重症创伤的救治与监护.doc

1、重症创伤的救治与监护 严重创伤的伤情复杂，病情变化迅速，并发症多，病死率高。对于严重创伤病人抢救与治疗应掌握以挽救伤员生命为第一位，建立完善的创伤救治系统，在伤后按创伤救治程序，对病人实施及时、合理、有效的确定性救治措施。评估：及早准确的判定伤情是救治严重创伤，提高抢救成活率的关键。 (一)判断危及生命的紧急情况 危及病人生命的情况，不外乎以下3种。 1.通气功能障碍由于严重的通气功能障碍，病人在缺氧情况下，可以发生心脏停搏而死亡。通气功能不足时，病人常表现为烦躁不安、呼吸困难、痰鸣、发给、瞳孔散大等。此时血压可能不低或甚至升高。严重脑外伤，广泛的肋骨骨折，张力性气胸，血块、痰、呕吐物误吸所致

2、的呼吸道阻寒，纵膈气肿等是外伤时引起急性通气功能不足的原因。 2.循环功能障碍严重创伤病人的循环功能障碍主要表现为创伤性休克。病人常表现为皮肤湿冷、心率快、血压低、尿少等。引起创伤性休克的主要原因是大出血所致的血容量不足，常见有腹腔或胸腔内大出血、骨盆骨折腹膜后大出血、心脏创伤、心脏压塞、心功能不全等。脊髓损伤或心肌挫伤也可引起创伤性休克。 3.意识障碍常见于严重的颅脑外伤。创伤病人如缺氧情况严重，大出血、休克造成脑组织缺缄,缺血，病人出现意识障碍表明病情严重。 (二)检诊程序 1.紧急生命评枯判定方法按a、b、c、d、e的先后顺序进行。 a : airway-呼吸道，判断呼吸道内有无血块、异

3、物、呕吐物阻塞，保证呼吸道通畅。 b; breathing-呼吸，按“望、听、感觉”的方法检查呼吸系统。判断病人有无呼吸停止，呼吸困难及呼吸窘迫。观察呼吸频率，有无反常呼吸等。 c: circulation循环，判断病人有无大出血及休克。测定血压及脉搏以判定循环情况。 d: disability-神经系统，观察意识状态，瞳孔大小、对光反射，有无截瘫、偏瘫等， e : exposure-暴露检查，暴露全身各部位以发现危及生命的重要损伤. 2.系统的生命评佑 正确的检诊程序是crash plan即: c: cardiac心脏，评价循环状况，有无休克及组织低灌注。 r : respiration-呼

4、吸.有无呼吸困难;气管有无偏移，胸部有无伤口、畸形，反常呼吸、皮下气肿及压痛;叩诊音是否异常;呼吸音是否减弱.常规的物理检查、胸腔穿刺.x线平片及心脏超声检查可确诊大部分胸部包括心脏损伤，小部分可行ct检查确诊。 a ; abdomen-腹部，有无伤痕、瘀斑;腹腔是否膨隆，有无腹膜刺激征;肝浊音区是否缩小:肝、脾、肾区有无叩击痛;肠鸣音情况。辅助检查有b超、ct可选。腹部x线检查并非急需。 s:spine-脊柱，脊柱有无畸形、压痛及叩击痛，运动有无障碍，四肢感觉、运动有无异常。辅助检查:脊柱各部位x线片、ct、mri。 h :head-头部，意识状况、有无伤口及血肿、凹陷;十二对脑神经检查有无

5、异常;肢体肌力、肌张力是否正常;生理反射和病理反射的情况;gcs评分;辅助检查:头颅ct价值最大。 p： pelvis-骨盆，骨盆挤压实验和x线检查常可明确诊断. l: limbs-肢体。通过视、触、动、量及x线检查多能明确诊断。 a:arteries-动脉，明确各部动脉有无损伤，必要时做超声多普勒检查明确诊断。 n:nerves-神经，检查感觉、运动，明确各重要都位神经有无损伤及定位体征.(三)icu救治 创伤重症病人在icu内救治可分为复苏期、早期生命支持、后期生命支持和康复期4期。 1.复苏期伤后24h为复苏期。处理重点包括判断有无组织细胞灌注不足或低氧血症并及时纠正，判断并纠正低体温，

6、纠正凝血功能障碍和血小板减少，控制颅内压，防止肾功能衰竭，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，进一步了解有无隐匿性损伤. 2.早期生命支持期伤后24-72h为早期生命支持期。处理重点包括恢复血流动力学的稳定，加强通气支持保证组织氧合，控制颅内压，继续检查有无隐匿性损伤，开始营养支持。 3.后期生命支持期受伤72h后为后期生命支持期。处理重点包括对衰竭或功能障碍的器官进行功能支持，控制炎性病灶.防治mods和感染。危重病人的监护要点： 监护的目的，是对一些突然发生的改变能够及时发现，并做及时处理。机体遭受严重创伤后首先是血流动力学紊乱，发生组织的低灌注及缺氧，继而出现代谢紊乱、凝血功能紊乱及重要器官功能

7、衰蝎，这些都严重危及病人的生命。因此，在严重创伤的整个急救、手术、手术后处理过程中，应对病人进行全方面的监护，详细记录病情变化，直至病人度过危险期。 (一)循环系统的监护 1.重症伤员循环损害的常见原因 (1)大量失血、失液:较大血管破裂出血，如颈动脉、主动脉、腔静脉、骼静脉等，短时间内危及生命。肝脾破裂等内脏损伤失血量可达数千毫升，如不及时进行液体复苏，可导致严重的循环功能障碍。严重骨折如股骨骨折、骨盆骨折等，造成大量出血。大面积挠伤及大面积组织挤压伤、电击伤等严重毁损性软组织伤、均可造成体液大量丢失，导致休克和循环损害。 (2)创伤后感染:严重创伤后，机体处于应激状态，胃肠道猫膜损害导致细

