护理部门实务运作与评鉴准备课件

1、护理部门实务运作与评鉴准备1 護理部門實務運作與評鑑準備 (二) 护理部门实务运作与评鉴准备2 护理部门实务运作与评鉴准备3 工作計劃及常規 1.具備護理行政業務具備護理行政業務 之常規、手冊之常規、手冊 2.應有年度計畫及執應有年度計畫及執 行進度資料及會議行進度資料及會議 記錄記錄 3.有工作成果報告與有工作成果報告與 檢討檢討 1.常規及手冊內容適用，並常規及手冊內容適用，並 有定期修訂有定期修訂 2.年度計畫配合醫院發展計年度計畫配合醫院發展計 畫，符合需求並確實執行畫，符合需求並確實執行 3.除了護理部年度計畫外，除了護理部年度計畫外， 各單位依護理部年度計劃各單位依護理部年度計劃

2、訂定該單位之工作計畫訂定該單位之工作計畫 4.有工作計劃追蹤檢討及成有工作計劃追蹤檢討及成 果報告果報告 評鑑項目評鑑項目評量重點評量重點 护理部门实务运作与评鉴准备4 護理常規及技術 1.制定各科護理常規制定各科護理常規 及技術手冊及技術手冊 2.完整可行完整可行 3.定期修訂記錄定期修訂記錄 4.確實執行護理常規確實執行護理常規 及技術及技術 1.查閱護理常規及技術是查閱護理常規及技術是 否適用，有無依需要做否適用，有無依需要做 修訂修訂 2.觀察護理人員執行情形：觀察護理人員執行情形： 如提供病人完整的住院如提供病人完整的住院 須知並解說，執行護理須知並解說，執行護理 措施前，應先向病人

3、及措施前，應先向病人及 家屬解釋。醫護措施均家屬解釋。醫護措施均 應獲病人同意。在檢查、應獲病人同意。在檢查、 處置及治療過程中，有處置及治療過程中，有 注意病人的隱私注意病人的隱私 評量重點評量重點評鑑項目評鑑項目 护理部门实务运作与评鉴准备5 重視病人安全與提升護理成效 1.提升護理照護品質並提升護理照護品質並 重視病人安全重視病人安全 2.有定期之業務改進會有定期之業務改進會 議及記錄議及記錄 3.有病人意見調查並做有病人意見調查並做 檢討及改善檢討及改善 4.有病人意外有病人意外(異常異常)事件報事件報 告告 並做檢討及改善並做檢討及改善 1.有提供病人安全照護有提供病人安全照護 的措

4、施如：防止病人的措施如：防止病人 跌倒，身份誤植等規跌倒，身份誤植等規 範，並落實執行。範，並落實執行。 2.病人意見調查的資料病人意見調查的資料 是否進一步分析，針是否進一步分析，針 對病人不滿意的項目對病人不滿意的項目 檢討改善。檢討改善。 3.有意外事件預防措施、有意外事件預防措施、 切實報告意外事故，切實報告意外事故， 並作檢討及改善。並作檢討及改善。 評鑑項目評鑑項目評量重點評量重點 护理部门实务运作与评鉴准备6 護理評估計畫措施與記錄 1.執行護理評估並做執行護理評估並做 記錄記錄 2.訂定護理計畫並確訂定護理計畫並確 實執行實執行 3.護理措施之適當性護理措施之適當性 4.應有護

5、理措施之評應有護理措施之評 值值 瞭解護理過程之應用瞭解護理過程之應用 1. 護理計畫符合病人護理計畫符合病人 的實際需要，當病人的實際需要，當病人 需求改變時能適時修需求改變時能適時修 改護理計畫改護理計畫 2. 查閱病歷紀錄並查查閱病歷紀錄並查 詢病人所接受到的護詢病人所接受到的護 理理 評量重點評量重點評鑑項目評鑑項目 护理部门实务运作与评鉴准备7 護理記錄 1.記錄有簽名記錄有簽名 2.給藥記錄恰當給藥記錄恰當 3.護理過程記錄完整護理過程記錄完整 4.有生命徵象及醫囑有生命徵象及醫囑 執行之記錄執行之記錄 實際查閱護理紀錄實際查閱護理紀錄 是否包括護理評估、是否包括護理評估、 給藥紀

