透性、肺水肿（少见）：反应性活性物质使血管通透性 4 4、不张、不张/ /萎陷：表面活性物质原料萎陷：表面活性物质原料 5 5、肺梗

8、死、肺梗死 通气通气& &弥散弥散 低氧血症低氧血症 右右 左分流左分流 临床表现 无特异症状体征无特异症状体征! ! 严重严重:晕厥晕厥 心绞痛、休克、猝死心绞痛、休克、猝死 一般一般:呼吸困难、胸痛、咯血呼吸困难、胸痛、咯血 体征：肺动脉高压（体征：肺动脉高压（胸痛、胸痛、P P2 2、颈经脉充盈颈经脉充盈 右侧右侧S S4 4） 右心功能不全右心功能不全 大循环灌注不足大循环灌注不足 症状复杂 1.呼吸困难呼吸困难发生率可达发生率可达80-90%80-90% 2.2.胸痛比较多见胸痛比较多见胸膜性胸痛胸膜性胸痛40-70%40-70%或心绞痛达或心绞痛达4-12%4-12% 3.3.咳嗽

9、咳嗽发生率发生率20-37%20-37% 4.4.咯血咯血11-30%11-30%出血性肺不张或偶因肺梗死出血性肺不张或偶因肺梗死 5.5.晕厥晕厥发生率约发生率约20%20%多见于严重病例，多见于严重病例， 有时是首发症状，有时是首发症状， 部分患者可反复发作，部分患者可反复发作， 此症状多示预后不良此症状多示预后不良 6. 6. 腹痛腹痛 主要体征 呼吸加快在呼吸加快在20/min20/min以上以上，发生率发生率 70%70% 心率多在心率多在100/min100/min以上以上，发生率，发生率30-40%30-40% 血压早期可升高血压早期可升高 大面积栓塞者血压降低或休克大面积栓塞者

10、血压降低或休克 肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区S S2 2 亢进、分裂亢进、分裂 收缩期喷射性杂音和舒张期杂音收缩期喷射性杂音和舒张期杂音 右心功能不全右心功能不全颈静脉明显充盈，肝大，肝颈返流征，可闻及舒张早颈静脉明显充盈，肝大，肝颈返流征，可闻及舒张早 期奔马律期奔马律 肺萎陷或不张肺萎陷或不张气管向患侧移位气管向患侧移位 DVT临床表现 vDvt 是PTE标志 v患肢肿胀、周经增粗、疼痛、皮肤色素沉着 v 行走患肢易疲劳、不对称肿胀 v半数无自觉症状和明显体征 辅助检查评价辅助检查评价 血气血气 1 1、肺泡、肺泡- -动脉氧分压差动脉氧分压差P P(A-a) (A-a)O O2 220m

11、mHg 20mmHg 发生率发生率85%-100%85%-100% 2 2、PCOPCO2 235mmHg40% 40% ( (参考值参考值20-35%)20-35%)生理死腔生理死腔/ /潮气量潮气量 敏感性高敏感性高 D-dimer D-dimer 交联纤维蛋白交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生之在纤溶系统作用下产生之 纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物 用于检测血栓形成用于检测血栓形成 酶联免疫吸附法酶联免疫吸附法(ELISA)(ELISA)使阳性率提高至使阳性率提高至96%-98%96%-98% 肺血栓栓塞检测肺血栓栓塞检测 敏感性敏感性92%-100% 92%-100% 特异性特异性40

12、%-43%40%-43% 感染、癌症、创伤及炎症时也可以出现 阳性结果 心电图心电图 SQT SQT 肺性肺性P P波波 电轴右偏电轴右偏 RBBBRBBB 右侧胸导联右侧胸导联T T波倒置波倒置 这些改变多出现在这些改变多出现在大的肺栓塞大的肺栓塞 时，但无特异性时，但无特异性 SQTSQT特异性较高特异性较高 阳性率较低阳性率较低15%-35%15%-35% 胸部胸部B B超超 体循环体循环V V血栓检测血栓检测 右心负荷状态检测右心负荷状态检测 血管超声检查血管超声检查 有助于有助于床旁床旁发现大的栓子发现大的栓子 核素核素 核素核素通气灌注扫描通气灌注扫描VQVQ 发现静脉内栓子及发现

