心脏手术室中的医疗安全问题AHA关于人为因素和团队合作中的专家共识

1、心脏手术室中的医疗安全问题:AHA关于人为因素和团队合作中的专家共识（全文）心脏外科手术室是一个复杂的坏境，在心脏外科手术室中，训练有素 的心脏专家之间相互合作，并运用先进的仪器设备来治疗严重的心脏疾 病。随着现代心脏外科的发展，成千上万心脏病人的生命得以救治，或症 状得以明显改善。然而z在心脏外科手术室里工作的博学且技术高超的医 学专家是人，人是会犯错误的。Gawande1e发现，在接受心脏外科手 术的病人当中，手术不良事件发生率约为12%，远高于其他学科的手术不 良事件发生率（约为3%）,而54%的心脏外科手术不良事件被认为是可 预防的。这些可预防的医疗失误往往并不与医疗技术、设备及知识等

2、客观 因素相关,而与认知、团队合作等主观因素密切相关。非技术因素如沟通、 合作、领导与协调是团队合作中的关键组成要素，而相互沟通的缺如是导 致手术不良事件及医疗失误的主要因素2。因此，为了降低心脏外科围手术期风险及人为错误，美国心脏病协会 （AHA ）对心脏外科病人医疗安全及干预措施进行了系统性总结,并达成 了一项专家共识。这一专家共识聚焦于影响心脏外科团队协作的环境、文 化及人为因素，如心脏外科团队成员之间以及其他学科和部门成员在手术 室中的沟通、工作环境影响因素（空间、设备、效率）、组织文化（医疗 安全及质量提高的理念）等等。病人医疗安全评估要理解如何提高病人医疗安全,我们需要正确理解非技

3、术因素及其影 响是如何评定的。技术因素可以客观被评定（如每分钟打结次数 厂 而非 技术因素的评定往往是观察性的，因此常带有主观性因素。对非技术因素 的观察评定依赖于经过专业训练及具备经验丰富的临床观察员，客观的临 床观察员需要准确评定医疗事故、人为错误、团队沟通及其对病人预后的 影响等多个方面。团队因素评定方法近年来，很多非技术因素的评定标准被开发使用，然而，这些评定标 准并不是简单地被广泛接受的。这些行为评定模型需要具有有效性（可评 定需要评定的非技术因素）、可信性（不同观察员之间评定数据结果的相 关性较强）、敏感性（可准确评定既定存在的差异）及可行性（评定标准 易于临床开展、性价比高）。在

4、这些评定标准中，手术团队评定标;审OATS , Observational Teamwork Assessment for Surgery ）及牛津非技术因 素评定标准（NOTECHS , Oxford Non-Technical Skills ）是专门开发用 于评定手术团队行为因素的评定模型3（见表1 ）。团队因素评定工具定义OTAS以病人、设备、洵通为中心的程序性任 务清单及其评分体系余沟通水合作*协调*共同领导共同监测NOTECHS改编自跌洲便用的NOTECHS评分体票 彳合作/团队車领导/管理*态势感知性車解决问题/决策*二沟通/相互作用表1团队因素评定工具3结果评定标准任何医疗安全干

5、预措施的最终目的都是为了降低医疗不良事件发生率 及死亡率。这些旨在改进非技术因素的干预措施在实施之前需要评定其有 效性。团队沟通沟通的定义是：传递者与接收者之间的信息交换。在手术室里，手 术团队成员之间的沟通往往是同步进行的，团队沟通对于手术室医疗安全 至关重要。AHA专家共识要点：(1 )经研究，在心脏外科手术室中，沟通技巧被评定为团队行为中最 差的一个方面5。(2 )多项心脏外科硏究结果表明，沟通障碍是导致医疗失误和不良结 果的最常见根源5。(3 )0队合作的重要元素可总结为6C 沟通(communication )、 合作(cooperation )、协调(coordination )、

6、认知(指知识收集与共 享，cognition )、矛盾解决(conflict resolution )、培训(指团队培训, coaching )。(4 )降低人为医疗失误的干预措施有赖于团队的力量及相关培训。如 资深医疗团队管理培训计划(MTT , Veteran Administration Medical Team Training )、TeamSTEPPS培训计划等,这些培训不但显著性提高 了手术室团队协作和团队沟通的评分，而且降低了手术医疗不良事件的发 生率及死亡率。然而，临床医疗质量的持续性提高有赖于长期不懈的深化 培训。(5 )其他减少医疗失误的重要干预措施包括清单、核对表，如外科