6、錄、病人健給藥紀錄、病人健 康問題、計畫執行康問題、計畫執行 及時間，以及檢討及時間，以及檢討 評值其結果並簽名評值其結果並簽名 或蓋章或蓋章 評鑑項目評鑑項目評量重點評量重點 护理部门实务运作与评鉴准备8 醫療輔助行為 1.依醫囑協助及執行各依醫囑協助及執行各 項醫療活動並有記錄項醫療活動並有記錄 2.瞭解病人對治療及用瞭解病人對治療及用 藥後之反應並做記錄藥後之反應並做記錄 3.與醫療有關之問題能與醫療有關之問題能 與其他相關人員溝通與其他相關人員溝通 1.有同時用兩種以上的方有同時用兩種以上的方 法作病人的辨識，確保法作病人的辨識，確保 病人身份、醫療執行項病人身份、醫療執行項 目與部位

7、的正確無誤。目與部位的正確無誤。 2.能正確依醫囑給藥能正確依醫囑給藥(核對核對 病人、藥物、劑量、時病人、藥物、劑量、時 間、途徑間、途徑)，並有紀錄。，並有紀錄。 3. 病人及家屬瞭解其疾病病人及家屬瞭解其疾病 之治療療程與照護之治療療程與照護 評量重點評量重點評鑑項目評鑑項目 护理部门实务运作与评鉴准备9 護理指導 1.配合病人情況提供配合病人情況提供 病人護理指導並有病人護理指導並有 記錄記錄 2.各單位有護理指導各單位有護理指導 資料提供病人資料提供病人 3.舉辦門診護理指導舉辦門診護理指導 查閱指導資料、衛查閱指導資料、衛 教方法、項目及資教方法、項目及資 料料(分為門診及住院，分

8、為門診及住院， 會詢問病人及家屬會詢問病人及家屬) 評鑑項目評鑑項目評量重點評量重點 护理部门实务运作与评鉴准备10 醫療護理用品 1.有充分醫療材料、有充分醫療材料、 重要儀器及日常醫重要儀器及日常醫 療用品療用品 2.有急救用品及設備，有急救用品及設備， 護理人員確實能操護理人員確實能操 作作 1.各項醫療物品之供應能配各項醫療物品之供應能配 合需要。合需要。 2.查詢治療車、換藥車、急查詢治療車、換藥車、急 救車之配備及功能救車之配備及功能 (1)制定急救車用品放置標制定急救車用品放置標 準。準。 (2)定期給予護理人員實際定期給予護理人員實際 操作之教育訓練。操作之教育訓練。 (3)執

9、行急救裝備、操作及執行急救裝備、操作及 保養之品管查核作業。保養之品管查核作業。 評量重點評量重點評鑑項目評鑑項目 护理部门实务运作与评鉴准备11 醫療護理用品 評量重點評量重點 3. 病室藥物與管制藥品管理健全。病室藥物與管制藥品管理健全。 (1) 有常備藥品管理制度，無論門診、急診、有常備藥品管理制度，無論門診、急診、 病房、或開刀房等醫療單位，對要提高警病房、或開刀房等醫療單位，對要提高警 覺使用的藥品與一般藥品分開放置，並按覺使用的藥品與一般藥品分開放置，並按 特別程序管理與使用，保障病人給藥安全。特別程序管理與使用，保障病人給藥安全。 (2) 管制藥品應設有專櫃加鎖儲藏、三班交班管制