13、静脉内栓子及 无血流结构无血流结构 敏感性敏感性95% 95% 特异性特异性85-90%85-90% 必须排除原有心肺疾病必须排除原有心肺疾病 CTPA和肺动脉造影和肺动脉造影 CTPACTPA 1,1,平均平均敏感性敏感性近近90% 90% 特异性特异性92%,92%,假阳性不多见假阳性不多见 2,2,CTCT动脉造影和静脉造影结合敏感性动脉造影和静脉造影结合敏感性超超90% 90% 单用螺旋单用螺旋CTCT动脉造影仅为动脉造影仅为83%,( PIPED83%,( PIPED Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis

14、Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis trial)trial) 肺动脉造影肺动脉造影： 对远段肺动脉小分支价值不大对远段肺动脉小分支价值不大 合并症合并症6% 6% 死亡率死亡率0.5%0.5% Angiograms provided by Lynne M. Hurwitz Koweek, M.D., Duke University Medical Center A.A.箭头示双侧肺栓子箭头示双侧肺栓子 B.B.星花示右室增大星花示右室增大 CT 加强显示肺动脉栓塞右主干左下 56岁男, 肺高压 治疗前 治疗后 数字

15、减影血管影数字减影血管影 （digital subtraction angiography,DSA），本方法可明显降低造），本方法可明显降低造 影剂浓度、用量及副作用，基本无并发症及影剂浓度、用量及副作用，基本无并发症及 死亡发生。与显象比较符合率死亡发生。与显象比较符合率83.5%。本法。本法 适用于显象高度可疑者，或估计栓塞位于肺适用于显象高度可疑者，或估计栓塞位于肺 动脉主要分支者。尤其慢性阻塞性肺疾病者动脉主要分支者。尤其慢性阻塞性肺疾病者 及不能接受肺动脉造影者。它的及不能接受肺动脉造影者。它的X线征象类线征象类 似于血管造影。实时核磁共振是诊断肺梗的似于血管造影。实时核磁共振是诊断

16、肺梗的 新技术。新技术。 重要临床类型重要临床类型 1 1、急性肺心病：突发呼吸困难、急性肺心病：突发呼吸困难 濒死感濒死感 右心衰右心衰 低血压低血压 肢冷（多为两叶肢冷（多为两叶 突发）突发） 2 2、出血性肺不张和肺梗死、出血性肺不张和肺梗死 3 3、难以解释的呼吸困难、难以解释的呼吸困难 4 4、慢性反复肺栓塞、慢性反复肺动脉高压、慢性反复肺栓塞、慢性反复肺动脉高压 新概念新概念 eThrombosis 长时间电脑终端工作长时间电脑终端工作 所致血栓形成事件所致血栓形成事件 经济舱综合征经济舱综合征 危重肺栓塞 v大面积肺栓塞大面积肺栓塞 突发晕厥或几乎晕厥突发晕厥或几乎晕厥 低血压低

17、血压SBp90mmHgSBp90mmHg或下降或下降 40mmHg 40mmHg 极度低氧血症极度低氧血症 心脏停搏心脏停搏 v次大面积（次大面积（非大面积非大面积PTEPTE之亚型）之亚型） 超声示：右心室运动减弱或临床右心衰者超声示：右心室运动减弱或临床右心衰者 非大面积非大面积PTEPTE 不符合大面积不符合大面积PTEPTE者者 诊断诊断 疑似诊断：危险因素临床表现常规化验疑似诊断：危险因素临床表现常规化验 胸片超胸片超dimer（除外）（除外） 确定诊断：核素确定诊断：核素 CTPA MRIPA 肺动脉造影肺动脉造影 危险因素危险因素:发现发现/评估评估 DVT与与PET关系关系 临

18、床预测临床预测 22，PEPE低度可能低度可能 2-62-6，PEPE中度可能中度可能 66，PEPE高度可能高度可能 临床评分临床评分 （加拿大（加拿大WellsWells） 深部静脉血栓形成症状和体征深部静脉血栓形成症状和体征 3 3 有肺栓塞可能性或较其它诊断可有肺栓塞可能性或较其它诊断可 能性大能性大 3 3 心率心率100bpm 100bpm 4 4周内制动或手术周内制动或手术 曾有肺栓塞或深静脉血栓形成曾有肺栓塞或深静脉血栓形成 咯血咯血 1 1 癌癌 1 1 已证明：已证明： 4 4分分- -低度低度 10%10%发生发生PEPE 5-85-8分分- -中度中度 38%38%发生

