胸腰段椎体骨折前路手术中利用切除肋骨重建髂嵴缺失

1、胸腰段椎体骨折前路手术中利用切除肋骨重建髂嵴缺失 关键词 胸腰段椎体骨折；前路手术；髂嵴缺失；髂嵴重建 中图分类号r683 文献标识码c 文章编号1673-7210（2008）06（a）-192-01 2000年9月2007年6月，我科行胸腰段椎体骨折前路伤椎次全切除、椎管减压、植骨融合内固定手术51例，其中利用切除肋骨重建髂嵴骨缺损27例，效果良好。 1材料与方法 1.1病例资料 27例患者中，t11椎体骨折5例，t12椎体骨折13例，l1椎体骨折9例，均为椎体爆裂骨折伴椎管狭窄，椎管压迫50%，压迫主要来源于前侧。其中女性10例，男性17例，年龄2060岁。frankel神经损伤分类a级2

2、例，b级2例，c级5例，d级18例，脊柱后凸cobb角1230。 1.2手术方式 本组患者入院后，待病情稳定，于伤后58 d行手术治疗，其中t11骨折经剖胸入路，术中切除第9肋，开胸暴露伤椎。t12l1骨折患者经胸膜外腹膜后途径，术中切除11肋，于胸膜外腹膜后暴露伤椎，行椎旁组织分离，暴露伤椎上下各一椎体，缝扎节段血管，切除伤椎上下椎间盘，于伤椎上下椎体距椎体后壁前0.8 cm，上位椎体下终板下0.8 cm，下位椎体上终板上0.8 cm向前倾10置入固定螺钉，于两螺钉之间行椎体撑开，测量所需髂骨长度，于髂前上棘向后切除长度相一致带三面皮质骨髂骨行支撑植骨，取髂骨处用明胶海绵填塞止血。于缺损髂骨

3、远近端纵向开槽1.01.5 cm，将切除肋骨裁剪成相应长度，于开槽处击入，重建髂嵴缺失，缝合分离腹肌及臀肌，逐层关闭切口。切取髂骨后行伤椎次全切除及彻底椎管减压，带三面皮质骨髂骨支撑植骨，z-plate钛板固定（康辉公司及金兴达公司提供）。冲洗创口，缝合分离膈肌角，开胸及胸膜损伤病例，放置胸腔闭式引流，经腹膜后放置负压血浆引流管，关闭切口。本例手术时间22.5 h，出血400800 ml。 1.3术后治疗 常规应用抗生素57 d，激素34 d，鼓励深呼吸，咳嗽及吹气球，及时处理肺部合并症。术后卧床23个月。术后预防感染，支持，促进肺功能恢复，有支具患者，可配带支具，2周内坐起，术后46周尽量避

4、免向手术侧翻身。 2结果 本组患者随访6月2年，除2例全瘫患者无恢复外，其余患者神经恢复均有1级以上提高，平均1.5级。cobb后凸角010，后凸畸形得到矫正，无神经症状加重，椎间植骨46个月融合，未见植骨吸收、脱落、移位，无固定物断裂。髂嵴缺失处，移植肋骨与髂骨于36个月出现骨性愈合。取髂骨处高低和健侧髂骨无明显差异，着裤无明显疼痛，患者较满意，未出现骨不愈及感染。 3讨论 胸腰椎骨折前路减压手术始于20世纪70年代末，逐渐受到众多学者赞同，随着ct、mri在临床的应用，人们确信脊柱骨折中脊髓所受到打击及压力大多来源硬脊膜前方，胸腰椎前路减压的临床合理性得到了公认，并成为椎体骨折伴瘫痪治疗的

5、一项重要进度。前路减压可彻底解除脊髓前方压迫，减压同时可行椎间植骨及内固定可重建脊柱稳定性，还可同时矫正驼背畸形。前路减压直视下操作，损伤脊髓可能极小。前路固定手术指征：胸腰段及腰椎爆裂性骨折骨块向后压迫神经伴神经症状时，是前路手术的主要适应证。 前路减压手术入路1：剖胸入路，可显露t4到t12椎体，适用于t5到t11椎体骨折。经胸膜-腹膜后途径，适用于t12和l1.2椎体骨折。胸膜外-腹膜后途径适用于t12和t1.2骨折。肾切口适用于l2以下骨折。l2以上胸腰段椎体骨折前路手术过程中均常规切除11肋、12肋，于胸膜外及腹膜后及在伤椎上二节肋骨开胸暴露伤椎，行伤椎椎体次全切除及椎管彻底减压。

6、植骨方式有：利用钛网及次全切除后椎体骨块支撑植骨。优点：不增加患者痛苦，支撑力强，骨融合率高，不另外切除髂骨并能缩短手术时间。缺点：费用高。利用切除肋骨折叠固定后行支撑植骨。优点：不增加患者费用及痛苦。缺点：多数情况下肋骨长度不够，折叠后不能起到支撑植骨作用，单根肋骨支撑力不足。异体腓骨或髂骨。优点：不增加患者痛苦及操作。缺点：来源受限，有一定排斥反应，增加患者费用。自体髂骨。优点：来源不受限，支撑力强，骨愈合率高，不增加患者费用。缺点：增加操作及患者痛苦及出血。在部分经济情况不良，异体骨来源受限的情况下，自体髂骨支撑植骨不失为较佳选择。在切取髂骨前，先行相邻椎间盘切除，椎体撑开，切取髂骨后再

7、行伤椎次全切除及椎管减压可明显降低出血量2，3。 切取髂骨后局部形成大小约4 cm6 cm缺失，给患者的生活学习及心理造成一定影响，部分患者出现着裤疼痛，着裤下滑，而术中切除的肋骨大多遗失，术中利用切除肋骨重建髂嵴有如下优点：利用原切口，手术简单，创伤小，不增加患者费用。肋骨弧度与髂骨比较一致，对合良好。骨愈合后髂骨外型与健侧基本一致，外型良好，患者满意度提高。椎体肋骨无其他重建材料的一些不良反应，移植后融合率高。术中不用骨蜡止血，采用明胶海绵止血，明胶海绵填塞可减少死腔，2周后逐渐吸收，对骨愈合的影响较小。从本组病例看，利用切除肋骨重建髂骨缺失，不失为一种选择。 参考文献 1饶书城.脊柱外科手术学m.第3版.北京：人民卫生出版社，2007.303-304. 2王清.改良胸腰段前路减压固定术的临床观察