8、菌移位，由于创伤所导致的其他感染，从而引发脓毒血症，严重时发展为重症脓毒症或感染性休克，导致病人循环功能损害。 (3)过敏反应:常见于对某些药物、血清制剂或疫苗过敏。 (4)神经源性:剧烈疼痛、高位脊髓麻醉或损伤，引起自主神经功能紊乱，血瞥舒缩失常而发生神经源性休克，出现不同病理生理类型的血流动力学改变。 (5)复苏不当:对创伤失血性休克进行液体复苏不及时和(或)不充分，导致隐匿性代偿性休克。 2.有创监侧 (1)中心静脉压(cvp) : cvp是指上、下腔静脉压或右心房压(rap)，可用颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管测定。rap的改变与血容量、静脉血管张力及右心功能状态密切相关，可作为评估右心

9、室功能及指导输液的一个间接指际。cvp主要用于左心室功能正常情况下的感染、创伤及烧伤所致休克，经初期补液后血压上升不满意者,cvp监测有助于发现血容量不足，了解血压基本正常而伴有少尿者的血容量状况。 (2)动脉插管直接测压:动脉插管直接测压可提供准确、可靠和连续的动脉血压数据及波形，有效指导抗休克治疗，及时反馈治疗效果。因此，严重创伤、各类休克及其他血流动力学不稳定的病人直接插管监测动脉压极为重要，常选挠动脉，也可用足背动脉、肪动脉、股动脉。此外经动脉导管可抽取血标本进行血气分析及有关实验室参数检查。 ( 3 ) swan-ganz 血流导向漂浮导管监测:采用此法对危重创伤病人的中心静脉压(c

10、vp).肺动脉压(pap) ,肺动脉楔压(pcwp) .心排血量(co).周围血管阻力(csvr)和肺血管阻力(pvr)等进行监测。特点是简便、安全，在监测过程中能及时、准确地测定各项参数，因而对了解病人的循环功能状态、指导临床治疗及观察药物对循环系统作用均有重要价值.(图41-1)为swan-ganz导管测得的信息及其分析。 (4) picco容量监测:picco技术是一种血流动力学参数监测方法，其技术分为经肺热稀释和脉搏轮廓分析两部分，用于进一步的进行血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管口所谓“经肺”是指冰水通过中心静脉导管注射以后要流经肺部。在大动脉测量温度变化并

11、描绘出热稀释曲线。这种方法可以提供使用者以下参数连续脉搏轮廓心排血量度(pcco )每个心脏搏动周期都测量。胸腔内血容积(itbv):对心脏前负荷的测量，直接表示为容积。左心室后负荷(动脉压和全身循环阻力)。血管外肺水肿(evlw ) ,反映肺水肿的情况。每搏量变异(svv)，容量治疗是否有效的连续指标(只能用于受控机械通气的病人)。使用一条特制的动脉导管和任何一种中心静脉通路，医师就可以获得上述参数，而无需使用右心导管(rhc)所有需要准确测量心血管功能情况及循环容积的成人和儿童，其中包括外科、内科、创伤科、心脏科及烧伤科监护室的病人，需要做较大手术的病人，已有或可能发生肺水肿和(或)ari

12、3s的病人都可以应用picco技术进行监测。 3.无创监测 (1)动脉血压:无创动脉血压的高低与co和体循环血管阻力(tpvr)有直接关系，反映心脏后负荷，心肌耗氧量和做功及周围组织和器官血流灌注，是判断循环功能的有用指标。无创法简单易用，但与真正动脉血压并不完全一致，尤其在血压较低时两者差压更大，因此不能作为测量血压的金标准，推荐危重病人采用有创测压。 (2)心率:是反映循环容量状态较血压更为敏感的指标，心率的变化往往早于血压，如血压下降标志着循环已失代偿。外科病人术后心率增快常为心外因素，因此除非有心力衰竭的证据，否则强心苷类药物应慎用，因为其效果往往不佳并且增加心肌的氧耗。 (3)血细胞

13、比容(hct):血细胞比容常被用于评估创伤或外科手术后血液的丢失情况。一般来说，出血可导致hct下降，脱水则使其升高，如病人失血过快，其hct可没有变化，因此动态观察hct的变化更有意义.另一方面，大量输血输液.血管内红细胞淤积和微血栓形成均会影响hct的测量。 (4)尿量:尿量可用来粗略地评价容量状况和肾血流口在休克复苏中。尿量减少提示低血容量、低心排血量、肾灌注不足或肾功能衰竭。但在感染性休克时其价值有限，应注意非循环因素对尿量的影响。因此，临床使用时常与心率、血压结合判断。 (5)收缩时间间期(sti):应用多导生理记录仪同步记录体表心电图、颈动脉搏动图和心音图，可获取多项指标评价心功能

14、。 (6)其他:超声心动图、放射性核素检查、心阻抗图。 (二)呼吸系统的监护 1.常规呼吸功能监测在所有的呼吸功能监测中，主要依赖医护人员望、触、扣、听进行临床监测口因此成为最基本的监测手段。望诊主要着重病人面部、口唇等部位的皮肤、黏膜颜色。急性二氧化碳潴留可见皮肤、黏膜充血、潮红，而缺氧时则可见皮肤、黏膜发绀。其次，观察病人的呼吸运动，包括呼吸的频率、幅度、呼吸运动的方式等口还可以利用其他方法进行监测，包括呼吸监测仪、氧浓度监测仪、脉搏-氧饱和度监测、经皮氧分压监测、二氧化碳浓度监测仪、血气分析仪等。 2，呼吸运动功能监浏 (1)通气功能:通气功能是指单位时间内随呼吸运动进出肺的气量和流速，

