《ACCAHA心血管风险评估指南》要点：心血管风险评估

1、IIIUCC/AHA心血管风险评估指南要点:心血管风险评估心血管疾病的发生、发展是多种危险因素共同作用的结果,自20世纪 末以来，各种心血管疾病防治指南均强调了整体风险评估在心血管疾病一 级预防中的重要性。目前全球已有多个心血管风险评估工具，如 Framingham. ATP-皿、EURO-SCORE、Reynolds. QRISK、WHO/ISH 和ICVD等；其中，最著名的当属根据Framingham心脏硏究发展而来的 FraminghamIO年风险评分。目前，尽管FraminghamIO JXl险评分已在全世界范围内得到广泛应 用和认可，并成为其他心血管风险评估工具硏究的试全石；但也存在

2、如 下局限性：（1）衍生于特定的白种人群；（2）仅限于评估冠心病风险。为克 服这些局限性，美国国立心脏、肺和血液硏究所决定联合美国心脏病学院 （ACC）、美国心脏协会（AHA）以及其他专业学术组织共同制定新的风险评 估指南和工具。在历经6年严谨、科学和客观的制定过程之后，由ACC和AHA共同 发布了ACC/AHA心血管风险评估指南1o新指南借鉴Framingham 心脏硏究建立风险预测公式的经验，建立了基于汇总队列公式的新型心血 管风险评估工具，同时解答心血管风险评估中的两个关键问题：（1）定量风 险评估后新型危险因素的应用价值；（2）长期5年或终生）风险评估的策 略，旨在为指导一级预防的心血

3、管疾病定量风险评估提供全新工具和理 念。1新指南适用于哪些人群新指南明确提出其证据和建议是用于动脉粥样硬化性心血管疾病 (atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)的一级预防，主要针 对没有ASCVD临床表现的大多数成年人群;而下列人群不宜使用该指南: 需要进行二级预防的ASCVD人群;临床表现提示为CVD ,需要进行 诊断评估的人群；无症状的特殊高危人群，如家族性高胆固醇血症患者。 2新指南的主要建议是什么在新指南制定时，工作组的两个主要任务为：建立用于指导治疗的 心血管疾病定量风险评估方法；使用系统回顾的方法阐明风险评估的关 键问题。新指南

4、紧密围绕这两个任务，对心血管风险评估进行了相应的建 议。2.1任努一:建立用于指导治疗的心血管疾病定量风险评估方法建议：对40-79岁非西班牙裔黑人和白人,应用种族及性别特异性 汇总队列公式,预测10年内首发ASCVD事件(非致死性心肌梗死、冠心 病死亡、致死性或非致死性卒中)风险；对于其他人群,可采用适用于非西 班牙裔白人的性别特异性汇总队列公式进行风险评估，但其有效性不及非 西班牙裔白人和黑人；新公式中的指标包括年龄、性别、总胆固醇、高密 度脂蛋白胆固醇、血压、血压治疗状况、糖尿病和当前吸烟情况。2.2任务二:使用系统回顾的方法阐明风险评估的关键问题关键问题1 :在传统危险因素评分的基础上

5、，增加高敏C-反应蛋白、 载脂蛋白B、肾小球滤过率、微量白蛋白尿、心血管疾病家族史、心肺适 能、踝臂指数、颈动脉内膜中层厚度、冠状动脉钙化积分对风险评估有多 大帮助？建议：如果经过风险评估，仍然不能确定如何治疗,可考虑评估心血 管疾病家族史、高敏C-反应蛋白、冠状动脉钙化积分或踝臂指数；不推荐 常规测量颈动脉内中膜厚度评估首发ASCVD事件风险；载脂蛋白B、慢 性肾脏疾病、微量白蛋白尿及心肺适能对评估首发ASCVD事件风险的作 用仍不确定。关键问题2:在短期风险轻度或中度升高的成年人群中，构建的模型 能否有效评估首发ASCVD的长期015年或终生）风险，是独立分析还是 合并分析？建议：对于20

6、-79岁无ASCVD的成年人，每4 6年评估传统的 ASCVD危险因素；对于4079岁无ASCVD的成年人，每4 6年评估 10年ASCVD风险是合理的；对于2059岁无ASCVD且短期风险不高 的成年人，可以考虑根据传统危险因素评估30年或终生ASCVD风险。3临床实践中如何实施心血管风险评估在新指南中，不仅提供了指导治疗的心血管疾病定量风险评估方法, 而且也对临床实践中如何实施风险评估提出了明确建议，具体实施流程如 下（图1）。图12013年ACC/AHA心血管风险评估指南推荐的风险评估流程4新型风险评估工具对比传统风险评估工具,孰优孰劣由于心血管风险评估工具在开发时的出发点不同，使得纳入