7、安 全核对表(由世界卫生组织开发，如图1 )、术前简要和术后情况汇总。 研究表明，采用这些干预措施有助于改善临床预后，包括降低围手术期感 染、呼吸机相关也市炎及死亡率。(6 )其他研究表明，通过术前情况汇总,大大减少了团队合作的干扰 和中断，提高手术团队集体工作表现，降低了手术并发症的发生率，尽管 这些实践措施的广泛实现受到一些心理性及文化因素的阻碍7。(7)模仿对于评估和培训手术人员非技术方面的技能是一种很有价值 的手段，包括沟通、合作、协调、认知、矛盾解决和培训，以及技术因素 和非技术因素之间相互关系8。（8）多次接受心脏手术的那些患者的治疗通常需要在多个医疗团队之 间互相转送，而沟通失败

8、往往就发生在这些相互传递之中。虽然鲜有临床 研究去剖析这些沟通失败的原因所在，或哪些信息是真正重要的，但既往 所有旨在提高相互传递中沟通质量的临床硏究结果对于临床信息缺失和 信息误解方面有显著改善9。病人安全彦醉磅磐依巳细疏史，:人检名麥术耳視入貝总了百JP役及结渤;ftb*金.百矢亍30g（ AJD 7aL/ki 8只sa*钛aro A gmijtaxsxxvao？孚时ir參it?MBKft.OrepaaiK.Q手木无已arjp（护士丿人nO tk“ dEHfl. fttttBMAXVi*e *捧耳*悴记次*直苦 wi 人 c A59aftflsaHaaxi2ftHSiTEfiaFBAar-

9、n ci人*esxftanKjtwB外科安全核对表图1夕卜科安全核对表（由世界卫生组织开友）物理环境环境的定义是：相对于某一中心事物的景观条件、对象及周围情况。 而手术室中的“坏境“，包括物理空间、仪器设备以及人（手术团队成员和 病人）10。AHA专家共识要点:(1) 手术室工程设计的不合理(包括大小与布局)可导致人为医疗失误 和安全隐患，包括手术团队工作流程的中断、技术性失误、手术部位感染、 以及手术人员工伤等10。(2) 手术室的最佳设计保证了病床床头及手术台位置的标准化、保证了 工作人员及仪器设备有足够的活动空间，保证了整个手术团队及工作人员 以病人为中心，以及保证了医疗技术力量的有效使

10、用，从而有利于从根本 上提高工作效率11。(3) 降低手术室在手术过程中的人员流动有助于降低病人的医疗风险(包括手术流程中断及手术部位感染)11o(4) 在手术室中由仪器响声、谈话、音乐等产生的噪音水平，不仅可使 病人医疗风险提高(手术团队表现、手术部位感染)，还可造成手术人员听 力下降11。医疗安全文化及氛SI医疗安 全文化及氛围的缺失与心脏外科手术不良事件的发生密切相关。创建基于 医疗安全为主导的工作流程及团队沟通风格，以及创建团队合作和协作的 理想工作氛围，有助于减少高危临床环境如心脏外科中病人的手术不良事件的发生12。AHA专家共识要点：(1) 大多心脏外科病人手术安全方面的研究为反馈

11、性的回顾性研究， 而不是探讨干预措施对于减少人为失误或改善医疗安全的前瞻性硏究 12。(2) 美国医疗机构评鉴联合会开展实施了一项名为在整个医院范围内 创建和维护质量与安全的文化氛围”的标准规范，包括破坏性行为的处理政 策和不可接受行为的正式规章管理制度13。(3) 团队合作不佳和紧张的情绪气氛与手术团队医疗失误及病人的预 后紧密相连14。研究表明，旨在提高心脏外科医疗质量的地方性和区域性倡议的实 施，使得心脏外科手术病人中血制品使用率、呼吸机初械通气时间、住院 时间、ICU再入院率、再次入院率、死亡率、病人满意度和成本等方面得 到显著性改善14。(5) 旨在提高心脏外科医疗质量的多中心合作可实现病人信息、治疗过 程、预后等临床数据的共享，也促进了医院间的相互交流,产生了很多有 益的影响，大大改善了整个地区的总体死亡率、妇女死亡率、输血率、长 时间呼吸机使用率、血糖控制和内乳动脉使用率等等15。结论心脏外科是一门相对高风险的医疗学科，心脏