15、主要监测指标有;潮气量(vt)、补吸气量(irv)、补呼气量(erv)、残气量)rv)，深吸气量)ic)、功能残气量(frc) ,肺活量( vc)、肺总量(tlc)、每分通气量(v),肺泡通气量(va),静态肺顺应性、动态肺顺应性。 (2)换气功能:肺换气功能主要受通气血流比例(v/q)肺内分流及弥散功能等的影响，主要指标包括:一氧化氮弥散量;肺泡动脉氧分压差，它是反映肺内气体交换率的指标;肺内分流量和分流率。动脉氧分压和氧合指数，能较为敏感地反映肺内氧气的交换情况;血氧饱和度，是临床常见的评价氧合功能的指标。 3.肺气体交换功能监测肺气体交换功能的监测对重症病人呼吸系统功能的评估有重要价值。

16、动脉血气分析是评价肺气体交换功能的主要临床监测手段。其监测包括:动脉血氧、二氯化碳分压、血ph值和血碳酸氢盐等多项指标。 (1)氧分压(p02 ):反映病人吸人气氧分压的变化和或)外呼吸功能的状况。 (2)血氧含量(ctq2 ):反映血氧分压和(或)血氧容量的改变。 (3)血氧饱和度sao2):反映血氧含量。 (4)血浆二氧化碳总量(tco2 ):主要反映血浆hco3水平。当tco2降低时，表明有慢性呼吸性碱中毒失代偿或代谢性酸中毒;当tco3升高时，表明有慢性呼吸性酸中毒时肾代偿或代谢性碱中毒。 (5)血浆ph是反映血浆酸碱度的指标。 (1)标准碳酸氢盐(sb)和实际碳酸氢盐(ab):sb通

17、常作为判断代谢因素的指标.ab则受呼吸因素的影响。 ab降低见于代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒,ab升高见于代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒。 (2)缓冲碱(bb)缓冲碱是指血液中一切具有缓冲作用的碱性物质的总和。 (8)剩余碱(be)。 4.放射影像学检查重症病人呼吸系统功能的变化，均与其结构体征的变化密切相关。由于肺微血管通透性的变化，肺组织的密度可发生明显的变化，放射影像学检查可发现这些明显的特征性改变。包括x线胸片、ct扫描。 5.机械通气期间的监测 (1)一般生命体征监测:体温、脉搏、心率、血压。 (2)动脉血气分析:血气分析是评价呼吸功能、判断预后的最重要、最客观、最准确的指标。在使用呼吸机

18、之前、之后3amin以及呼吸机使用期间，均应定时进行血气检查。 (3)肺功能的监测:呼吸频率一般应在1224min。潮气量可由呼吸机或监护仪屏幕直接显示。 （4)呼吸力学监测:呼吸监测仪可直接显示肺动态和静态顺应性。肺顺应性提高，提示呼吸末正压使用恰当.病情好转，反之则病情恶化。 (5)呼吸机工作状态的监测:需密切观察呼吸机的运转情况，检查各种管道是否通畅，是否有泄漏等情况。 (6)循环功能的监侧:调整呼吸机参数时，应兼顾病人的心功能及血流动力学状况。倘若己存在不同程度的心功能障碍和血流动力学紊乱，应慎用某些呼吸机的功能。 (三)肾功能的监护 1.肾血流童监侧尿量减少，中心静脉压和肺毛细血管楔

19、压降低，心排血量减少等可提示肾有潜在的血流量不足，但也应视全身情况、其他指标来综合评价。目前已有尿量监测器应用于临床。尿量监测器是测量每小时尿量的仪器。由导尿管导出的尿在密闭状态下滴出，滴出的尿经光电管捕获，然后计量并记录。 2.肾小球滤过率监测 (1)肾小球滤过率(gfr )是最标准的肾功能测量方法，它反映总的肾功能状况。 (2)肌配清除率:是评价肾功能最常用的方法。 (3)血肌醉浓度:是反映肾小球滤过率的常用、简便指标之一，但该指标不敏感，只有肾滤过功能减退至正常的1/3时，血肌酐才明显上升。 (4)血尿素氮(bun):是反映肾小球滤过功能的常见指标，其值也不敏感，只有肾滤过功能减退至正常

20、的1/2时，血尿素氮才明显上升。 (5)血尿素氮与血肌配的比例:用于区别肾前性和肾性肾功能变化，当出现比例增高时提示氮质血症由肾前因素引起，而比例降低时提示氮质血症由肾本身的变化因素引起。 3.肾小管功能监侧监测肾小管功能的指标较多，其中尿比重测定较方便多用，目前临床已有连续测验尿比重的监测仪器。正常尿比重在1.0151.030，如固定在1. 010则称为固定低比重尿，说明肾小管浓缩功能很差。尿比重和尿钠离子排泄分数能较准确地区分肾前性氮质血症(比重1. 020.钠离子排泄分数1)和急性肾小管坏死(比重1)。 (四)神经系统监测 1.意识与瞳孔的观察严重创伤时，可因不同程度的颅脑损伤，血循环和

21、脑脊液循环发生障碍，脑组织缺氧，发生意识障碍。密切观察伤后意识障碍的深度及时间长短，判断病情轻重。意识障碍一般分为意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷(包括浅昏迷与浅昏)。护士要动态地观察，从意识障碍的变化判断病情的变化，并采取相应的措施。瞳孔的观察是判断病情的重要根据。重点应观察瞳孔的大小，对光反射，以及双则是否对称。如双侧瞳孔散大，对光反射减弱或消失，多表示伤员濒于死亡;双侧大小多变，形状不等圆，光反应差，提示有脑干损伤;一侧瞳孔进行性散大，伴对光反应消失及意识障碍，提示可能发生脑疝，应立即与医师联系，及时处理，并做好术前准备及用药准备。 2.格拉斯哥评分昏迷指数法(gcs)是临床采用的国际通用的昏

