围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用课件

1、围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用1 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用2 自体富血小板血浆分离技术自体富血小板血浆分离技术-APRP-APRP 1968年开始提取富血小板血浆的技术。 1977年Harke等对17例心脏手术患者应用术中自体血小板回输,发 现术后血小板数增高,术后出血减少50%,证实用该技术后血小板 数量下降少,凝血因子VIII和XII增高。 1988年，根据Haemonetics现行单采法生产出自动采集机称为 Plasma Saver（血浆回收机）-这种机器提供了一种安全有 效的自动化方法，直接从病人中采集APRP，并在每个处理周期之 间立即将红细胞回输给病人。

2、围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用3 自体富血小板血浆分离技术自体富血小板血浆分离技术-APRP-APRP 上世纪九十年代，Haemonetics研制出快速采集用一次性耗材， 适合于现有Cell Saver 5上使用。其基本配置包括：血液采集 管道、离心分离杯、血液成分收集袋及机器硬件等。 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用4 血小板分离术是在现代输血技术的基础上发展起来的。随着人们 对输血传染疾病及对免疫系统不利影响认识的不断深化, 手术中 采取确切有效的血液保护措施,减少自身血液成分的破坏与丧失, 减少以至避免输入异体血,已引起临床的广泛关注,自体成分输血 技术也因此而不断发展

3、。 自体富血小板血浆分离技术自体富血小板血浆分离技术-APRP-APRP 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用5 血小板分离术的基本操作血小板分离术的基本操作 血小板分离术(Platelet pheresis)采用机器将血液组分依比 重差异将全血中的血小板分离出来,制备富血小板血浆 (Platelet-rich plasma ,APRP)或浓缩血小板,是成份输血的 一项重要技术。 血小板分离术是于麻醉成功后经中心静脉导管采血,即静脉导 管体外开口端与机器血液收集管道直接相连,抗凝血枸橼酸盐 磷酸盐葡萄糖溶液(Cit rate phosphate dextrose,CPD)在管 道中与血液相

4、混,进入机器的血液经离心分离为富血小板血浆 （APRP）、贫血小板血浆（PPP）、浓缩红细胞（cRBC）三部 分。采血同时经外周静脉补充晶/胶体液, 以维持采血时血液 动力学的稳定。 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用6 Platelet Poor Plasma (PPP)-贫血小板血浆贫血小板血浆 Growth Factors Fibrin Reinfusion Platelet Rich Plasma (PRP)-富血小板血浆富血小板血浆 Growth Factors Fibrin Reinfusion Red Blood Cells (RBC)-浓缩红细胞浓缩红细胞 Reinfus

5、ion 自体成分血组成自体成分血组成 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用7 APRPAPRP采集方法采集方法 多使用Cell Saver 5采集APRP，人工控制离心机和泵的速度以及 目测离心杯内的血浆、白膜层和红细胞层。处理12002500ml的 病人全血，约可采集1.53.01011/L血小板/5001600ml血浆。 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用8 利用利用Cell Saver 5Cell Saver 5采集采集APRPAPRP的方法的方法 第一种方法以全血袋方式进行APRP采集。 麻醉诱导气管插管并维持平稳后10min开始采血,经右颈内静 脉采血,预计采血量(ml)

6、= (术前Hct-拟稀释Hct)(术前Hct+ 拟稀释Hct)2EBV, EBV(估计全血容量)为每公斤体重70ml。 采集的自体全血储存于ACD采血袋内(稀释后目标Hb80g/L),采 血量由重量法测定(天平称重1g=1ml),同时输入等容量胶体液。 根据ECG、BP、中心静脉压(CVP)、Hb监测控制采血量和输液速 度。 血小板的采集分离：使用血细胞回收机及一次性耗材,将所采 自体全血,以全血袋采集程序进行血小板分离。 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用9 从全血袋中采集从全血袋中采集APRPAPRP 手术病人 储血器 洗涤液加有抗凝剂的 全血袋 回输袋 处理室 APRP采集袋 废液

7、 洗涤液管路 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用10 直接单采法直接单采法 直接从病人血管中抽取全血，必要时可同时将红细胞返回至Cell Saver 5回输袋，通过重力回输给病人。包括抗凝剂管路和输注 器在内的病人管路与Cell Saver一次性耗材连接，可使Cell Saver把加有抗凝剂的全血泵入离心杯，分离成PPP和APRP。 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用11 直接从病人采集直接从病人采集APRPAPRP 手术病人 储血器 洗涤液 处理室 APRP采集袋 废液袋 回输袋 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用12 APRPAPRP的展望的展望 血小板分离术是在现代输血

