《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021版）》要点汇总

1、本word文档 可编辑 可修改225.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021版）要点急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎。流行病学调查结果显示，10%15%的人群患有胆道结石，其中1%3%每年发生急性胆囊炎或急性胆管炎。如未及时治疗易导致感染加重，甚至发展为脓毒血症、感染性休克或多器官功能衰竭，并危及生命。近年来，随着抗菌药物的广泛使用，细菌的耐药性逐渐增加，多重耐药菌的检出率不断升高，急性胆道感染的诊治日趋复杂。一、急性胆囊炎（一）急性胆囊炎的病因和预后急性胆囊炎的发病率占所有急腹症的3%10%。其中约95%的患者合并胆囊结石，为结石性胆囊炎，其余为非结石性胆囊炎。总体上，急性

2、胆囊炎的病因包括胆囊管梗阻、胆汁淤积和细菌感染等。（二）急性胆囊炎的诊断1.超声检查：为急性胆囊炎的首选检查方法，其灵敏度和特异度分别为81%和83%。诊断依据包括：（1）胆囊壁增厚（厚度4mm），胆囊增大（宽4cm）；（2）存在胆囊结石（伴或不伴颈部嵌顿）；（3）胆囊周围积液，胆囊周围可见低回声带、胆囊壁“双边征”（低质量证据，强烈推荐）。2.CT检查：腹部CT扫描可清晰显示胆囊周围液体聚集、胆囊增大、胆囊壁增厚等征象，可作为急性胆囊炎检查的较好选择（中等质量证据，条件推荐）。在感染进展迅速，高度怀疑坏疽性胆囊炎和气肿性胆囊炎的患者术前诊断时，推荐应用增强CT检查，其灵敏度较高，对胆囊三角和

3、肝门部血管的走行方式亦有较好的提示作用（极低质量证据，条件推荐）。3.MRI和磁共振胰胆管成像（MRCP）：其灵敏度和特异度较高。诊断依据：胆囊周围高信号、胆囊增大、胆囊壁增厚。MRI和MRCP的优势在于诊断坏疽性胆囊炎及提示胆管系统的走行方式（中等质量证据，条件推荐）。（三）急性胆囊炎严重程度分级和患者全身状况的评估急性胆囊炎的严重程度可分为轻度、中度、重度三级（表2）。建议1：当血肌酐176.8mol/L、凝血酶原时间-国际标准化比值1.5及血小板计数100×109/L时，需结合患者病史，排除肾功能不全、肝硬化、凝血功能障碍等疾病后，方能正确分级。当急性胆囊炎患者合并慢性肾功能

4、不全、肝硬化和凝血障碍时，建议行多学科协作，谨慎治疗。建议2：评估胆囊炎严重程度的同时亦需评估患者的全身状况和合并症，可采用美国麻醉师协会（ASA）的患者体质分级标准联合年龄校正Charlson合并症指数共同评估（表3）。（四）急性胆囊炎的治疗1.基本治疗：急性胆囊炎一旦诊断明确，在评估是否需手术切除或紧急引流的同时，应禁食，并充分补液，维持水、电解质、酸碱平衡。早期应用抗菌药物和镇痛药物，持续监测生命体征和血流动力学指标（低质量证据，强烈推荐）。2.手术风险的判断和相应治疗方法的选择：手术风险的判断需结合胆囊炎的严重程度、全身状况和合并症情况综合评估。建议3：抗菌药物和全身支持治疗无效时，需

5、及时行胆囊引流（穿刺、造瘘），同时行胆汁培养。13个月后再次评估患者全身状态和胆囊炎症情况，符合手术条件者适时行胆囊切除术。3.胆囊切除的时机和方式：建议4：在手术时间长、患者全身情况不稳定、术中解剖困难或胆管损伤风险较高的情况下，需果断中转开腹。建议5：对于胆囊萎缩、胆囊壁不规则增厚、胆囊黏膜有可疑占位性病变的患者，术中应送快速冰冻病理学检查，以免漏诊胆囊癌。二、急性胆管炎（一）急性胆管炎的病因与预后急性胆管炎指肝内外胆管的急性炎症。在无胆道梗阻的情况下，单纯胆道感染可无症状。（二）急性胆管炎的诊断标准与严重程度评估急性胆管炎的病程发展迅速，可发展为全身炎症反应综合征和（或）脓毒血症，导致多

6、器官功能障碍综合征。因此，及时明确诊断与评估严重程度对于治疗方式的选择至关重要。建议6：腹部CT检查能诊断胆管阳性结石，灵敏度较高，可清楚地显示胆管扩张，且有助于判断胆管狭窄的原因，推荐作为急性胆管炎的首选影像学检查。建议7：MRCP可清晰显示胆管扩张，对恶性肿瘤或胆管结石引起的胆道梗阻成像清晰，可作为腹部超声或CT检查诊断困难时的替代选择。（三）急性胆管炎的治疗一旦确诊为急性胆管炎，首先要评估患者的一般情况及严重程度。建议8：急性胆管炎患者应首先评估严重程度。胆道引流时机取决于病情严重程度，判断是否需要胆道引流，同时行积极的抗菌药物治疗及全身支持治疗。建议9：内镜下胆道引流包括ERBD和EN

7、BD，可作为多数急性胆管炎胆道引流的首选方式。内镜下胆道引流可选择留置鼻胆管或支架置入，应谨慎选择行EST。建议10：PTCD可作为急性胆管炎无法行内镜下胆道引流时的替代方案，建议作为肝门部以上胆道梗阻进行胆道引流的首选方式。建议11：外科手术胆道引流可作为无条件行内镜下胆道引流术及PTCD时的选择，强调缩短手术时间、尽早解除梗阻的重要性。三、急性胆道感染的抗菌治疗（一）急性胆道感染治疗中样本采集建议12：血培养或胆汁培养应尽量在抗菌药物应用前完成，否则可能导致培养结果假阴性。（二）急性胆道感染的抗菌药物应用指征和用药方案建议13：选择用于治疗急性胆道感染的抗菌药物时，应结合患者的实际情况，尽可能将影响药效的因素考虑周全。（三）急性胆道感染患者的停药指征及抗菌药物疗程停药指征：（1）体温正常72h以上；（2）腹痛及腹部压痛、反跳痛等临床表现缓解或消失；（3）血常规白细胞计数正常；（4）降钙素原0.05g/L；（5）重度以上急性胆道感染患者，血流动力学指标及重要器官功能恢复正常。轻、中度急性胆囊炎患者抗菌药物治疗仅在术前或手术中使用，术后