糖尿病运动处方的设计与指导

1、糖尿病运动处方的设计与指导 作为现代慢性流行病之一的糖尿病，其患病人群正在全世界范围内迅速扩大，自2010年，中国已经超过印度成为糖尿病患病人数最多的国家，给社会医疗资源带来了极大的压力。如何有效地预防糖尿病的发生，控制糖尿病患者的病情发展，早已成为慢性病康复领域中的一大热点话题。 糖尿病的运动疗法已广泛得到医生、患者的认可，但医疗人员缺乏对运动训练方法学的认识，他们没有把运动训练方法当作医疗手段来应用，忽视了准确个性化的运动处方对于患者的重要性，导致了运动处方的泛化，从而导致了运动损伤、康复效果不佳甚至发生医疗事故等不良后果。 糖尿病运动疗法实施的原则 安全性 首先应当明确，糖尿病运动疗法的

2、绝对禁忌证包括：糖尿病酮症酸中毒、空腹血糖（fpg）16.7mmol/l、增殖性视网膜病、肾病（cr1.768mmol/l）、严重心脑血管疾病、合并急性感染。其次，因为糖尿病患者常并发其他相关疾病，所以在实施运动疗法前了解患者的血糖控制、体能、用药情况和筛查并发症尤为重要。此外，制定运动处方时要考虑患者运动能力和水平，热身运动和整理运动必不可少，合理安排运动时间和运动强度，避免运动损伤、低血糖、过度运动造成的肝肾损伤等情况。 科学有效 性高强度运动可刺激胰岛素拮抗激素分泌和使机体处于应激状态，加重脏器损伤，因而更加推荐中等强度的运动，使肌肉充分利用葡萄糖和游离脂肪酸；运动时间每周总量应150m

3、in，至少3次；中国糖尿病患者以餐后高血糖为多，故运动应为餐后13h内为宜，如运动量较大，应注意及时补充碳水化合物；同样，运动方式的选择需要考虑到具体患者的年龄、病情、社会经济文化背景、个人喜好等因素，这样才有利于患者持之以恒。 个体化个体化的运动治疗是指根据糖尿病患者的病程、严重程度、并发症等糖尿病本身的特征，并综合考虑患者的年龄、个人条件、社会家庭状况、运动环境等多种因素制定的运动方案。每个人的生活方式和运动习惯各有差异，经济、文化背景、居住环境以及病情特点（如并发症情况）也不相同，运动处方必须体现个体化的原则。 专业指导 运动疗法实施前，需要专业人员进行个体化运动评估（运动基础状况评估、

4、日常运动状态评估、运动可行性评估）、系统的医学检查（病史、体格检查、治疗手段）。应当在运动全程监测心率、自我疲劳感觉分级，如有条件也应当监测耗氧量、乳酸等。长期疗效的评估应当包括代谢指标、运动素质、身体形态、日常生活质量等。 个性化运动处方的制定 一份科学的个性化运动处方至少应当包括运动方式、运动强度、运动时间、运动频率和运动中的注意事项。 运动方式的选择 目前糖尿病运动疗法中所选用的项目包括有氧耐力训练和抗阻运动，以及两者兼具的组合运动。有氧运动可改善代谢紊乱，但在糖耐量和血糖长期控制方面作用并不显著，而完善的抗阻训练方案，可动员更多的肌群参与运动，对血糖控制不良者有更好的控制效果，并可更大

5、程度地改善代谢紊乱，所以运动方式应两者兼顾。有氧耐力训练最常见的包括步行、跑步和骑功率自行车，这些项目简单易行，对器材要求低，强度也容易控制。也有学者提出太极拳、八段锦等传统功法也有很好的控制血糖的作用。抗阻训练则多种多样，全身大肌群的力量训练都有助于长期的血糖改善。 运动强度的制定 确定运动强度的方法众多，最大摄氧量、最大心率、储备心率等等指标都可以作为制定运动强度的参考指标。目前被大多学者接受的中等强度为最大摄氧量（vo2max，也称最大吸氧量）的40%60%，90%vo2max的运动存在风险，并发症较多的老年人适合 在基层医院，由于硬件条件限制，最大摄氧量难以估测，将靶心率的计算和主观感