19、发生PEPE 9 9分分- -高度高度 81%81%发生发生PEPE 日内瓦日内瓦WickiWicki评分法评分法( (初版初版) ) 60-7960-79岁岁- -1 1 80- 80-2 2 先前肺栓塞或深静脉血栓形成先前肺栓塞或深静脉血栓形成- -2 2 近期手术近期手术- -3 3 心率心率100bpm-100bpm-1 1 PCO PCO2 22 2 36.2-38.9-1 mmHg- 36.2-38.9-1 mmHg-1 1 PO PO2 249.8 mmHg -49.8 mmHg -4 4 49.8-59.9 mmHg - 49.8-59.9 mmHg -3 3 60-71.2

20、mmHg - 60-71.2 mmHg -2 2 1 1 胸片：片样不张胸片：片样不张- -1 1 偏侧膈升高偏侧膈升高- -1 1 评价： 0-30-3分低度低度可能 8%发生PE 4-104-10分中度可能 28%发生PE 1111分高度可能 74%发生PE 日内瓦Wicki评分 (修订) 65岁-1 1 曾DVT/PE-3 3 一周前手术/下肢骨折-2 2 癌活动期-2 2 单侧下肢痛-3 3 咯血-2 2 心率75-94pbm-3 3 95 pbm -5 5 下肢触痛或水肿-4 4 诊断流程 临床疑似临床疑似 D-二聚体二聚体考虑启动治疗考虑启动治疗 不治疗不治疗 胸片胸片 CT 动脉

21、造影动脉造影 V/Q扫描扫描 不治疗不治疗 治疗治疗其它检查其它检查不治疗不治疗治疗治疗其它检查其它检查 未升高未升高 升高升高 高度高度低低/ /中中 非非PE PE 可疑可疑 非非PE PE 可疑可疑 鉴别诊断 肺炎肺炎热咳痰wbc 胸膜炎胸膜炎 肺心病肺心病 哮喘哮喘 AMI 标记物 心绞痛心绞痛冠T 心肌病心肌病心扩右心衰 PAP 原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压造影 大动脉炎大动脉炎多发/病史/胸膜活检 主动脉夹层主动脉夹层超声 心包炎心包炎超声X片 癫痫癫痫 长病程反复脱落小发作危险因素存在发作时低氧 其他原因晕厥其他原因晕厥 一般治疗一般治疗 卧床休息卧床休息:一般推荐一般推荐2

22、4-48h 监护监护 插管插管 氧吸入氧吸入 呼吸机支持呼吸机支持 盐水盐水:应谨慎用于大面积应谨慎用于大面积PE (阻塞性休克阻塞性休克,冠脉灌注压已低冠脉灌注压已低,右室张力已高右室张力已高,扩容增加右室舒张压扩容增加右室舒张压,前后负荷增加加重心衰前后负荷增加加重心衰) 右心衰而血压不低可试用右心衰而血压不低可试用 血管加压药血管加压药:休克可选用休克可选用 多巴胺多巴胺 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 基本治疗基本治疗抗凝抗凝 依据依据: 减轻凝血负荷减轻凝血负荷 使纤溶系统有效发挥作用使纤溶系统有效发挥作用 基本药物：基本药物： 普通肝素普通肝素 低分子量肝素低分子量肝素 磺达肝癸钠磺达肝

23、癸钠 抗凝治疗 v基础性治疗方法：提高生存率、降低复发率 v适应症： v禁忌症：活动性出血、凝血功能障碍、严重 高血压 v并发症：出血 抗凝适应症 v血压正常、无右心功能不全、急性-抗凝 v血压下降、右心功能不全、大块，先溶后抗 v血压正常、右心功能不全，是否溶，都抗 普通肝素普通肝素 首剂首剂80U/kg静注静注 持续泵入持续泵入 维持维持APTT为对照的倍为对照的倍,q6h监测监测 正常为正常为30-45秒秒 用用-7日日 或更倾向于或更倾向于INR达达2-3后维持后维持48h停用停用 同日开始口服同日开始口服VKA 低分子量肝素大面积待观察 速避凝速避凝那屈肝素钙那屈肝素钙 (Nadro

24、parin)(0.4-0.9ml bid)5d 克赛克赛依诺肝素钠依诺肝素钠 (Enoxaparin)100iu/kg,q12h,10d 法安明法安明达肝素钠达肝素钠 (Dalteparin)200iu/kg,qd,5d 瑞肝素钠瑞肝素钠(Reviparin)4200-6300iu,bid,5d 亭扎肝素钠亭扎肝素钠(Tinzaparin)175iu/kg,qd,5d 低分子量肝素低分子量肝素优于优于普通肝素普通肝素 低分子量肝素： 生物活性高于普通肝素普通肝素 较易于预见剂量较易于预见剂量 皮下给药皮下给药 PL减少危险性较小减少危险性较小 一般无须监测一般无须监测 低分子量肝素临床应用低分