22、迷分级。它用颅脑损伤后刺激病人的睁服反应(觉醒水平)、语言行为反应(意识内容)及运动反应(病损平面)3项指标的15项检查结果来判断病人惫识障碍的程度，以其总分判断病情的严重性。gcs评分3项共计15分，意识状态正常者满分为15分，凡积分8分者预后不良、5-7分者预后恶劣，积分4分者则罕有存活，也就是说，昏迷指数分值愈低，脑损害程度愈重.预后亦愈差。 3.颅内压的监测颅内压(icp)是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力.颅内压监测是采用压力传感器和监护仪连续侧量颅内压的方法，可对病人某一段时间内的颅内压变化进行系统的了解，又可根据压力的变化及时判断病情，制定合适的治疗措施。持续颅内压监测能准确反映

23、颅内压的动态变化，反映病人的病情演变，有助于判断预后、较早发现颅内继发性损害。 (五)代谢功能的监护 1.动脉血乳酸测定 正常时动脉血乳酸2mmol/l，乳酸的浓度与组织灌流高度相关。当组织灌注减少时，组织缺氧，葡萄糖三羧酸循环不能进行，而只得进行乏氧代谢生成乳酸;同时因能量缺乏，大量乳酸又由肌糖原的分解而产生，而肝脏、心肌(乳酸只能在肝、心肌组织中代谢)因缺氧，不能对乳酸进一步代谢，结果动脉乳酸浓度上升。组织缺血越重，乳酸浓度越高。但需注意，由于微循环灌流障碍，产生的乳酸不能进入血流中，故乳酸浓度并不经常与休克程度平行。近年来乳酸测定已成为心排最降低，低血容量或心源性休克等病人的必备的监测项

24、目。 2.电解质及酸碱平衡血电解质主要指钾离子、钠离子、氯离子，细胞内电解质浓度与细胞外血浆中的电解质浓度不同。在休克时血电解质将出现紊乱，表现为低钠高钾.严重创伤时，大多存在酸碱平衡紊乱，多为代谢性酸中毒。 3，血糖与创伤严重程度呈线性正相关的化验指标只有两项:一是血糖增高;二是渗透压增高。在创伤应激状态下，由于应激反应，体内神经内分泌环境发生明显改变，出现高血糖。由于血糖浓度增高，以及缺氧造成的蛋白、糖代谢障碍，中间产物增多，再加上细胞成分的崩解，血内中小分子物质增多，三种因素叠加而出现血渗透压增加。 (六)凝血功能的监护 1.血液凝固时间测定 包括全血凝固时间(ct) ,凝血酶原时间(p

25、t)、部分凝血活酶时间(ptt或aptt)以及凝血酶时间(tt)等。pt长短反映i、 v 、诸因子的含量、质量。aptt的长短反映i、v、x、xi、等因子的含量和质量。tt反映的是纤维蛋白原的含量。凝血的第一阶段是凝血活酶的形成,ptt是测定从第一阶段到血凝时间;第二阶段是凝血酶的形成,pt测定的就是从凝血酶活化到血凝的时间。而tt测定的是纤维蛋白原生成纤维蛋白的时间，即第三阶段。 2.凝血因子活性的测定通常测定ca含量、因子、及、和血小板的计数及质量。 3.凝血膝原激活的标志物纤维蛋白肤a(fpa)和纤维蛋白肽b(fpb)的出现是凝血酶原激活凝血过程正在进行的标志物。 4.抗凝系统的则定抗凝

26、血酶( at iii)及其复合物，at 是体内最重要的抗凝物质，占血浆中抑制凝血酶物质总活性的5060%。蛋白c(pc)和蛋白s(ps)，在dic时被消耗。蛋白c活化肽( pcp)，在dic早期含量增高。 5纤维蛋白溶解系统的测定体内凝血系统激活后常伴有继发性纤维蛋白溶解系统的激活。监测包括纤维蛋白溶解酶原激活物;纤维蛋白溶解抑制药;纤维蛋白(原降解产物(fdp)，有显著的抗凝作用;血浆肽段b1-42和b15-42，可用来鉴别原发和继发纤维蛋白溶解亢进;d-二聚体(d-dirner) , dic病人的阳性率为93%;纤维蛋白溶解酶原。 6.血栓弹力图(teg)可以应用微量血标本，在相对短的时间

27、内用简便的方法获得准确的凝血障碍资料，指导治疗，并具有可动态观察的优点。 7.外周血图片 (七)体温监测 体温是糖、脂肪、蛋白质在休内分解氧化过程中产生的，是各种组织不断进行新陈代谢时所产生的热能，并通过体温调节中枢，得以维持衡定。体温的异常可有高热、低热及体温不升。引起发热的原因很多，可分为感染性和非感染性两大类。感染性发热占大多数，包括全身和局灶性感染。非感染性发热原因也很多，如脑出血，脑外伤、严重失水、失血、内脏血管梗死、组织坏死和变态反应等。体温不升常见于全身衰竭的危重病人。 测量体温的方法除常用的口腔、腋下和直肠测温法外，目前监测体温应用半导体体温计、数字式体温监护仪。目前数字式体温

28、监护仪应用较为广泛，可将测温电极置于病人的鼻腔、口腔、腋下或肛门等处，通过转换器显示数字，范围从15-42。一台仪器可同时监护多人。在体温的监测中，还应密切分析其热型，由于持续高热能增加氧耗量，病人可出现头痛、头昏、烦躁，也可由于缺氧及毒素对脑部的刺激而发生幻觉、昏迷。 (八)周困灌注情况的监护 主要监测皮肤及黏膜的颜色、温度，这是对休克病人监侧的重要内容之一。皮肤温暖，色泽正常，提示毛细血管舒缩功能正常，周围阻力无大变化。皮肤较正常温暖且红润，提示小动脉阻力下降，可见于败血症休克早期及神经性休克。皮肤苍白、湿冷，提示毛细血管痉挛伴小动脉阻力增高。肢体与躯干之间的温度差有实用价值:两者温差越大

