胃癌患者营养治疗指南(全文)

1、胃癌患者营养治疗指南（全文）与所有营养不良一样，胃癌相关性营养不良带来的负面影响也体现 在机体及功能两个层面。它会削弱放化疗的疗效，提高药物不良反应风险, 降低骨骼肌质量和功能，增加术后并发症及院内感染的机会,延长住院时 间，升高并发症发生率和病死率,恶化患者的生活质量，増加医疗费用。 营养不良还限制了胃癌患者治疗方案的选择，使得他们不得不选择一些非 最优或者不恰当的治疗方案。总之，营养不良与预后不良密切相关。营养治疗的适应证摄入不足、体重丢失、抗肿瘤治疗（包括手术、放疗、化疗）是选择 营养干预适应证的考虑因素，具体如下：手术患者2006年ESPEN外科手术（包括器官移植）EN指南指出：如果预

2、 计患者围手术期将有7天以上不能摄食，即使在没有明显营养不足的情况 下，也应该使用EN ;实际摄入量不足推荐摄入量60%超过10天，应 该使用EN ;至少具备下列情况下之一者，应该推迟手术而进行手术前EN :6个月内体重丢失10%15% ;BMI 18.5kg/m2 ;SGA 评估C级；无肝肾功能障碍情况下,血浆白蛋白 30g/L。这些推荐意 见同样适用于胃癌患者。2012年Mariette C等对围手术期胃癌患者推荐如下：（1 ）术前营养支持推荐用于严重营养不良（体重丢失20% ）且能 从手术获益的患者。（A级）中度营养不良患者（体重丢失10%19% ） 也可能获益于营养支持。（B级）（2）

3、术后营养支持推荐用于所有受益于术前营养支持的患者、所 有营养不良的患者、术后无法经口摄食的患者或术后1周经口摄食小于 60%能量需求的患者。（A级）（3）免疫营养手术前：持续7天的肠内免疫营养推荐用于所有将受 益于胃癌手术的患者（A级）。手术后：所有营养不良的患者即使没有并 发症也推荐继续使用7天免疫营养，或者直到患者可以经口摄食至少60%的能量需求为止。（A级）放化疗患者：（1 ）没有证据显示营养支持会影响肿瘤生长，因此营养支持不必考 虑这个理论问题。（C级）（2）营养支持不常规推荐于所有放疗患者或化疗患者，因为它对治 疗反应或不良反应没有影响。（C级）（3）因摄入不足导致体重丢失的患者，肠

4、内营养（经口或管饲）可 改善和维持营养状态。（B级）（4 ）接受放疗和/或化疗的患者，可经鼻置管或造痿建立喂养管道, 经皮造痿术似乎更合适。（C级）（5 ）肠内营养使用标准配方。富含u3脂肪酸配方对恶液质有积极 作用，但能否改善营养状况或者一般状况仍有争议，它对于生存率没有明 确改善。（C级）营养治疗的途径胃癌患者营养治疗的途径同样包括肠内营养（口服、管饲）及肠外营 养（静脉）。口服是生理的途径，是第一选择。胃癌患者围手术期、围放 疗期、围化疗期等治疗期间乃至家居期间营养治疗首选口服营养补克oral nutritional supplements f ONS ） f必要时辅以静脉途径补充口服（

5、日 常饮食+ONS ）摄入的不足部分，如部分肠外营养（PPN ）或补充性肠外 营养（SPN ）。对胃癌手术患者，特别推荐手术中常规实施穿刺导管空肠造痿（needle catheter jejunostomy , NCJ ）,此举对实施手术后早期肠内 营养、防治手术后并发症（包括吻合口痿）、节省医疗费用、缩短住院时 间至关重要；对后期放、化疗也大有裨益,可以増加营养供给、提高放化疗耐受力、减少放化疗不良反应。营养支持可以考虑静脉、管词或口服途径。中心静脉途径笔者特别推荐输液港（port）,可以长期留置，以备后 用，不影响患者的形象，不妨碍患者的日常生活如洗浴、社交，从而提高 患者的生活质量。终末

6、期胃癌患者常常合并消化道梗阻如贲门、幽门、小肠、结肠梗阻,如果这些梗阻部位无法手术治疗，自动扩张支架为恢复消化道通畅提供了种现实的可能。围手术期胃癌患者,如果口服途径不足以提供需要量的50%超过连 续5天时，或有中度、重度营养不良时，应该采用管词。患者需要使用 EN、但是EN禁忌（胃肠道没有功能）或无法实施时，EN不能满足患 者需要量时，有指征使用PN。PN不能降低手术后病死率，但是可以减 少手术后感染性并发症。对营养良好的患者，手术前实施PN可以増加手 术后感染。对于胃癌以及其他所有肿瘤患者围治疗（放疗、化疗、手术）期以及 家居康复期营养支持途径的选择，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业 委

7、员会推荐饮食、肠内营养、肠外营养的联合应用，即部分饮食+部分肠 内营养+部分肠外营养。对胃癌患者来说，这种联合尤为重要。制剂与配方胃癌患者营养治疗的制剂与配方总体上与其他肿瘤没有区别。但是， 胃手术创伤较大，导致免疫力下降，增加术后病死率及感染率风险，增强 免疫功能可以降低这些并发症，因此，免疫营养是胃癌手术患者一个优 先选择。最常用的免疫营养物包含精氨酸、谷氨酰胺、UJ-3多不饱和脂肪酸、 核酸和具有抗氧化作用微量营养素（维生素E、维生素C、P-胡萝卜素、 锌和硒）。总的来说，在围手术期间，免疫营养比标准饮食更加有效果。 具体推荐意见如下：（1）不管患者营养状态如何，免疫营养可以缩短住院时间

8、及降低医 疗费用。（A级）（2 ）对营养不良的患者（体重丢失10%），仅术前使用免疫营养 没有围手术期使用免疫营养有效果，但均比标准营养有效。（A级）（3）术前免疫营养降低了术后感染率,缩短住院日。（A级）但是 对术后病死率无明显影响。（A级）（4 ）对营养良好的患者（体重丢失 10%），术前57天的免疫 营养可以降低术后感染性并发症，缩短住院日。（A级）免疫营养强调联合应用，推荐精氨酸、谷氨酰胺、3多不饱和脂 肪酸、核酸四种联合；田可一种免疫营养素单独使用、两种甚至三种免 疫营养素的联合使用,结果有待验证。鱼油单独使用在胃癌中的作用没 有得到一致性证实。实施对胃癌营养不良患者实施营养干预时，应该遵循五阶梯治疗模式： 第1阶梯，饮食+营养教育；第2阶梯，饮食+ ONS ;第3阶梯，完 全肠内营养（口服和/或管饲）；第4阶梯，部分肠内营养+部分肠外 营养；第5