腋下小切口与标准后外侧切口食管癌手术比较

1、腋下小切口与标准后外侧切口食管癌手术比较 【摘要】 目的 探讨腋下小切口手术在食管癌治疗中的价值。方法 应用随机对照研究前瞻性分析20052010年开展的腋下小切口和标准后外侧切口手术治疗食管癌疗效，比较两组在手术时间、术中出血量、术后胸管放置时间、术后切口疼痛程度、住院时间及手术疗效等方面的差异。结果 与对照组比较，研究组出血量少、胸管放置时间及术后住院时间缩短、切口疼痛轻，手术时间两组无明显差异。结论 腋下小切口手术治疗食管癌是安全、可行的，具有创伤小、痛苦轻、疗效可靠，术后患者生活质量高等优点，临床应用前景良好。 【关键词】 食管癌； 腋下小切口手术； 常规切口手术 comparison

2、 study of small axillary incision and standard posterolateral incision for esophageal carcinoma zhang jun-jie.the hospital of traditional chinese medicine of zhoukou city,zhoukou 466000,china 【abstract】 objective to explore the value of small axillary incision in the treatment of esophageal carcinom

3、a.methods this was a prospective randomized control study.sixty patients who were confirmed to be esophageal cancer underwent from 2005 to 2010 were divided into small axillary incision group (30cases) and standard posterolateral incision group (30cases).compared the difference between the two group

4、s.results compared with standard posterolateral incision group,small axillary incision group had less blood loss,shorter postoperative hospital stay and time of postoperative chest drainge tube left.conclusion small axillary incision in the treatment of esophageal carcinoma was safe and feasible wit

5、h the advantage of less invasion,less surgical trauma and pain,lower rate of complication and good curative effect. 【key words】 esophageal carcinoma； small axillary incision； standard posterolateral incision 食管癌是胸外科常见恶性肿瘤，笔者分析20052010年开展的腋下小切口和常规切口手术治疗食管癌患者的临床资料，比较二者的治疗效果，为开展腋下小切口手术治疗食管癌提供理论依据，现报告如下

6、。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2005年7月2010年7月纳入观察的食管癌手术患者60例，食管癌分期按照我国1976年全国食管癌工作会议制订的食管癌临床病例分期标准1，采用随机数字表法将60例食管癌患者分为研究组和对照组。研究组30例，其中男18例，女12例，年龄4879岁，平均63.3岁；胸下段食管癌14例，胸中段食管癌12例，胸上段食管癌6例。行胸内主动脉弓下吻合18例，颈部吻合12例。对照组30例，其中男19例，女11例，年龄4975岁，平均62.4岁；胸下段食管癌12例，胸中段食管癌13例，胸上段食管癌5例。行胸内主动脉弓下吻合17例，颈部吻合13例。两组患者年龄、性别等比

7、较，差异无统计学意义（p0.05），具有可比性。 1.2 纳入及排除标准 纳入标准：胸段食管癌tnm分期0期可能手术切除的患者。排除标准：期及0期可能手术切除但拒绝手术和拒绝参加本随机对照研究者。 1.3 手术方法 研究组采用全麻，双腔气管插管，单肺通气。右侧卧位，左腋下垂直切口，由腋中线第3肋水平开始做切口，向尾端延伸至第8肋，切口长约15 cm，切开皮肤，电刀切开皮下及浅深筋膜，向前后两个方向游离皮瓣，电凝止血。垂直切开前锯肌，保护胸长神经及肋间臂神经，背阔肌前缘和和切开的前锯肌后部与肩胛骨向后上拉开，胸大肌和前锯肌前部向后下拉开，根据肿瘤所在部位，选择适当入胸平面由肋间进胸。切除肿瘤，行

8、胃食管胸内或颈部吻合术。根据术者习惯采用机械吻合或手工吻合。术后胸膜腔放置胸腔闭式引流管1根，切口下面肋骨钻孔，0号可吸收缝线经钻孔和上面肋骨闭合切口。用可吸收缝线连续缝合肋间肌和切开的前锯肌。丝线间断缝合皮下组织及皮肤。术后按常规处理。对照组采用全麻，右侧卧位，左后外侧切口，根据肿瘤所在位置选用入胸平面，一般切口长约2530 cm，逐层切开皮肤、皮下及浅深筋膜、前锯肌、背阔肌，经肋间进胸。切除肿瘤行胃食管吻合后放置胸腔闭式引流管1根，双10号丝线绕切口上下肋骨闭合切口。丝线逐层间断缝合。术后常规处理。 1.4 观察指标 记录患者手术时间、失血量、术后胸腔引流量、术后心肺并发症及住院天数；记录