29、，提示休克尚轻，反之则重。轻度休克一般仅手指或脚趾发凉;如果发凉的范围延伸至肘或膝部，提示休克严重。如果全身厥冷伴前额、四肢出汗，属交感神经极度兴奋并趋于衰竭。病情危重。口唇及甲床微紫，毛细血管再充盈时间延长，提示微循环血流不足或淤滞。肤色转红，出汗停止.四肢发凉范围缩小，说明微循环改善，病情好转。第三节重症创伤的护理 创伤重症的护理是创伤救治的一部分，对防止和减少创伤并发症，降低创伤的死亡率和致残率，提高治愈率和恢复劳动能力，具有十分重要的意义。5、严重创伤患者的护理一、概念 重症创伤是指机体在严重的致伤因子作用下，发生一个或多个解剖部位或脏器的严重损害，并因此引起一系列进展性的生理、病理、

30、免疫和代谢严重反应，危及生命。重症创伤的表现包括:呼吸道阻塞，即采用鼻导管吸氧、面罩给氧、气管插管机械通气等方法不能迅速缓解缺氧者。胸部创伤引起的呼吸障碍，包括巨大的胸部开放性损伤、大片连枷胸、张力性气胸、胸部广泛性钝挫伤等。创伤性心搏呼吸骤停。休克，包括失血性休克、脊髓损伤性休克、心脏挫伤、心脏压塞等口颅脑损伤伴昏迷，表现为双侧瞳孔不等大，意识水平逐渐下降等。严重创伤后如未在现场死亡，则绝大部分死亡发生子icu内，受伤48h后几乎所有的死亡和并发症均发生在icu内。伤后头几天死亡的主要原因是颅脑损伤、呼吸衰竭和难控制性出血性休克。这些致死原因常常难以逆转。重症创伤一般多见于复杂性损伤，如多发

31、伤或重要脏器的损伤。二、创伤类别与分型1.按伤口是否开放分类(1)开放性创伤:包括擦伤、撕裂伤、刺伤、切伤和砍伤。 (2)闭合性创伤:包括挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、闭合性骨折、闭合性内脏伤、关节脱位和半脱位。 2.按受伤部位分类人体受伤部位的区分，与正常的解剖部位相同。分为颅脑伤、颌面颈部伤、胸部伤、腹部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤、上肢伤和下肢伤。 3.按致伤因素分类按致伤因素将创伤可分为火器伤、烧伤(高温伤)、冻伤(低温伤)、冲击伤、化学伤、放射损伤。4.按严重程度分类按严重程度可将创伤分为:轻度伤、中度伤、重度伤(无生命危险)、严重伤(有生命危险，可能存活)、危重伤(不一定能存活)、致命性损

32、伤(24h内死亡)。 1.体位 正确的卧位是一种医疗方法，有时能保证病人的安全.使其舒适.有利于治疗作用的发挥，并能防止和减少并发症的发生。颈椎骨折、胸腰椎骨折、高位截瘫的病人应采取平卧位。半坐位又称斜坡卧位，最适用于胸腹部伤口对子颅脑损伤的病人应采取头高脚低位。四肢伤和长期卧床的重病人，无论是在运送过程，还是在治疗中，都要注意将肢体摆放在功能位置上，使肢体、关节保持功能位。 2.环境保持环境的清洁、安静，医护人员应做到“四轻”，限制家属探视。保证病人安全，躁动时应加床栏或适当约束。 3.皮肤护理创伤重症病人易发生压疮口这些病人由于伤情复杂，常带有石膏、输液管、留置导尿管和各种切口引流管、胃肠

33、减压或做牵引等;往往意识不清或神经损伤后感觉和运动功能丧失，有的则因剧烈的疼痛、固定器材及治疗管道妨碍翻身;另外可因运送时卧具质硬不平、衣服潮湿、气候寒冷、搬运时擦伤皮肤或没有按规定给病人定时翻身等原因引起。应做好对重症创伤病人压疮风险因素的评估，建立压疮预报报告制度。 4.伤口护理 重症创伤常有多处伤口，有时并发神经、血管损伤及骨折等，伤口大、伤道深、伤道内有异物，感染的菌种多;疼痛及功能障碍明显。搬动不便，体位不合适，使换药时操作不方便，影响工作效率。应根据不同伤口，区别对待，制定伤口换药频率及换药的次序，清洁伤口先换，感染伤口后换。一期缝合伤口先换，开放伤口后换;感染轻的伤口先换，重的后

34、换，有严重感染或隔离病人的伤口应最后更换。换药时应注意观察伤口有无出血、高度肿胀和臭味。对引流不畅者.必要时行对位引流。并注意伤肢有无发白、发紫、麻木、灼痛等现象，发现情况，立即报告医师、及时处理。输血及输液的护理在给重病人输血、输液时。应做好三防。一是防肾功能衰竭。休克病人，特别是重度休克病人，由于血容量不足，低血压，加上酸中毒，可导致急性肾功能衰竭、快速输液输血提高血压，是防止肾衰竭的有效措施。如血容量已补充，血压已回升，但尿量仍少者，可使用20%甘露醇或呋塞米等利尿药保护肾功能。二是防心力衰竭。由于重病人需快速输血、输液，但要预防输液太快发生心力衰竭。需快速输液时，必要时用毛花苷c(西地

35、兰)0. 2mg静注以防止心力衰竭。三是防呼吸衰蝎。重度休克的病人特别是休克时间较长者，一般都有血氧不足及酸中毒，以致抑制呼吸中枢，除对症治疗如给氧、使用呼吸中枢兴奋药外，应保持呼吸道通杨，必要时给予机械通气。 6.体温的护理 全身衰竭的重症创伤病人多表现为体温不升，即体温34.创伤手术后，休克病人常出现低体温，可用棉被掩盖保暖，并预防寒战，以免耗费体力，增加心率，加重心脏负担。发热也加重心脏的负担，除病因治疗外，还应采取对症处理。如物理或药物降温。 (三防止各种并发症的发生 1.预防肺部并发症的护理 (1)半坐位，安静休息，病室宜空气流通。 (2)严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及精神、意识。

