美国华盛顿特区国际儿童医学中心《门诊儿科急性胃肠炎治疗指南》

1、美国华盛顿特区国际儿童医学中心门诊儿科急性胃肠炎治疗指南急性胃肠炎(AGE)是儿童常见病。美国急诊患儿中约16%为AGE。常 见症状为有3次及以上的腹泻、呕吐,并可能有其他伴随症状，如发热、 恶心、腹痛。治疗病毒性AGE患儿的主要方法是补液，预防进行性腹 泻、呕吐丢失液体导致脱水引起的并发症2。一般认为，目前治疗AGE 的主要方法是口服补液疗法(ORT),应避免不必要的实验室、影像学检查 及药物治疗4。大部分A GE患儿仅有轻度或中度脱水，ORT治疗的成 功率约为96%5。尽管建议轻度或中度脱水AGE患儿以口服补液作为主 要治疗，但仍有许多患儿被给予不必要的检查及静脉输液6。针对这一现 状，美

2、国华盛顿特区国际儿童医学中心Carson等7制定了门诊儿科急 性胃肠炎治疗指南(简称华盛顿指南)，阐述了病情评估和管理的基本原 则。2009年我国发布了儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识，但尚 未制定儿童AGE诊疗指南。为方便国内临床医师借鉴和参考，现将华盛 顿指南进行整理和介绍。1指南的适用人群扌旨南适用于AGE症状持续时间少于7 d、年龄为6个月以上的患儿。6个月以下的AGE患儿则应评估水电解质紊舌b情况及引起症状的可能原 因。对于仅有呕吐的患儿需要考虑是否存在其他疾病，尤其是呕吐物为血 性或含有胆汁、有严重腹痛或中毒症状严重时。AGE的常规治疗并不适用 于有免疫缺陷病或慢性疾病的患儿。如果

3、发现或怀疑有电解质及代谢紊 乱，也不宜采用常规治疗。有中毒症状的患儿要考虑存在严重全身性疾病 （脓毒症）,严重脱水的患儿应先稳定病情,再入院治疗。高危因素包括:年龄2岁；日托机构或暴露于患病人群；新近到过国 外旅游；免疫功能不全；家庭社会经济地位低下。2病倩评估2.1病史（1）腹泻：发生频率、粪便的量、粪便的外观、有无血性物、有无里急 后重；（2）呕吐：发生频率、呕吐物有无胆汁或血性物；（3）腹痛：腹痛部 位、持续时间、有无移动性腹痛、有无腹绞痛、腹痛为持续性还是间断性、 食欲状况；伴随症状：恶心、发热、头痛、肌痛；（5）流行病学情况： 旅行史、日托机构史、疾病接触史、饮食情况；（6）治疗情况

4、：用药情况、 非药物治疗措施、口服液体的耐受性、口服液体类型。22体格检查通过体格检查确定脱水的程度及是否存在其他疾病。任何有严重腹痛 及发热的患儿，在体格检查过程中应警惕是否存在急腹症，必要时邀请外 科会诊。（1）生命体征：体质量、体温、心率、呼吸频率、血压、外周血氧 饱和度。（2）般情况：外貌、活动度、精神状态。头/眼/耳/鼻/咽喉： 冈门平坦或凹陷、眼眶有无凹陷、哭时有无眼泪、黏膜有无干燥。（4）呼吸 系统：呼吸急促或深大呼吸为酸中毒的表现。（5）循环系统:检查心排出量 不足/血容量不足的体征；心动过速、低血压、脉弱或细、毛细血管充盈时 间延长、肢端凉可能预示严重的脱水及低血容量性休克。

5、（6）消化系统：检 查腹部有无膨胀；听诊肠鸣音活跃提示可能存在急性感染；腹部触诊有无 脏器增大、脏器质地及柔软度；脐周是否柔软，肌紧张常是急腹症的征象。 （7）泌尿系统:应检查男童有无睾丸扭转及腹股沟疝；如怀疑有卵巢疾病或 性传播疾病，则应进行更详细的生殖系统检查。2.3临床脱水评估量表现有资料支持使用经过验证的临床脱水评估量表（WHO脱水评估量 表、Gorelick评估量表、临床脱水评估量表）快速客观评估患儿的脱水状 态，以促进患儿分层进入不同类别的治疗，尤其是在无法获知患儿疾病前 的体质量时8,9（表1、表2）。在评估脱水程度的同时进行仔细的体格检查。 WHO评估量表指出,嗜睡与疲劳或困倦

6、不是等同的评估,嗜睡是指儿童因精神状态改变不易被唤醒10。Tuibl 1 TnWW |iriiM*i|4i9 fict nufuviMiiit M ikhtdrMitNi *!*；( 3% IO%)卄充笊仪矗失酒岸电毎戍职吐 丨次堆加10 I/&K9 “.盘*20 吟丿-WltUTit.M儿仰尢畤JLWMIinra 人 k .-nrwaia*.可 珈t表1脱水管理的治疗原则8Table 1Treatment principles for management of dehydration8 2 Hti艮出咲(门住；AW)标冷JU人佐杯用 TaNr 2*1师7；1 ibil in liw - a