8、技术的基础上发展起来的。随着人 们对输血传染疾病及对免疫系统不利影响认识的不断深化、 CPB心脏手术中采取确切有效的血液保护措施，减少自体血液 成分的破坏与丧失，减少以至避免异体血输入，已引起临床的 广泛关注。 比较术前自体贮血、术中急性等容血液稀释、术野出血或引流 管血液回收及血小板分离提取回输等非药物性血液保护措施后， 发现血小板分离提取回输技术对机体血液动力学及血液携氧能 力干扰较小，对促进术后凝血功能的恢复、减少术后出血的效 果最好，其应用亦已扩大到心脏手术以外的其他大手术（如骨 科大手术等）。 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用13 APRPAPRP的展望的展望 尽管如此,血小

9、板分离术在成为临床常规的血液保护措施前仍有 许多工作要做,如改进机器性能以缩短分离时间、提高采集效率, 减少分离及保存过程中血小板的活化与损伤,简化操作及降低费 用等。 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用14 APRPAPRP的作用机制的作用机制 研究表明体外循环（CPB）心脏手术对凝血机制的影响主要是 血小板经各种直接或间接的途径被激活，从而发生粘附、聚集、 收缩、释放等反应，致术后血小板数量减少和功能障碍，同时 还伴有凝血因子的消耗。最近研究发现,CPB期间血小板激活后 还释放可溶性CD40配体,促进血栓形成和炎症反应。此外,血小 板表面肾上腺素能受体明显减少,导致血小板聚集功能下降

10、。 血小板的这些变化参与了术后出血及并发症的发生。 CPB过程中可以观察到多种凝血因子水平呈进行性下降；血小 板数量在CPB开始后短期内即迅速减少到术前的50左右，CPB 过程中通常维持在100109/L左右。 血小板膜损伤，膜表面糖蛋白结构改变或丢失均与血小板活化 和功能损害有关。血小板功能损害与数量减少相比，功能损害 对凝血机制的影响更为重要。 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用15 APRPAPRP的作用机制的作用机制 CPB过程中血小板损伤是多因素综合作用的结果。血小板的保 护成为CPB血液保护措施中最为重要的部分。目前常用的方法 为围CPB期使用血小板抑制剂如氨甲苯酸等抑制血小

11、板功能， 使其在术后发挥止血功能，此为功能保护。 另有越来越多的学者倡导为避免使血小板遭受CPB的打击，在 CPB前利用快速自体血小板分离技术将部分血小板从患者全血 中分离出来制成单采血小板或富血小板血浆（APRP），利用其 高效率的血小板分离提取功能，CPB开始前将患者血液中的部 分血小板分离出来加以保存，保护血小板免遭CPB过程中各种 有害因素的刺激与破坏，最大限度地保护血小板功能，而且 APRP中尚含有大量凝血因子。在CPB结束、鱼精蛋白中和肝素 后APRP输回患者，保存的血小板及多种凝血因子迅速参与凝血 过程，使术后凝血功能得以迅速恢复，及时发挥止血作用，防 止或减少术后出血，减少或避

12、免异体输血，以达到血小板数量 和功能的双重保护。 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用16 APRPAPRP的质量控制的质量控制 血小板分离术的血液保护作用，主要取决于分离所得的血小板 总量，分离保存的血小板数量越多，回输后对血中血小板计数 的提升越明显，能够发挥正常功能的血小板就越多；目前对于 血小板分离术究竞需要分离提取多少血小板才能起到明显的保 护作用，尚无一致意见。Davies等认为，血小板提取量最少应 达2.51011/L才能起到明显的临床效果。Christenson则认为, 采集血小板应不少于估计血小板总量的20. 一般认为分离保存的血小板总数应占全身循环中血小板总数的 203