36、如发生呼吸骤停或窒息，应立即开放呼吸道并吸痰，同时加强供氧，进行机械通气等。 (3)保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，如痰液黏稠者可用药物或超声雾化器液化浓痰。鼓励病人咳嗽，配合定时翻身拍背，严防误吸。 (4)注意输液速度，密切观察尿量，预防心力衰竭。 (5)做好基础护理，防止发生并发症。 2.预防心功能不全的护理 (1)嘱病人卧床休息，尽量减少运动，以免增加心脏负担。 (2)严密观察伤情，注意神志、呼吸、脉搏、血压、体温等改变。 (3)定期测量心电图。 (4)注意输液速度，防止发生心力衰竭。 3.预防肝功能不全的护理 (1)适当休息，减少运动量.避免疲劳。 (2)不服氯丙嚓(冬眠灵)，巴

37、比妥类对肝脏有损害的药物。 (3)定期抽血复查肝功能。 (4)给予高热量、高维生素、低脂肪、低蛋白，易消化的饮食。 (5)密切观察皮肤、巩膜及大小便情况，及时发现黄疸，并观察黄疸的消退或加重等情况。 4.预防消化道并发症的护理 (1)急性消化道出血和急性胃扩张往往提示病情危重，应严密观察伤情变化，准确测量体温、脉搏、血压及呼吸，避免误吸。 (2)休克病人应平卧。立即输液，并抽血做交叉配血，必要时输血。 (3)给氧，应用止血药，必要时给予升压药。 (4)病人精神紧张、恐惧者应给以安慰，应用镇静药。同时要保证环境安静，室内清洁、舒适、整齐。呕血和便血后及时做清洁处理。 (5)出血停止24h后，可给

38、流质饮食，温度要适宜，不可过热，饮食量可逐渐增加。(6)急性胃扩张者应及时留置胃管，作胃肠减压。有呕吐者应将头偏向一侧，及时清除呕吐物，防止窒息。危重患者心肺复苏的基本知识、基本程序和技术要点。一、基本概念 心肺复苏术(cardiopulmonary resuscitation,cpr)是指对心搏骤停的病人，利用人工的方法来维持循环和呼吸。心肺复苏术适用于心脏病突发、溺水、脑卒中、窒息或其他意外事件造成的意识障碍或丧失并有呼吸及心搏骤停的状态。心肺复苏的目的是恢复病人的心搏、呼吸和神志。近年来，心肺复苏过程中越来越重视脑保护和脑复苏，强调保持完善的脑功能的重要性。 脑组织在缺血、缺氧4-6mi

39、n后开始受损，如病人超过10min没有接受任何急救会造成不可逆的脑损伤。心脏停搏的时间愈长，复苏的难度愈大。所以，必须及时有效地抢救，心脏停搏4min内实施初级心肺复苏术，直至心搏、呼吸和神志全部恢复。 二、心肺复苏术基本程序 心肺复苏可分为3个阶段:初级心肺复苏(基本生命支持)、高级心肺复苏（高级生命支持)和三期复苏后处理。 心搏骤停治疗的主要措施是尽快现场进行心肺复苏;除额。心搏骤停的抢救强调时间性。心搏呼吸骤停后4min内开始正确的心肺复苏，8min内开始高级生命支持者，病人生存希望大。cpr每延迟1min，生存率将下7%10%。 (一)初级心肺复苏(基本生命支持basic life s

40、upport,bls) 近年来，美国心脏病协会提出生存链的概念，初级心肺复苏的主要目的是对心、脑、肺等生命器官保持提供最低限度的供血、供氧，以使后继的进一步生命支持收到最大的效果。按照正规训练的cpr手法，可以提供正常血液供应的25%30%。bls的顺序:评价病人反应:急救者在病人身旁迅速判断病人有无反应、有无损伤。可采取摇动或轻拍病人，同时大声呼叫:“您怎么了?”启动ems,急救者发现病人无反应，迅速呼叫，让其他医务人员推来除颇器和抢救车共同参与抢救。迅速实施cpr中的c,a.b三个步骤，即人工循环(circulation)、保持呼吸道通畅(airway)及建立人工呼吸(breathing)

41、。cpr手法如下： (1)胸外心脏按压:有效的按压是cpr提供血流的基础。 胸外心脏按压技术:迅速将病人仰卧于坚硬的平面上，快速测定按压部位，将一手掌根部施压病人胸骨中下1/3(胸骨下缘2指处)交界处，另一手掌根部重叠放于其手背上，十指相扣，掌心翘起，手指离开胸壁，双臂伸直，上半身前倾，肩部应在病人胸上方，肘关节固定不动，用肩部及肩膀的力量，垂直向下有节奏地按压(图21-4) ,按压深度使胸骨下陷至少5cm，儿童2. 5 cm ,婴儿1. 5cm，新生儿11. 5cm。按压频率为不少于100次/min.按压间断不超过5秒、要有规律地进行，手掌抬起时不能离开胸骨。按压与放松的时间相等，放松时保证

42、胸壁完全复位。儿童可使用单手掌根法，按压部位在胸骨中下1/2的位置;1岁以内婴儿可采取2指法或双手环抱法，双拇指垂直下压，按压部位在胸骨中1/2的位置及两乳头连线正中下1横指处，按压频率100120次/min。2.开放呼吸道 (1)病人的体位:病人平卧在平地或硬板上。如病人面部朝下时，应把病人整体翻转而不使其扭曲，即头、颈、肩、躯干保持在同一轴面上。原则上应尽量就地实施抢救，而不是先搬动病人。 (2)开放呼吸道:立即保持呼吸道通畅.常使用仰头-抬颏法，其目的是使病人的口腔轴与咽喉轴约成一直线，防止舌后坠阻塞呼吸道口和方便气管插管。操作者一般站在病人右侧，用左手置于病人前额上，手掌用力向后压，右

