经肺温度稀释技术(第一部分)

1、2021经肺温度稀释技术（第一部分）背景欧洲危重病医学协会工作组最近推荐,对于严重休克W复杂病人使用 高级血流动力学监测,如肺动脉导管和经月市温度稀释仃ranspulmonary thermodilution, TPTD）设备OTPTD 技术始于 21 世纪初。PiCCO（ pulsion medical systems, Munich, Germany ）和 Volume View （ Edwards LifeSciences, Irvine, United States of America ）设备可测量心输出量和 其他血流动力学指标（图1 ）。在很多方面,TPTD与肺动脉导管存在较 大的

2、区别，而方法的独特优势和技术开展的简便性使得TPTD使用日渐増 多。TPTD是用什么方法测量心输出量和其他指标，而这些指标又是如何 校准的？ TPTD使用指证是什么，其在ICU和外科手术病人血流动力学管 理中的地位又如何？本综述将就这些问题进行阐述。Global end-diastolic volumeJ Pvlmonary vsculsr permeability indexVolume df the 4 cirdac uvitiei at end-diaole. Index of rardoc prefaadDiHerehtiteii hydrosUltt pulrohjity oedem

3、a ind AK05Indioiies the nsk of pulmonary oedemaCardiac outputMeasured by trans pulmonary thermodilutioni (cntermirtenO)Cardiac function indexjm iomi7kgGlobal ejectionI fracUonlystelk fucctidAIhcfOMM in Ce of hydfditatlt pKilthdhafy oedema *曲 ARD、.Quantifies hc volume of pulmonary ordemar7Stroke volu

4、me/pu Ise pressure variationMcavur cd by a net inland puke contour analy$4$I Mwwrctf by pulserI(in fMl time)心输岀量的测量图1;经肺温度稀释捉供的血流动力学指标和校准的脉博图形分析、意义、用途 和正常值。ARDS；急性呼吸窘迫综合征TPTD是如何测量心输岀量？TPTD需要在上腔静脉快速注射冰生理盐水。在股动脉导管尖端(尖 端位于韶动脉处)，热敏电阻感知血液温度的降低。和标准肺温度稀释一 样，TPTD通过用斯图尔特汉密尔顿原则(Stewart - Hamilton )测量心 输出量。和肺动

5、脉导管不同的是，TPTD注射冰冷水的部位是中心静脉而 不是右心房，且测量的不是肺动脉而是全身动脉的血液温度。TPTD测量心输岀量准确吗？现有研究表明，相比较于肺动脉导管和Fick方法，TPTD测量心输出 量更准确。除了准确性，TPTD还能可靠记录心输出量的变化。推荐取三 次快速注射冰生理盐水的平均值。在这种情况下，TPTD能检测到最小的 心输出量改变是12% （这是这项技术的最小显著改变值）,这与肺动脉 导管相似。测量的可靠性基于TPTD诱发的血液温度的显著变化。根据适用说明 推荐,须注入15m 1（温度 8艾）的生理盐水。治疗性的低体温不会影响 TPTD测量心输出量的准确性。尽管快速注射室温

6、的生理盐水也能产生足 够的温度阶差，但这样测出的心输出量会轻微被高估，且具有统计学差异。 特别重要的是,当进行温度稀释时需特别小心（如注射的量、无环路渗漏、 注射的速度以及液体的温度）,因为温度稀释曲线上的田可错误都会影响 心输出量的测量和其他通过曲线分析得至啲参数。若静脉导管不是置入在上腔静脉而是在动脉导管对侧的股静脉，心输 出量的测定不受影响，但是用这项技术测得的胸腔内容量会有所变化（见 下）。当然，这时的动脉导管肯定不能放到注射冰生理盐水的静脉导管同 侧的股动脉。通过输液港注入生理盐水可准确测得心输出量和相关指标。 该技术不适用于体外膜肺氧合的患者。相反，持续性静脉-静脉血液滤过 不会影

7、响TPTD测得的心输出量值,即使在高血泵流量的情况下。尖端带 热敏电阻的导管通常放在股动脉，但是腋动脉、肱动脉和挠动脉（长导管） 也可放置,不过这些地方放置导管需要保持肘伸位置。TPTD测量心输岀量的局限性是什么？TPTD的一个缺点是冷指示剂再循坏比月市温度稀释法大。此夕卜JPTD 设备在心输出量很低时，特别是低于2 L/min ,因技术可靠性的不确定而 不能提供任何测量。注射温度的丢失比传统温度稀释更大。特别是，高肺 水容量理论上会通过肺循坏放大注射温度的丢失，虽然这种放大很可能可 以忽略。最后,TPTD主要缺点是只能间断测量（表1）,而不能测出因机械 通气、被动腿抬高或呼气末阻塞试验等引起

8、的短暂的心输出量变化。脉搏轮廓分析校正除了 TPTD , PiCCO和VolumeView设备也可通过分析动脉导管所 得的动脉曲线（脉搏轮廓”）来估测心输出量。这样能对心输出量进行实 时监测。脉搏轮廓分析是基于每搏输出量和主动脉压曲线的幅度及形状之间 的关系。设备对外周动脉压力波形的几何学进行分析，估测在主动脉水平 的动脉曲线,通过专用公式从压力波形的几何特性中计算出每搏输出量。用脉搏轮廓分析测量心输出量很准确,比经肺温度稀释还要准确,但 有时候测得的数值也会漂移，特别是当动脉阻力改变时。PiCCO和 VolumeView设备，利用每次通过肺温度稀释获得数据来校准脉搏轮廓 分析。和没有校准的脉