13、0(血小板估计值估计血容量术前血小板计数)， 这样，既不致因提取大量血小板延长分离时间以至于耽误手术 进程、又可分离保存足够数量起治疗作用的血小板以达到临床 应用的目的。 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用17 APRPAPRP的止血效果的止血效果 Menges等在对比研究中发现，采用血小板分离术的治疗组，术 后24小时血小板计数高于对照组，纤溶活性降低、术后出血量 明显少于对照组。 Boldt等的研究也证明，APRP治疗组术后血小板计数高于对照 组，血小板聚集功能显著增强。Stammers把凝血弹性描计图 (Thrombelastography，TEG)作为凝血功能改善与否的指标， 发

14、现APRP回输30分钟后治疗组TEG明显高于对照组。 Christenson等对再次接受冠状动脉旁路移植术(CABG)患者应 用血小板分离术的研究后认为,APRP能减少术后出血,还有一定 的肺保护作用,他认为可能是血小板分离术减少了诱发肺损伤 的炎症介质的释放。 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用18 关于关于APRPAPRP的不同意见的不同意见 DeCastro等研究了31例再次接受换瓣手术的患者，发现APRP不 能减少术后24小时的血制品使用。Gilmor等也报道未发现心脏 手术患者的输血量有明显减少。以上研究结果不同，其原因可 能在于所选方法和输血标准不同，也与手术操作、CPB持续

15、时 间、血小板分离方法不同有关。 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用19 APRPAPRP的适应证的适应证 即要求输注同种新鲜冰冻血浆（FFP）和/或血小板以恢复或纠 正由手术所造成的止血功能障碍。 1目前认为其主要适用于 （1）成年患者，体重50kg以上。 （2）术前血小板计数150109/L。 （3）红细胞压积(Hct)35。 2可进行APRP采集的手术病种有 （1）体外循环下心脏手术。 （2）大血管手术。 （3）大矫形术（重建、全关节置换、脊柱和髋/股骨骨折）。 （4）大器官移植手术（心、肝等）。 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用20 APRPAPRP的禁忌证的禁忌证 （1

16、）血液动力学情况不稳定。 （2）血小板计数5010L、低蛋白血症、凝血机制 （出血时间是正常值的2倍）。 （3）术前有血小板疾病及急诊手术不宜采用APRP。 （4）全身性菌血症、脓毒症。 （5）手术前接受组织纤溶酶原激活物长达1.5小时。 （6）手术前接受链激酶长达8小时。 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用21 自体血小板胶（自体血小板胶（APGAPG） 当浓缩血小板与钙及凝血酶混合时,即快速生产一种粘性的凝固 物血小板胶(platelet gel,PG)，因血小板来自患者本人,故又 称自体血小板胶。 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用22 APGAPG的止血机制的止血机制 模拟

17、人体自体凝血反应最后阶段,当各种成分混合后,凝血酶将纤 维蛋白原水解成纤维蛋白单体, 并在因子、Ca2+的作用下,聚 集形成稳定的纤维蛋白多聚体,从而在外科手术中产生止血、封 闭组织创面的作用,纤维蛋白网提供基质和间皮趋化活性物质,纤 维母细胞长入,新生毛细血管形成,肉芽组织生成,促进创伤愈合。 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用23 APGAPG在心血管手术中的应用在心血管手术中的应用 止血作用 CPB下的心血管手术,术中和术后创面出血一直是困扰外科医生 的一大难题。目前术中止血的方法主要有电凝、缝扎、骨蜡以 及纤维蛋白胶等。在这些方法中,因生物蛋白胶可起到有效的 止血作用,而且可以减

18、少组织损伤,促进创面的愈合,所以优于 其它方法。但是,纤维蛋白胶来自异体,因此有潜在的传播血液 性疾病的危险,而且价格较昂贵。 血小板胶的问世,可解决这些问题,其制备简单,止血效果好,无 传播疾病的危险,而且价格相对较低。把APRP和钙离子和凝血 酶喷洒在手术创面,其钙离子和凝血酶将纤维蛋白原激活,转化 为纤维蛋白,使纤维蛋白铰链形成稳定的凝固物,达到止血的效 果。 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用24 APGAPG的抗炎、止痛作用的抗炎、止痛作用 冠状动脉搭桥手术的患者,取血管桥(乳内动脉和大隐静脉)处,由 于局部血液循环障碍,可引起组织水肿、感染和疼痛等并发症。 局部应用APG后,