43、手手指放在病人下颌骨下缘，将颏部向上、前抬起.这样就完成了仰头一抬颏法图21-1） 对疑有颈外伤者采用托颌而不仰头的方法，即用双手将病人两侧下颌角托起，同时小心地保持头部不向后仰或由一侧转向另一侧。 (3)清除呼吸道及口内异物:对呼吸道内有异物阻塞者可采用膈下腹部猛压手法，适用于成人和儿童。抢救者一手的掌根放在病人的脐部稍上正中线，远离剑突尖下部位，另一只手直接放在第一支手上，快速向上猛压病人腹部。其目的是迫使肺部排出足量的空气，形成人工咳嗽，排除呼吸道内的堵塞物。 3.人工呼吸 使用人工方法借外力来推动膈肌或胸廓的活动。使气体被动地进入或排出肺脏，以保证机体的供氧和二氧化碳的排出。用口对口、

44、口对鼻、口对口鼻或口对气囊面罩等方法实施。 进行有效的人工呼吸 口对口呼吸:在保持呼吸道通畅和病人口部张开的状况下进行。人工呼吸时，捏紧病人的鼻孔，防止呼入的气逸出(图21-2 )。抢救人员用自己的双唇包绕封住病人的口外部，形成不透气的密闭状态。然后以中等力量，用1 1. 5 s的速度呼入气体。同时观察病人的胸腔是否被吹起。一般所需气体容量为800m1左右，不宜超过1 200rn1 。呼气后，抢救人员即抬起头，侧过一边，再做一次深呼吸，等待下一次呼气。 简易呼吸器人工呼吸的方法图21-3)病人仰卧，抢救者位于病人头部的后方，一手将病人头向后仰并托牢下颌使其朝上，以保持呼吸道通畅，将面罩扣住病人

45、口鼻部，并用拇指和示指按住，使面罩紧扣于面部。另一手挤压气囊将气体送人肺内，使胸廓扩张。抢救者应注意观察胸部起伏情况，以确定人工呼吸的效果。简易呼吸器连接氧气，氧流量10l/min.(3)人工呼吸时应注意的问题:口对口呼吸时，抢救人员有受传染的可能性。可用“s”形塑料通气管。将“s”形塑管插人病人口腔中，进行口对口呼吸.效果与口对口呼吸相同。口对口呼吸的时间不宜过长。如时间过长，吹入气体容量过大，易使部分气体进人胃部，引起充气性胃扩张。要避免快速而猛力的吹气.如吹入气流压力过大，超过食管下段括约肌压力，胃内容物反流和误吸，同时使膈肌抬高，限制肺运动，降低呼吸顺应性。简易呼吸器代替口对口呼吸挤压

46、气囊时，压力不可过大，挤压气囊的1/32/3为宜，以免损伤肺组织，造成呼吸中枢紊乱，影响呼吸功能恢复。 按压通气比例:成人双人cpr时一人行胸外按压，另一人行人工呼吸，比例为30:2.单人cpr时，按压与通气比例仍为30 : 2。儿童/婴儿的cpr单人cpr按压与通气比例为30:2，双人cpr按压与通气比例为15:2,做5个循环后可以观察一下病人的呼吸和脉搏。气管插管人工通气后，人工通气可810min,胸外按压不应停止。 4.除颤多数成人突发非创伤性的心搏骤停都是心室颤动。除颤是治疗心室颤动必要而有效的方法，如果病人心搏骤停后立即心肺复苏并在3-5min内除颤，可获得较高的生存率。 5.重新评

47、佑在进行5个按压与通气周期(约2min)的cpr后，重新评估病人的呼吸和循环情况.评估时间不超过10秒。如仍无呼吸和循环的体征。则继续行cpr。以后每间隔2min评估有无呼吸和循环的体征。 (二)高级心肺复苏（高级生命支持advanced life support,als) als应尽可能早开始，如人力足够，bls与als应同时分组进行.可取得较高的疗效。als包括运用辅助设备和特殊技术，包括除颤、建立人工呼吸道、建立静脉通道以及使用各种抢救药物、循环辅助装置等。 心脏除颤技术 1.早期除颤的意义 (1)早期识别、求救:医护人员或受过培训的急做人员及早到达现场。 (2)早期cpr cpr仍为最

48、基本的复苏方法可提高病人存活率. (3)早期电除颤:心搏骤停发生1min内行电除颤，病人存活率可达90%。 (4)早期acls:很快进人高级生命支持系统的多系统脏器功能的支持，环环相扣，任何一环的削弱或缺失都会带来生存机会的丧失。 (5)成功除颤的机会转瞬即逝l随着时间的推移，除颤成功的机会迅速下降! 2.定义 (1)心脏电复律(cardioversion):以病人自身的心电信号为触发标志，同步瞬间发放高能电脉冲，使某些异位性快速心律失常转复为窦性心律。 (2)心脏电除颤( defibrillation) ,应用瞬间高能电脉冲对心脏进行紧急非同步电击，以消除心室倾动(包括心室扑动)。 (3)心

49、脏复律/除颤：是终止各种快速心律失常和心室颤动的一种最有效的方法。 (4)同步电复律：是用r波作为同步触发标志二放电的。适用于心室颤动以外的快速异位心律失常。 (5)非同步电除颤：当心室颤动时，心电图的r波消失，缺乏标志故只能用非同步电复律。非同步电除颤仅用于心室颤动的治疗。 4.操作 (1)电极的位置 体外除颤:使用面积较大的电极板放置在胸壁上。通以大电流。 体内除颤:在开胸后，将电极板直接放在心脏表面。通以小电流(图14-5)。 (2)电击能量 单相波:常用除颇电流为20oj,300j,350j, 双相波;只需250j的电流单相波。 (3)置电极板:心尖部与胸骨右缘2-.3肋间。 (4)注