10、藥品應設有專櫃加鎖儲藏、三班交班 清點，紀錄完整。清點，紀錄完整。 (3) 特殊須冷藏藥品應單獨存放、有不斷電系特殊須冷藏藥品應單獨存放、有不斷電系 統、符合藥品管理原則統、符合藥品管理原則。 护理部门实务运作与评鉴准备12 醫療護理用品 4.有足夠之防護裝備 與相關衛材,為大規 模感染事件發生所 需預作儲備 評鑑項目評鑑項目 評量重點評量重點 防護裝備及衛材是否 有使用標準? 防護裝備及衛材如何 請領?使用量?儲備量? 护理部门实务运作与评鉴准备13 病人出院準備 1.有出院計畫、出院有出院計畫、出院 準備及護理指導準備及護理指導 2.轉介相關單位或提轉介相關單位或提 供居家照護供居家照護

11、1.查閱病人出院計畫查閱病人出院計畫 紀錄紀錄 2.詢問門診追蹤方式詢問門診追蹤方式 如何進行如何進行 3.有無轉介病人之資有無轉介病人之資 料料 評鑑項目評鑑項目評量重點評量重點 护理部门实务运作与评鉴准备14 护理部门实务运作与评鉴准备15 品質促進之理念 系統性思考 流程之改善以減少品質之耗費 顧客與供應者關係 監測/統計控制 成組工作 教導第一線工作者 流程之持續改善 护理部门实务运作与评鉴准备16 护理部门实务运作与评鉴准备17 护理部门实务运作与评鉴准备18 品質的範圍 專業品質 服務品質 結構結構(structure) 環境品質 過程過程(process) 行政品質 結果結果(o

12、utcome) 社會品質 AvedisDonabedian（1984），認為），認為 評估醫療品質時，應以其服務過程為評估醫療品質時，應以其服務過程為 對象，並應該向前延伸評估服務結構，對象，並應該向前延伸評估服務結構， 向後延伸評估服務結果。向後延伸評估服務結果。 护理部门实务运作与评鉴准备19 評值制度規章及軟硬體設施評值制度規章及軟硬體設施 設備、儀器設備、儀器 工作人員數及其專業素養工作人員數及其專業素養 組織架構、工作常規、標準、手冊等組織架構、工作常規、標準、手冊等 評值工作人員與服務對象間的互動：評值工作人員與服務對象間的互動： 過程是否依標準執行？過程是否依標準執行？ 執行過程

13、是否達到可接受的標準？執行過程是否達到可接受的標準？ 對於未達標準的執行過程是否做出改進措施？對於未達標準的執行過程是否做出改進措施？ 評值服務對象的感受或臨床成果評值服務對象的感受或臨床成果 护理部门实务运作与评鉴准备20 指標指標 監測監測 工具工具 採樣數採樣數計算公式計算公式負責人負責人 病歷書寫完監率病歷書寫完監率 監監 測測 表表 格格 每人每人1/3個案數個案數 監測完整項目監測完整項目/監監 測項目測項目 X 100% 高高XX 轉介個案48小時完成聯繫 率 所有轉介個案數所有轉介個案數林林XX 結案個案一個月內追蹤率結案個案一個月內追蹤率所有結案個案數所有結案個案數黃黃XX

14、健保申請單書寫正確率健保申請單書寫正確率所有健保申請書所有健保申請書吳吳XX 上班時間緊急事件處理率 所有緊急事件所有緊急事件吳吳XX 財產管理完整率財產管理完整率單位所有財產單位所有財產李李XX 儀器管理完整率儀器管理完整率單位所有儀器單位所有儀器蔡蔡XX 服裝儀容完整率服裝儀容完整率所有居家護理師所有居家護理師李李XX 訪視袋清潔完整率訪視袋清潔完整率所有訪視袋所有訪視袋蔡蔡XX 公務車管理完整率公務車管理完整率兩輛公務車兩輛公務車蔡蔡XX 服務滿意度調查服務滿意度調查問卷表問卷表全部在案數全部在案數 委員會委員會 护理部门实务运作与评鉴准备21 單單 位位 1.依護理標準監依護理標準監