9、术中摘除的食管旁淋巴结、隆突下淋巴结、贲门旁淋巴结及胃左动脉周围淋巴结的数目。 1.5 统计学处理 采用spss 11.5统计软件进行统计分析，测得数据以均数标准差（xs）表示，进行独立样本t检验和方差分析，检验水准为=0.05。 2 结果 腋下小切口组1例因胸膜粘连严重、显露不佳，改用“l”形切口向前外侧延长，29例手术成功。手术平均（158.228.4） min，术中出血（205.215.1） ml，术后引流量（325.618.5） ml，术后切口感染2例，肺部感染1例，3例需应用镇痛药。住院(9.61.3) d。常规切口组手术平均（185.325.5） min，术中出血（390.620.

10、7） ml，术后引流量（430.516.6） ml，术后切口感染2例，肺部感染1例，16例需应用镇痛药。住院(12.55.2) d。58例随访624个月，平均18个月，失访2例。与对照组相比，研究组在开胸时间、术中失血量、术后引流量住院天数方面明显优于对照组,差异有统计学意义（p0.05）。见表1。 3 讨论 电视胸腔镜技术（vats）,以其创伤小、疼痛轻、对心肺功能影响小、恢复快、并发症少的优势使微创胸外科手术深入人心2。随着vats辅助胸部小切口手术治疗胸部疾病经验的积累，以及单肺通气的应用，小切口手术已经可以满足食管癌的根治性手术要求。 标准后外侧切口一般长2040 cm,可提供较为充分

11、的胸腔内显露,有利于手术操作。但是该切口需要横断背阔肌、前锯肌,甚至横断部分菱形肌和斜方肌,损伤大、出血多、关胸操作繁琐、术后患者疼痛严重、恢复缓慢,且横断肩胛下角附近肌肉可造成术后术侧上肢活动障碍。近年来，许多胸外科医师开始对标准后外侧切口术式进行改良3,4。本研究结果显示，腋下小切口手术术中出血量及术后引流量显著少于对照组，可能是由于仅切断前锯肌，保留了背阔肌及胸大肌，保护胸长神经及肋间臂神经，不切断肋骨，自肋骨上缘入路进胸，不损伤肋间血管及神经，导致术野渗血、渗液减少。 开胸术后胸痛多为肋骨被牵开后对椎旁神经丛压迫所致,胸腔闭式引流管刺激肋骨切除端与断端磨擦亦为原因 5。本研究显示，研究

12、组术后疼痛明显轻于对照组，需使用镇痛药的患者少于对照组，可能是由于切口小，不切断肋骨，关胸时采用肋骨钻孔技术，减轻了肋间神经压迫较轻所致。 评价切口的一个重要标准是手术野显露的效果6。改良切口由于术野限制,行弓上手工吻合较困难。笔者采用长柄吻合器代替手工吻合也能达到满意吻合,而且术后无吻合口瘘发生。对于肿瘤患者,淋巴结清扫的效果也是手术是否成功的标准之一。两种切口切除淋巴结数量差别无显著性,显示采用两种切口清扫淋巴结效果相似。并且两种切口清扫淋巴结的数量与相关文献报道接近6,7。 采用本术式术后双上肢活动无明显差别，胸部疼痛轻微，切口愈合平整，上肢自然下垂可遮盖全部或部分疤痕，外形美观，同时也

13、改善了患者术后的生活质量。 综上所述，腋下小切口与标准后外侧切口相比手术效果接近，但手术创伤更小，美容效果更好，值得进一步推广。 参 考 文 献 1 李泽坚.实用临床胸外科学.科学技术文献出版社，2007：411-412. 2 王国勇，邹海峰，谢方伟，等. 电视胸腔镜治疗食管平滑肌瘤12例分析报告.齐齐哈尔医学院学报，2010,31（4）：572-573. 3 张艳峰,梅平,李晓明.改良左胸小切口食管癌、贲门癌切除术临床应用观察.山东医药，2010，50（38）：33-34. 4 何健行,杨运有,韦兵,等.改良后外侧小切口在普胸手术中的应用. 中华外科杂志,1997,35(5):292-293. 5 王群