50、意。左右手同时放电；让其他抢救人员离开病人，以免被电击，观察放电后效果 除颤前后密切配合心肺脑复苏程序进行抢救。(5)警示:除颤是用来治疗致命性心律失常-心室颤动的方法;除颤只是一种医疗上以可电击的心电节律来恢复病人心搏的方式.应根据实际情况配合使用心肺复苏术、氧气治疗、药物治疗等方法;除颤禁止用来治疗无脉电活动、室性自主节律、室性逸搏性心律和心电静止;除颤可能发生火灾、灼伤及无效的能量传递(图14-6)。 (6)电击的危险性;可能发生病人皮肤灼伤，可能发生除颤手柄损毁，病人应安置在平稳的表面，远离水和电导材料；清洁皮肤擦干，皮肤上不能使用乙醇、含有苯基的酊剂或止汗药;2.辅助呼吸 在初级心肺

51、复苏和高级心肺复苏中均应尽早给予100%的纯氧吸入。 (1)无创辅助呼吸装置:包括口咽通气道、鼻咽通气道、球囊面罩(简易呼吸器)等。 (2)有创辅助呼吸装置:气管内插管、食管-气管联合插管、喉罩通气管等. 实施气管内插管需中断胸外按压。一旦气管插管建立，通气时则不需要中断胸外按压。因此，救生者应充分考虑气管内插管和有效胸外按压的风险与效益。对初始cpr和除颤无反应或自主循环已恢复但呼吸未恢复的病人，应考虑气管内插管。插入的气管插管要适合病人，管壁外必须有气囊。插人气管后。立即连接呼吸机，将气囊充气(避免漏气和防止呕吐物流入气管)，同时观察呼吸机送气时胸廓起伏状况，肺部听诊确认气管插管的位置。呼

52、吸机每分钟通气810次。成人插管深度应距门齿19-23cm。气管插管的型号是成年男子宜用8.0一8. 5mm(内径)，成年女子用7. 5-8.0rnm(内径)。接口器应为标准的15-22mm(内径)。3.药物治疗 在行心脏骤停的急救中，初级心肺复苏、除颤和保持呼吸道通畅是极其重要的，药物治疗放在以上处理之后，建立静脉通道，给予药物治疗。经bls和als的最初措施,自体循环得以恢复、需用药物纠正和协调体内器官的功能和相互间的平衡，并可避免再灌流的损伤。如住院病人，在心脏骤停前已有静脉通路，可在初级心肺复苏的同时给予药物，有利于复苏的成功。 (1)给药途径:快速给药途径有:静脉、气管内和骨髓内。

53、建立静脉通路时应建立两条通路(周围静脉和中心静脉通路)，中心静脉可选择颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。 如静脉通路不能建立，一些复苏药物可经气管插管内给药。气管内给药有局限性，能经气管插管内给的药有3种，阿托品、利多卡因和肾上腺素。经气管内给药的剂量要比静脉用药的剂量高2 2.5倍。 (2)复苏的常用药物 肾上腺素:为肾上腺能受体和受体的兴奋药。心脏骤停后，肾上腺素是经静脉注射(或稀释后由气管内注入)的首选药物。它有助于增加心肌和脑组织的血流量，并可以改变细心室颤动为粗心室颤动，利于电除颤。无论是心室颤动、心室性停搏或心电机械分离，均适用。成人用量为1mg,静脉注射.每35min后可反复多次用药

54、，直至心脏复搏后停用。 血管升压素:血管加压素系非儿茶酚胺类血管收缩药，可作为肾上腺素的替代品。无脉搏的心搏骤停治疗时，可单次应用加压素40u静脉注入。 阿托品:用于心动过缓和房室传导阻滞。用量为1mg.静脉或经气管注入，5min后可重复使用。 胺碘酮:用于除颤和应用肾上腺素后不成功的心室颤动或无脉搏的心室性心动过速，首选胺碘酮改善电除颤效果。常用量75mg稀释于5%葡萄糖液50ml中，缓慢静脉注射。 利多卡因:作为胺碘酮的替代用药。利多卡因可控制室性期前收缩和血流动力学稳定的心室性心动过速。成人每次常用50100mg，静脉注射，儿童每次1 2mg/kg。心脏复苏后可用2:1或8:1(利多卡因

55、100400mg置入50m1液体内)泵入5一10ml/h。 多巴胺:兼有受体、受体和多巴胺受体的刺激作用。用于自主循环恢复后顽固性低血压。常用剂量为1020mg,静脉推注，或用微量泵输入520g/(kgmin)，心脏复苏后根据血压进行调整。 碳酸氢钠:酸中毒可致心肌收缩力下降，心排血量下降及血管对儿茶酚胺的反应性下降。近年来，碱性药物已不作为常规用药，只有当心搏骤停的原因是原有代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药或苯巴比妥药物过量和长时间心搏骤停、长时间复苏时用。使用前，应根据血气结果代谢性酸中毒的程度决定用碳酸氢钠的剂量。 硝酸甘油:用于急性冠状动脉综合征、高血压急症及与心肌梗死有关的心力

56、衰蝎。主要为降低心脏前负荷的同时也降低周围血管阻力，因此也适当减小心脏的后负荷，左心室充盈压下降，改善心排血量。心肌氧需求量降低.而冠状动脉灌注增加，从而改善心脏功能。用微量泵输人0.2-0.5g/(kgmin)硝酸甘油可引起低血压和头痛等并发症。 利尿药:用呋塞米(速尿)治疗肺水肿和脑水肿。同时呋塞米亦可通过血管扩张作用，降低心脏前负荷。对心脏的作用在静脉用药后5min即可开始。而利尿作用则约20min后开始。静脉注入1040mg/次，如无效.15min后可加大剂量再次静脉注入。 4.心肺复苏的有效指征瞳孔缩小，表示脑部有足够氧和血液的供应。每做按压时有明显的颈动脉搏动，上肢收缩压在60mmhg以上，刺激眼睑有反