7、的硏究和 人群存在差异，这也造成各种心血管风险评估工具在危险因素、终点事件、 预测价值、适用人群等方面不尽相同。为全面展示新型风险评估工具的特 点,以下以表格的形式，将其同当前国际常用的心血管疾病一级预防风险 评估工具进行较为全面的对比（叢1）。1 心I Lilt*!ivKinW人卫r ifttHACfllflMH4nttWBXIU A.XCIh JI ft2 489女d：2RS6 幺年的W-7Y岁附方12打im*,ftWTC.LDUl. mux:血丿10 1 KJ&：4LM.vii feaih吃亡A1T-UrrwonfKiraftWfiJBHA.JbCllh 刃竹 23名ktl 2 KS6

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11、，同时也带来了一些批评和质疑，其 中最主要的争议为应用汇总队列公式计算10年心血管风险7.5%的人群 需要实施治疗,这可能会扩大他汀类药物的使用范围。因此，亟须对新风 险评估工具在实践中的功效进行外部验证。5.1来自美国人群的实践检验鉴于在美国人群中对新风险评估指南进行外部验证的需求，Muntner 等2分析了 REGARDS前瞻性队列研究中一个亚组人群（10 997例年龄在 45 79岁、无ASCVD或糖尿病、且LDL-C在70 189 mg/dl未服用 他汀类药物）。由于REGARDS硏究的随访时间不到10年，硏究者只比较 了 5年内预测的风险与观察到的ASCVD发生率;结果显示，根据汇总

12、队 列公式需要启动他汀治疗的人群，其实际观察到的心血管风险与预测的5 年ASCVD风险相似，这支持新型风险评估公式在临床治疗决策中的有效 性。但需要注意的是,存在的测量偏倚如心血管事件监测不严格以及未对 所有医疗记录进行时间确认，使得REGARDS分析可能高估了研究人群的 ASCVD风险3,4。此夕卜，Pencina等利用20052010年全国健康与 营养调查中3 773名年龄40-75岁人群的数据，对比新指南和ATP-DI 指南建议美国成年人（1.154亿）应该使用他汀类药物的数量；结果显示， 他汀类药物的使用人数由ATP-DI指南建议的4 320万（38%）增至新指南 建议的5 600万（

13、49%）,其中主要的差别是根据10年心血管疾病风险提 示需要接受一级预防的人群（新指南为1 510万，而ATP-HI指南为690 万);接下来，为了明确汇总队列公式在导致他汀类药物应用增加中的贡献, 研究者以10年心血管疾病风险7.5%作为开始治疗的阈值，结果发现需 要应用他汀类药物的比例在汇总队列公式和Framingham风险计算方法 之间差异没有统计学意义(24.0%比19.7% , P0.05)o5.2来自欧洲人群的实践检验Kavousi等6应用鹿特丹观察硏究的数据,首次在欧洲人群对汇总队 列公式的实际功效进行了评估；通过对4 854名年龄大于55岁人群进行 分析发现按照新指南几乎所有的

14、男性和2/3的女性需要应用他汀类药物, 这一比例高于2001年ATP-DI指南和2011年ESC/EAS指南；但是，三 个指南中的风险评估工具均高估了这一人群的ASCVD事件风险。由此可见,当前针对新型风险评估工具的验证结果存在不一致之处， 其在真实世界中的功效仍需进一步的验证和评价。事实上，ACC/AHA 已经认识到该指南存在不足，并计划从今年开始对其进行部分修订。此外, 工作组特别呼吁进一步硏究开发适用于其他种族的类似公式,验证汇总队 列公式的实用性，评估公式中增加新的风险指标的潜在益处，以便及时对 公式进行修订或扩展。6总结综上所述，尽管仍存在一些争议之处，2013年ACC/AHA心血管风 险评估指南为心血管疾病一级预防的定量风险评估提供了全新思路和策 略，使心血管疾病的预防向前迈进一大步。但是，由于指南制定时其他种 族人群的样本量较小，其数据在分析时被删除，故新型风险评估指南对亚 洲人群仅为参考,是否适合中国人群的特点也有待在队列人群中进行验 证。心血管风险评估