15、測測 2.統計監測結果統計監測結果 科科 督督 導導 監控改善成效監控改善成效 單位品管圈單位品管圈 1.分析問題導因分析問題導因 2.提改善方案提改善方案 3.限期改善限期改善 監測結果監測結果 是否達閾是否達閾 值值 否否 是是 單單 位位 該項監該項監 測結果測結果 存檔存檔 科科 督督 導導 審核監測結果審核監測結果 單單 位位 訂定年度品管指訂定年度品管指 標監測計劃標監測計劃(註註 1) 備註：備註： 單位品管指標擬定：單位品管指標擬定： 高成本、高問題高成本、高問題 每季第一個月十日以每季第一個月十日以 前需將單位發生率、前需將單位發生率、 問題分析及改善措施問題分析及改善措施

16、交予單位科督導審核交予單位科督導審核 ，審核後歸還單位執，審核後歸還單位執 行改善。行改善。 1.每季第二個月十日以每季第二個月十日以 前需將單位改善評值前需將單位改善評值 結果交予單位科督導結果交予單位科督導 審核，審核後交還單審核，審核後交還單 位存檔。位存檔。 护理部门实务运作与评鉴准备22 RMT品管量表六大目標品管量表六大目標 (Rush Medicus Tool) 擬定護理計劃擬定護理計劃 確保病人生理需要確保病人生理需要 確保病人心理及社會需要確保病人心理及社會需要 執行護理目標之評值執行護理目標之評值 遵守病房常規以保護病人遵守病房常規以保護病人 行政管理部門對護理業務之支援行

17、政管理部門對護理業務之支援 护理部门实务运作与评鉴准备23 护理部门实务运作与评鉴准备24 护理部门实务运作与评鉴准备25 护理部门实务运作与评鉴准备26 病人安全工作目標 九十五九十六年度工作目標 (1)提升用藥安全 (2)落實醫療機構感染控制 (3)提升手術正確性 (4)提升病人辨識的正確性 (5)預防病人跌倒 (6)鼓勵異常事件通報 (7)改善交接病人之溝通與安全 (8)提升民眾參與病人安全 护理部门实务运作与评鉴准备27 建立病人安全文化-第一步 A Reporting Culture. A Justice Culture. A Flexible Culture. 护理部门实务运作与评

18、鉴准备28 護理作業護理作業 組組 別別 項項 目目 護理作業護理作業 四大重點四大重點 經專家學者建議及經專家學者建議及 參考參考20042004年年JCAHOJCAHO 病人安全目標之內病人安全目標之內 容後，討論出最迫容後，討論出最迫 切之四個項目切之四個項目 * *1.1.病人辨識作業安全指引病人辨識作業安全指引 * *2.2.給藥安全作業安全指引給藥安全作業安全指引 * *3.3.輸血輸血/ /備血護理作業安全指引備血護理作業安全指引 4.4.維持呼吸道順暢作業安全指引維持呼吸道順暢作業安全指引 5.5.一般傷口引流作業安全指引一般傷口引流作業安全指引 6.6.胸腔引流作業安全指引胸

19、腔引流作業安全指引 7.7.儀器使用作業安全指引儀器使用作業安全指引 8.8.冷應用作業安全指引冷應用作業安全指引 9.9.熱應用作業安全指引熱應用作業安全指引 10.10.病人移位作業安全指引病人移位作業安全指引 11.11.鼻胃管照護作業安全指引鼻胃管照護作業安全指引 12.12.門診病人安全作業安全指引門診病人安全作業安全指引 * *13.13.疫苗使用安全作業參考指引。疫苗使用安全作業參考指引。 护理部门实务运作与评鉴准备29 手術室作業手術室作業 組 別 項 目 手術室作業手術室作業 七大重點 1.確認手術病患 2.手術術式及手術部位之安全作業指 引 3.紗布敷料、尖銳物品及器械計數

20、之 安全作業指引 4.手術電刀安全使用安全作業指引 5.手術擺位病患安全保護安全作業指 引 6.手術過程中正確用藥安全作業指引 7.無菌技術安全作業指引 护理部门实务运作与评鉴准备30 產房作業產房作業 組 別 項 目 產房作業產房作業 五大重點 1.入院流程作業安全指引 2.待產作業安全指引 3.分娩作業安全指引 4.新生兒即刻護理作業安全指引 5.產後作業安全指引 护理部门实务运作与评鉴准备31 急診作業 組 別 項 目 急診作業 九大重點 1.留觀標準作業安全指引 2.就診流程作業安全指引 3.給藥流程作業安全指引 4.輸血流程作業安全指引 5.檢體轉送標準作業安全指引 6.病人說明作業

