医院肝硬化腹水临床路径表单医师版

1、肝硬化腹水临床路径表单医师版（续页）xx医院肝硬化腹水临床路径表单医师版住院号: 姓名: 性别: 年龄： 科别: 适用对象: 肝硬化腹水 患者 （icd10：k74+r18）住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院天数: 1014天 实际住院天数: 天 出院诊断： 时间住院第1天 年 月 日主 要 诊疗 工 作a1完成询问病史和体格检查 a2完成入院病历及首次病程记录 a3拟定检查项目a4制订初步治疗方案 a5对患者进行有关肝硬化腹水的宣教重点医嘱长期医嘱 b1 消化内科护理常规 b2二级护理常规 b3低盐饮食 b4陪护 b5记录24小时液体出入量 b6测体重+腹围qd b7保

2、肝药物临时医嘱1、入院后必须检查的项目：b7 血常规、尿常规、大便常规 + 潜 血 b8肝功能 b9肾功能 b10电解质 b11血糖 b12 血型 b13凝血功能 b14 甲胎蛋白（afp） b15乙肝、丙肝 b16腹水检查 b17腹部b超 b18胸部正侧位片 b19心电图 2、根据患者具体情况可选择检查的项目： b20腹水病原学检查 b21腹部ct b22超声心动图（心脏b超） b23 24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值 b24其他检查（酌情）知情告知c1 知情谈话签字 c2 大型医疗设备检查同意书签字 （同意 不同意） c3贵重药品或自费药品同意书签字（同意 不同意） 变异记录 无 有医师签

3、名时间住院第2天主 要 诊疗 工 作a1上级医师查房 a2明确下一步诊疗计划 a3完成上级医师查房记录a4对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位 a5腹腔穿刺术 a6 观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等） a7住院医师完成穿刺记录重点医嘱长期医嘱： b1 消化内科护理常规 b2二级护理常规 b3低盐饮食 b4陪护 b5记录24小时液体出入量 b6测体重+腹围qd b7利尿剂 （呋塞米单用或联合应用安体舒通） b8保肝药物临时医嘱：b8腹腔穿刺 b9腹水常规、总蛋白、白蛋白、细胞学检查 b10腹水需氧菌及厌氧菌培养（必要时） b11白蛋白静滴（必要时） b12其他检查（酌情） 知情告知c1向患者

4、及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同意书变异记录 无 有医师签名时间出院前35天主 要 诊疗 工 作a1上级医师查房 a2完成病历记录 a3评价治疗疗效，调整治疗药物（无浮肿者每天体重减轻300-500g，有下肢浮肿者每天体重减轻800-1000g时，无须调整药物剂量）a4根据腹部血管彩超结果决定是否请相关科室会诊 a5根据腹水检测结果调整治疗方案（如加用抗感染治疗等）重点医嘱长期医嘱：b1消化内科护理常规 b2二级护理常规 b3低盐饮食 b4陪护 b5记录24小时液体出入量 b6测体重+腹围qd b7利尿剂 b8保肝药物临时医嘱：b6酌情复查：24小时尿钠排出量测定、尿钠/钾比值测定、 b7

5、肾功、电解质测定知情告知变异记录 无 有医师签名时间住院第69天主 要 诊疗 工 作a1上级医师查房，进行病情评估 a2完成病历记录a3评价治疗疗效，若评价为难治性腹水，可选择：1系列性、治疗性腹腔穿刺术 2转诊行tips治疗 3转外科治疗重点医嘱长期医嘱同前 （b1 b2 b3 b4 b5 b6 b7 b8 ）临时医嘱： b8根据病情需要下达医嘱知情告知c1向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同意书变异记录 无 有医师签名时间住院第1014天主 要 诊疗 工 作a1上级医师查房，确定患者是否出院 a2完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写 a3通知出院 a4若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱同前 （b1 b2 b3 b4 b5 b6 b7 b8 ）临时医嘱（出院医嘱）：b8今日出院 b9低盐饮食 b10出院带药（药名、用法） b11嘱定期监测肾功能及血电解质 b12门诊随诊知情告知c1向患者交待