9、搏轮廓分析设备相比，校准的设备测得的数据更准 确,特别是当动脉压力明显改变时（比如使用升压药）。而脉搏轮廓分析 的校正，应每隔1小时进行，但这并不意味舂行TPTD测量的患者必须每 小时都进行校正,而是在必须要用心输出量来解读血流动力学时，在距上 次校正超过1小时或更长时，需要对脉搏轮廓分析进行校正。i h统肺温度稀释和校正的脉搏轮嘲分析法测定的优势和不足变量/参数主要优势主要不足TPTD测定心输出呈与肺温度稀释法一样可靠不能捉供连续测定脉搏轮魔分析法测 定心输出呈连续测定精准测定分析短时和微小变化畫要定期再校准全心舒张末容积较反1映前负荷的压力指标而言, 更好反应心脏前负荷不能区分右心和左心容

10、虽与PAOP相比-不能宜接反映肺 水肿风险同搏虽变异度连续动分析液体反应性不适用于自主呼吸，心律失常和ARDS惜况心功能指数， 全心射血分数用作左心收缩功能卜降的警钟在右心室扩张悄况F，会导致左心收缩功能的高估间接评价心脏收缩功能不能精准评估心脏结构和功能血管处师加间接讦估肺水肿结果在肺栓塞肺切除以及大虽 胸腔枳液时不可靠肺血管迪透指墩直接评估肺通透性鉴别静水压力性和渗透性肺水肿虬管外睡水相同备注:ARDS (acute respiratory distress syndrome)：急性呼吸窘迫综合征:PAOP(puhnonaiy artery occlusion pressure)； 肺动脉

11、嵌顿压；TPTD (transpuliiion：经肺温度稀释法。评估心脏前负荷：全心舒张末容积什么是全心舒张末容积？除了心输出量，TPTD还测量一些具有重要病理生理意义的胸腔内容 积（图1 ）。这种估算是基于对温度稀释曲线和它的对数曲线转化的分析 （图2 ）。根据Stewart - Hamilton原则,在注射咅0位和探测部位之间的 冷指示器的全部分布容量，等于心输出量乘以冷指示器的平均传输时间。 根据Newman原理，在注射部位和探测部位之间的冷指示器的最大分布 容量,即总肺容量，为心输出量乘以温度稀释曲线的下坡时间。然后胸内 热容量减去肺热容量就是总的舒张末容量（GEDV ）,而这个值就是

12、心脏 四个腔舒张末的容积之和。PiCCO根据Newman原理评估GEDV ,而 Volume View设备从一个不同角度，根据温度稀释曲线的升支、降支的 斜率及特定的函数，对曲线的几何学进行分析来评估GEDV。不过，这两 种技术是可互换的。作为指标测量手段,GEVD准确吗？GEVD是一种心脏前负荷的指标。在感染性休克的患者，随着液体输 入的增多，GEDV也随之升高,而多巴胺尽管同样会增加心输出量但并不 会改变GEDVO GEDV和心输出量均从温度稀释曲线中得来,故它们之间 被认为有一定的数学关系，但尚未被临床硏究证实。GEDV包括心容量、一部分上腔静脉容量,以及快速注射部位和热敏 电阻之间的主

13、动脉内的容量。这就可以解释为什么GEDV比心脏四腔的实 际容积大。然而这些血管容量指标在心脏前负荷改变时几乎是不变的。GEDV相比较于心超，可以可靠地记录因容量扩张而弓I起的容量前负荷的 改变,也比肺动脉导管改进版本测得的容量准确。当快速注入三次冰冷水，后GEDV最小的显著改变为12%。如果注 射部位是在股静脉，GEDV的正常值较从上腔静脉注入高，因为前者包括 了下腔静脉的容量。它们都可用病人的生物数据通过公式计算得到。股静 脉GEDV的改变和上腔静脉GEDV有关。测量心脏前负荷容量还是压力？心脏前负荷的容量指标（TPTD或心超测得的舒张末期容量）比压力 指标中心静脉压、肺动脉嵌顿压（PAOP ）更好，因为有硏究显示相比较 于PAOP ,左心室舒张末内径与心搏出量的相关性更大。自从有硏究显示相比较于肺动脉嵌顿压（PAOP ）,左心室舒张末内 径与心搏出量的相关性更大,故认为反映心脏前负荷的容量指标（TPTD 或心超测得的舒张末期容量）比压力指标中心静脉压、肺动脉嵌顿压（PAOP ）更好，但一直来备受争议。然而，有两点必须牢记在心。第一, 如果心室顺应性低,容量的较小改变也会导致压力的较大改变，所以容量 的改变可能会低估心脏压力的变化。第二，PAOP较其它任何容量指标能 更好地评估由肺毛细血管和间质之间的静水压力梯度所决定的静水压性