19、可明显减轻患者的疼痛,消除水肿,对抗感染。 Cohen对28例志愿者做了随机双盲对照实验的结果显示,血小板激 活后释放的PDGF可有效对抗感染,效果优于抗生素。但APG可导致 移植血管痉挛,因此,应避免将APG喷洒在移植血管上。 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用25 冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用26 封闭伤口作用封闭伤口作用 合并糖尿病的心血管手术患者,术后可导致伤口及胸骨愈合缓慢 甚至不愈合,增加了患者的痛苦,延长了住院时间。APG可有效封 闭患者的手术伤口和胸骨断面,促进伤口及胸骨的愈合。 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用27 AP

20、GAPG凝胶的制作凝胶的制作 应用之前,需要与激活剂(由1000U的牛凝血酶与10%氯化钙1ml混 合制成)按5:1的比例混合,摇匀,经1418s后即制成具有粘性的 胶状凝块的APRP凝胶。 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用28 自体纤维蛋白凝胶自体纤维蛋白凝胶 （1）采集耗材和基本的快速处理用一次性耗材 (2）Cell Saver 5 无菌区使用器材 （3）两只100ml灭菌的干燥离心杯 （4）两只10ml灭菌注射器或双筒注射系统（与Duoflo相似） （5）两只灭菌针头（小号） （6）10%CaCl2溶液（参见成分用量表） （7）局部用牛凝血酶（参见成分用量表） 围术期自体富血小板

21、血浆分离技术的临床应用29 采集程序采集程序 （1）采集所需容量的血浆。 （2）把所需容量血浆排入指定的干燥容器内。 （3）以无菌方法将上表内的钙和凝血酶混合物输入无菌区的另 一个指定容器内。 （4）要求止血时，将血浆和钙/凝血酶混合物抽入双筒注射器 的两个筒内，注射器套上针头。针尖略放平，使液体以喷雾状 而非喷流状排出注射器。 （5）把注射器内容物同时喷雾到手术部位。 （6）12分钟后可见一不透明凝胶膜。 （7）可根据止血需要重复喷雾该凝胶成分。 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用30 APGAPG凝胶配方凝胶配方 PPP/APRP 容量（容量（ml） 凝血酶容量凝血酶容量 （单位）（

22、单位） CaCl2 (ml) 105,0000.25 2010,0000.50 3015,0000.75 4020,0001.00 5025,0001.25 10050,0002.50 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用31 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用32 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用33 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用34 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用35 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用36 APGAPG凝胶的制作凝胶的制作 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用37 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用38 围术期自体富

23、血小板血浆分离技术的临床应用39 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用40 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用41 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用42 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用43 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用44 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用45 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用46 纤纤胶在外科手胶在外科手术术中的中的应应用用 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用47 FIBRIN SEALANTFIBRIN SEALANT纤胶纤胶 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用48 DUAL SYRINGE APPLICA

24、TOR双排加样注射器双排加样注射器 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用49 FIBRIN SEALANT ACTIVATION MECHANISM 纤胶激活原理纤胶激活原理 Thrombin 凝血酶凝血酶 Fibrinog en 纤原纤原 Fibrin Monom er (soluble ) 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 (可溶性可溶性) Factor XIII Ca+ 八因子和钙离子八因子和钙离子 Fibrin Polymer (insolubl e) 纤维蛋白多聚纤维蛋白多聚 体体 (不可溶不可溶) Fibrinolyti c Degradati on降解降解 围术期自体富血小板血浆分离

25、技术的临床应用50 Fibrin Sealant Indications 纤胶的应用纤胶的应用 Hemostasis 止血 Drug Delivery 药物载体 Sealant 封闭 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用51 Reduced Hemorrhage 减少出血减少出血 Coagulation Disorders 凝血障碍凝血障碍 Heparinized Procedures 肝素化过程肝素化过程 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用52 FIBRIN SEALANT (U.S. basic commercial)FIBRIN SEALANT (U.S. basic comm

26、ercial) 纤胶纤胶( (美国市场美国市场) ) 1. 1. Safety Safety 安全性安全性 Pooled Human PlasmaPooled Human Plasma人类血浆人类血浆 Pooled Human ThrombinPooled Human Thrombin人血源凝血酶人血源凝血酶 Virally InactivatedVirally Inactivated病毒灭活病毒灭活 Bovine Aprotinin Bovine Aprotinin牛牛抑肽酶抑肽酶 BiodegradableBiodegradable可生物降解可生物降解 围术期自体富血小板血浆分离技术的临床应用53 FIBRIN SEALANTFIBRIN SEAL