25、子量肝素临床应用 1,USA胸科医师学会推荐胸科医师学会推荐: 低分子量肝素低分子量肝素用于急性非大面积肺栓塞而 不是用普通肝素普通肝素 1-A类建议类建议 2,不同低分子量肝素成分不同不同低分子量肝素成分不同 故同一药物未必适用于所有患者故同一药物未必适用于所有患者 抗VitK药(VKA) 华法灵:首剂3-5mg继则1.5-3.0mg(个体化) 双香豆素:首剂200mg, 次剂100mg 再25-75mg/d 均应与肝素合用4-5日 检测INR维持于2-3 抗凝血酶抗凝血酶 直接凝血酶抑制剂:阿加曲班、Lepirudin 临床应用：肝素治疗血栓形成而导致血小板减 少时 抗凝治疗持续时间抗凝治

26、疗持续时间 急性静脉血栓栓塞需要长期抗凝治疗急性静脉血栓栓塞需要长期抗凝治疗: : 防止症状持续防止症状持续 防止复发防止复发 持续时间持续时间: : 1 1、危险因素为一过性且可除去、危险因素为一过性且可除去 3-63-6月月 2 2、显著危险因子持续存在、显著危险因子持续存在 原发性血栓栓塞原发性血栓栓塞 需要需要更长期更长期治疗治疗 先前已有发作先前已有发作 3 3、D-dimerD-dimer测定：持续升高者复发危险性大测定：持续升高者复发危险性大 指示治疗应继续指示治疗应继续 药物选择药物选择: :癌症患者用法安明较用华法灵较少复发癌症患者用法安明较用华法灵较少复发 溶栓治疗溶栓治疗

27、 指征指征:1.大面积大面积PTE 2.无禁忌症之次大面积无禁忌症之次大面积PTE 禁忌证禁忌证 活动性内出血活动性内出血 2月内有颅面部出血月内有颅面部出血 2月内有颅月内有颅,脊柱之创伤脊柱之创伤/手术手术 溶栓时间窗溶栓时间窗:14日内日内 溶栓药物溶栓药物 尿激酶（尿激酶（UKUK） 链激酶（链激酶（SKSK） 组织纤溶酶原激活剂组织纤溶酶原激活剂tPA tPA 均被广泛研究均被广泛研究 快速输注快速输注rtPArtPA已被广泛接受已被广泛接受 推荐方案推荐方案 UK-4400iu/kg ，10分钟分钟 2200iu/kg.h 用用12h或或 2h持续持续20000/kg SK25万万

28、30分，分， 次则次则100万万/h rtPA-50-100mg 2h滴完滴完 溶后抗凝溶后抗凝 溶后溶后2h测测PT或或APTT 低于正常低于正常2倍时倍时抗凝抗凝 常用药常用药 华发灵华发灵2.5-5mg个体化或或 低分子肝素皮下注射低分子肝素皮下注射 检测检测INR 2-3为目标为目标 腔静脉滤器置入腔静脉滤器置入 下腔静脉滤器置入的基本适应证：下腔静脉滤器置入的基本适应证： 抗凝禁忌抗凝禁忌 抗凝期间合并大出血抗凝期间合并大出血 接受充分治疗但反复血栓形成接受充分治疗但反复血栓形成 有时在大面积有时在大面积PEPE 可能尚有致命的栓子，特别是对溶栓治疗有禁忌证时可能尚有致命的栓子，特别

29、是对溶栓治疗有禁忌证时 滤器有效地降低滤器有效地降低PEPE的发生率，但却增加了之后深静脉血栓形成的发生率且尚未证明的发生率，但却增加了之后深静脉血栓形成的发生率且尚未证明 能增加总存活率能增加总存活率 某些滤器在置入数月后可被回收某些滤器在置入数月后可被回收 已有置入近一年后被取出的报告已有置入近一年后被取出的报告 局部栓子内溶栓局部栓子内溶栓 经导管切除栓子经导管切除栓子 二者结合治疗二者结合治疗 已在有经验的治疗中心开展已在有经验的治疗中心开展 手术治疗手术治疗 适应证适应证 1 1、影象学证明为大栓子且血液动力学不稳定、影象学证明为大栓子且血液动力学不稳定 2 2、溶栓治疗失败、溶栓治疗失败 3 3、禁忌溶栓治疗、禁忌溶栓治疗 但是此类病人病情重，但是此类病人病情重