7、mi midi Hr - inneur不交口 ainiM第愉旳!C58儿5Al” OH立B5卿U补液殆什世界卫生组织用于中低收入国家1个月5岁儿童的脱水评估量表10Table 3World Health Organization Scale for dehydration for children ages1 month to 5 years old in low - and middle - income countries10I i5岁儿険Ccbiia呢水評怙氏(分比ftuo分Table 4 TTw IO - .11*1 4 Pkf4 (HKwIirkSiMilr kirrlu hfcre

8、n I mK2広縮带住at-復修虜炙M体才2瑁住球*抵总分至矢*“I* 10 決网足标心 :便店HiJfr秆偵廿井怔簽体方矢肌$冬zdTMttt 从Fgr nbn y Wrtg ci 4 - iixrn wdri 2 chrwul jn M knl cjle ( JIhiw)1ih )； ? xliaM rifDN ，鼻 M wiifH dMnf：) 7 efiritti !,lOtt IkK atf|yi (Btflfje1个月5岁儿童Gorelick脱水评估表（4分法和10分法）9Table 4The 10 - and 4 - Point Gorelick Dehydration Scal

9、e for children ages1 month to 5 years old95 .! 1SJ -3 ；!. 水 KHA6I 丧TaMt S nif*KI#RRrM6ili少11隹分:JUR朵或戦*IV废 3% ii-4 ft：3% K4cfVrt 6 i5-5 7h*1厦丹 w；? 4rlrjditf nn;l - 4 Ur*lr临床1个月 3岁儿童脱水预估量表9Table 5Clinical Dehydration Scale for prediction of dehydration in childrenaged 1 month to 3 years old9不推荐使用影响肠道蠕

10、动或分泌的药物、抗胆碱能制剂、阿片类药物 及抗菌药物4。昂丹司琼是一种安全有效的止吐药，有利于口服补液。尽 管疾病预防控制中心(CDC)不建议使用止吐药物，但有硏究表明昂丹司琼 是急诊护理机构鼓励口服补液而采取的安全有效的方法11,12。使用止吐 药物可以减少液体和电解质的丢失，也存在不良反应。建议门诊患儿仅在 持续呕吐影响口服补液时才使用昂丹司琼13o3.1饮食母乳喂养的婴儿继续母乳喂养,无需限制喂养。目前指南推荐在疾病 的前24 h内一旦完成补液应再次补充营养14。早期的营养恢复应给予适 龄的饮食，包括简单的淀粉类食品、水果和蔬菜、瘦肉及酸奶3。不提倡 补充由香蕉、大米、苹果酱及吐司组成的

11、食谱，因为所含热量低，缺乏蛋 白质或脂肪。3.2诊断3.2.1 实验室检查不推荐轻至中度脱水患儿使用；需要静脉补液的患儿可行血清电解质 检查；以下患儿可考虑进行大便培养：症状持续7 d以上、年龄3个月、 血便、有感染病原接触史、国外旅行史、免疫功能不全、有感染中毒症状 的患儿。3.2.2影像学检查不推荐进行诊断性的影像学检查，除非不能确诊AGE。3-3治疗3.3.1液体疗法3.3.1.1 口服补液治疗口服液体目标：15 mL/(kg h)或60 mL/(kg-4 h)俵6)。每腹泻或呕吐 1次增加10mL/kg。ttllK体质挫目拆ift体显人!aTiltric RaxtBiiNiMlnl r

12、ip Mtluw h) vsHrHi hixnl |ul fluid i4il uki*血狂5 耶人*1 X10 k10 ml.人 M 射tDlU 卜浪八Mnnp-rvw*iMin vp-【XFirm； I bair|i 1 b-awx mAmw pT )( or &nt*L fnnrly k* pul fluil i4 A r wxeitimM* oral rviliwlfa- Ii6个月：每次0.15 mg/kg ,单次剂量最大为8 mg , 口服或静 脉注射,用以辅助口服补液治疗；超剂量使用存在加重腹泻风险16。还 可选择按体质量范围用药11八刀:30 kg : 8 mg/次。33.2.

13、2禁忌证QT间期延长综合征；使用药物所致的QT间期延长；孕妇。3.3.3辅助治疗3.3.3.1益生菌益生菌是一种微生物,给予足够的剂量对AGE是有利的。尽管缺乏治 疗AGE使用益生菌的共识，但现有的临床研究显示，使用益生菌能缩短 AGE的病程，并减轻疾病的严重程度18。证据级别比较低的国际临床指 南仍推荐使用乳酸杆菌及布拉酵母菌19。未发现使用益生菌有不良反应 20。因为各种益生菌产品存在不同的差异，可能治疗效果不一样，所以 在补充益生菌之前应充分告知患儿家长。剂量：乳酸杆菌，10亿菌落/d , 使用57d19。布拉酵母菌，250-750 mg/d，使用57d19。33.32锌剂患儿能进食后,