6、觉等作为制定运动强度的标准较为合适可行。 利用年龄预计靶心率的公式为：靶心率=170（180）-年龄（岁）。其中常数170适用于接受运动疗法时间较短，体质较弱者；180适用于已有一定锻炼基础，体质较好的患者。主观感觉判断法可以使用自认疲劳程度（rpe）评价，中等强度应当控制在12左右；或者直接表现为运动中与人交流没有明显气喘。 还可以利用杨静宜等人的体疗康复中的“由最大吸氧量（%）推算靶心率量表”（如表1），查出相对应心率参数，确定对应心率下的运动强度。 运动时间的制定美国运动医学会建议，2型糖尿病患者应当每周保持总量至少为150min左右或者能量消耗总量达1000kcal的中等强度运动。该时

7、间设定普遍适用，但考虑到个体化的差异性，基层医务人员在指导运动时应根据患者身体状况适量增减运动量，但最好低于美国运动医学会的建议运动量。就单次运动而言，建议运动时心率达到靶心率的时间至少30min，但最好60min，否则会加大关节损伤的可能性。 运动频率的制定根据运动强度和每次运动持续时间及患者个体情况来掌握控制。每周运动锻炼3次较适宜。如运动量较大，间歇时间可适当延长；运动量较小宜每日或隔日进行；运动量小，患者身体条件较好，且每次运动后不感觉明显疲劳，也可以每天运动1次。一般不建议运动间隔时间2d，因为运动所致的胰岛素敏感性增高具有短期效应。 运动注意事项 因人而异 糖尿病患者运动疗法前应当

8、接受一次全面的体格检查，有条件者应进行运动负荷试验，判断患者心血管系统的反应能力和身体运动能力，从而因人而异地制定运动处方。 量力而行 提醒患者量力而行，过度疲劳可引起酮症加重病情。避免剧烈运动，以防刺激交感神经兴奋，升高血糖。 循序渐进 既指单次运动中应当做好热身运动，避免一开始就加大强度；在整个运动疗法过程中，运动量应逐渐增加，观察患者生理指标的变化，调整运动方案。 防患未然 主要是指防止低血糖反应。避免在降糖药物作用最强时运动，避免在运动的肢体部位注射胰岛素，以及在运动时携带适量糖类食物。医务人员也应当提醒患者在运动中出现任何不适症状应当停止运动，联系医生进行检查。 运动并发症的处理和预

9、防 不恰当的运动可能会带来不良运动反应，最常发生的是低血糖事件。运动中低血糖和迟发性低血糖，均应立即进食含1015g碳水化合物，15min后血糖如果仍 持续干预法 持续干预法是慢性病康复运动疗法中最基本最常见的干预方法，其负荷强度较低，无间断，持续进行锻炼，训练过程平稳安全性较高。国内外对于糖尿病运动疗法的方案研究中所采用的干预方法绝大部分是持续干预法，该方法的实际操作简单易行，其治疗方案的运动处方各要素制定也相对容易。 间歇干预法 此方案对多次练习时的运动强度、运动时间和间歇时间作出严格规定，使机体处于不完全恢复状态下，反复进行运动训练。这种方法又分为高强性间歇训练、强化性间歇训练和发展性间

10、歇训练。 目前的研究表明，由于高强性间歇训练所进行的负荷时间过短，这种极短时间的运动刺激并不能对糖尿病患者起到良好的运动效应。发展性间歇训练其功能特点是以有氧代谢为主的，这样与持续训练法的干预效果类似，所以这两种方法并不适合应用到糖尿病治疗的间歇干预方案中。而强化性间歇训练的功能形式为糖酵解功能为主的混合代谢功能，其单组运动负荷时间范围在40180s，时间足以达到刺激骨骼肌快速从血液中摄取糖的能力，从而加快血糖的消除。 应用间歇干预法的优势在于可以让糖尿病患者接受更大的运动刺激，同时不易引起运动后交感神经兴奋，进而导致葡萄糖产生大幅度增加，血糖升高。目前的研究虽然很少涉及将间歇干预法应用到糖尿病的运动疗法中，但是关于其他一些疾病（如冠心病）的运动干预研究已经开始采用间歇法，并且证实该干预方法安全性较高。 重复干预法 该运动干预方案为多次重复同一练习，两组练习之间安排相对充分休息的练习方法，这种方法中负荷的时间可以不相同，其间歇时间也不尽相同。这种干预方法较常见于抗阻训练方案中，让受试者重复性地接受较大强度的运动刺激。 糖尿病患者无法进行持续性大强度的运动干预时，可以尝试使用重复训练