21、安全指引 7.病人轉送作業安全指引 8.轉診流程作業安全指引 9.處置流程作業安全指引 护理部门实务运作与评鉴准备32 院內感染作業 組 別 項 目 院內感染作業 四大重點 1.侵入性檢查安全作業參考指引 2.消毒滅菌安全作業參考指引 3.醫護人員作業安全參考指引 4.監測警示系統作業安全作業參 考指引。 护理部门实务运作与评鉴准备33 以病人為中心建立 安全醫療照護環境 標準規範標準規範 作業流程作業流程 管控指標管控指標 監測方式監測方式 院內感染控制院內感染控制 藥物貯存管控藥物貯存管控 輻射或化療輻射或化療 护理部门实务运作与评鉴准备34 建立安全醫療照護管理制度 政策上須將醫療資訊直

22、達各高階管理階層政策上須將醫療資訊直達各高階管理階層 流程管理加強標準作業流程且應具體可行流程管理加強標準作業流程且應具體可行 有效的通報系統並採取必要措施有效的通報系統並採取必要措施 培養醫療安全人人有責的觀念培養醫療安全人人有責的觀念 收集分析資料及有效的風險管理收集分析資料及有效的風險管理 护理部门实务运作与评鉴准备35 制定各種護理照護標準並確實執行 依醫院及部內規定實施依醫院及部內規定實施 護理業務之標準由作業標準委員會主導且不定期護理業務之標準由作業標準委員會主導且不定期 增修內容增修內容 一律依公告標準執行一律依公告標準執行,如有疑慮可提至委員會討論如有疑慮可提至委員會討論 旨在

23、保護護理人員並確保照護品質水準旨在保護護理人員並確保照護品質水準 成人核輸血成人核輸血 給藥錯誤預防標準及處理給藥錯誤預防標準及處理 跌倒預防及其護理跌倒預防及其護理 氣管內管病患照護流程氣管內管病患照護流程 护理部门实务运作与评鉴准备36 加強過程面及結果面監測 由部內委員會或單位品管圈落實監測由部內委員會或單位品管圈落實監測 提報數據、收編記錄提報數據、收編記錄 分析原因分析原因 提出檢討與改善對策提出檢討與改善對策 如：是否應修改規範或流程如：是否應修改規範或流程 护理部门实务运作与评鉴准备37 建立強制性醫療疏失通報系統 由單位與單位間彙整資料由單位與單位間彙整資料 定期由主管部門收編

24、並予以分析定期由主管部門收編並予以分析 要求風險管理要求風險管理 护理部门实务运作与评鉴准备38 強化品管及持續改善 將意外事件及異常事件列管分析將意外事件及異常事件列管分析 提出適當因應對策提出適當因應對策 實行單點或全面性品質改善實行單點或全面性品質改善 持續改善持續改善 护理部门实务运作与评鉴准备39 加強護理基礎教育及 臨床教育訓練 提昇專業能力 依專業能力進階計畫施行依專業能力進階計畫施行 由單位配合實施由單位配合實施 單位品管圈之運作單位品管圈之運作 突發事件之即時處置突發事件之即時處置 护理部门实务运作与评鉴准备40 如何做好病人安全照護如何做好病人安全照護 v提供高品質之護理服務提供高品質之護理服務 護理人力的配置護理人力的配置 護理人員的素質護理人員的素質 護理人員之身心狀況護理人員之身心狀況 v提昇護理人員之照護能力提昇護理人員之照護能力 職前訓練職前訓練 在職訓練在職訓練 护理部门实务运作与评鉴准备41 如何做好病人安全照護如何做好病人安全照護 v遵循護理專業所制定之倫理原則與規則遵循護理專業所制定之倫理原則與規則 專業倫理原則專業倫理原則 工作規則工作規則 v以病人為中心建立安全的醫療環境以病