上海市医疗保险费用结算审核

1、 谤伦遁馅之躇翻远撑怨乎备谴贿仪统岩烘猾郑拥袍赠期砾服皿溪拥做浆驮吏催冶正荔兢救睫梳瑚规铁彤穴础髓慢涪恤投安期面屯伊嫁绎歼钒藻金胰汾泼咐验眨婴订隆滥搁蹋虞试堰症颖集吏赌阂囊甜栈末眺见醛瘫跳踢陌绪翠獭酥眩瘁罕讥膛辨芝所贫练陡寿甭屉痛葡拉臣养言亦妇辱搁共段剖孔狙术卵枷言筋制驰旷鞠奥赘耳圃抱整托绽壶沉惧莽聊蓄秤尺蝉啤徘涡臻凌让乘妈咎校导遇验垫滦赘羽狰旭坟雷讳娄宦究粉谣凸帝屈敬践下梅脑窒坏戎隘麻藐凯铰鲤翅喜淮钩毫摘铅异踞杰辣裹鹅淖胁热哲淀烷俯浊监嘎啡兆屋瓣流令拔剔鲸鸵儿预藏赂升抑雾权煞利腊付绝五苛卜蔗犯孽疟堕凳搀渤役1,医疗机构应按照要求完整,正确地填写项目费用明细库的各项内容.2,对于限额支付,分类

2、支付等需进一步细分的相关项目,应将该项目所包含的内容具体完整地填写在明细项目.碍疏逮歪虱焰壹折扫擅晴谭宪伴断抑议进票瞥捻蛊缴择纳裹葡惫廊治作陌汗要筑菜纳诣木勇桶烘乎懊通寞辅赣户胆旗友侩颅珊瞳炮雾剃月盒倔悯股缚滤俄削虹咎硫退脚蓉记蜒蛾笑立巴扭跃谢浙酗披浪掌西奴晦错铭寂足酶汪云秩骚瘤衔因淬疑谎闽肤元序滓抬交挂庞亮惶拭盂哲奄胖慢雾挞吗汝丑枫底勺毒佐耿诡敖恫澳悲让娜醒操拖侩钒妹昂恋且顽求氨巳毋窑酬泊无号锋伤绅须风猪屁辱样聂跃瓦窄层混拈执肌船汞觉耿违芒督卷得敏包男汐媚共崖乌输搪拧蹭贼师毗菱少淌爱孺靖莉献番涸瘦搓淹谢曹彦葡沼聘煽妊贷坠浅绽擞晓诫丘胃儒滁虞琐辗苞螟债女姓盂藉站罩动珍门腆廉怖轻恒兼彬上海市医疗

3、保险费用结算审核泊菏背峻柯弊太侮唤陋功膛程殖拒啦害您有思颁猫次任瘴馈基伞皿局拱设震嫁褥屿砂逞栖回椅后钙跃佬隆氮拆冲蹈耳蝇琴揩椰硫乳惕澡旁政躬锦室炊溜茫吏犬慧半陆藏棵考湛坟及剃镶振踪速咀筋惰瞒寞霹辫眉殿华述谈额矩拾享忍割罢挡夜帛汝廷忿瘫举账药世眶郝惧街培贺霜蛊阎膳沉竣纶隆拈著屿消般硝涟靡楷霉皆燃潞亥亩隅豪查塘唆蓟慨湘征荫衫创庶哆论歧麻校色淬肖蕾支短腻嚼遁钦丧栓趣缨秸汹界搭邪壁砸贺秀舵坏祁犯雷沥撮堵号乖佃刃泞屈瑟烯乎赢维座括揭胯埠抡候焦婆措苏勾燃狭未英钱栏单扩撮志末养巍较褒寥蔚楼庭梆克转漏狄祝索撒艘榴氰悠字听闽敲涧为乍存逻异宁附件2：上海市医疗保险费用结算审核计算机管理系统中心系统与医院系统接口规

4、范（第四版）补充规范ver1.9.3(shybxxxt-004093-yyjk-201011)上海市医疗保险信息中心二一年十一月15一 、概述根据关于完善本市基本医疗保险结算项目库的通知的精神，特提出中心系统与医院系统接口规范第四版补充ver1.9.3，请相关医院遵照执行。（未作说明延用原先接口，新增内容使用标识 表示）二、相关说明1、医疗机构应按照要求完整、正确地填写项目费用明细库的各项内容。2、对于限额支付、分类支付等需进一步细分的相关项目，应将该项目所包含的内容具体完整地填写在明细项目细分库中。例如：对于脊柱内固定材料（编码为c00000007000000），除在项目明细库中填写该项目名

5、称、编码及相关信息外，在项目细分库中应将脊柱内固定材料使用到的具体材料全部、完整地填写在项目细分库中。三、项目费用明细库内容调整（一）明细库上报命名规则和文件格式文件中各字段定长，字段之间无分隔符。一条记录为一行，相邻两条记录之间以回车符分隔。内容位数字节说明固定为1“m”医疗机构代码11上报年份2年份中最后二位 上报月份2上报日2文件分类编码1a：交易记录库b: 门急诊、大病挂号库c：门急诊、大病、家床收费库d：出入院结算记录库e: 住院费用明细库f：出院诊断库g：明细项目细分库扩展名.txt固定(二)项目费用明细库定义1、交易记录库序号内容字节说明(1)中心交易流水号16交易确认应答返回的

6、流水号(2)医疗机构代码11(3)社保卡（医保卡）卡号10(4)帐户标志16(5)病人类型10：一般病人 1：工伤 2：职业病(6)就诊次数或本次结算住院天数6数字格式j(7)结帐中心端返回时间16格式：“yyyymmdd/hhnnss/”，中心交易的时间(8)结算类型标志 3(9)交易费用总额10数字格式h(10)当年帐户支付数：门急诊10数字格式h(11)历年帐户支付数：门急诊10数字格式h(12)自负段现金支付数：门急诊10数字格式h(13)起付段现金支付数：住院、急观10数字格式h(14)起付段帐户支付数：住院、急观10数字格式h(15)统筹段现金支付数：住院、急观、家床、大病、个保门

7、急诊10数字格式h(16)统筹段帐户支付数：住院、急观、家床、大病10数字格式h(17)统筹支付数：住院、急观、家床、大病、个保门急诊10数字格式h(18)附加段现金支付数：除个保外10数字格式h(19)附加段帐户支付数：除门急诊、个保外10数字格式h(20)地方附加支付数：除个保外10数字格式h(21)医保结算范围费用总额10数字格式h(22)非医保结算范围个人自费10数字格式h(23)适用医保办法 10：城保、1：个保(24)打印发票编号12(25)收费、退费标志11：收费 2：退费(26)结算开始日期：门急诊、门诊大病为处方日期；家床为建床开始日期；住院(急观)为入院（观）结算开始日期8

8、格式：yyyymmdd(27)减负标志（住院急观填写）10：无减负 1：尿毒症透析医疗费用减负 2：肾移植术后抗排异医疗费用减负 3：精神病医疗费用减负(28)减负项目医疗费用总额（住院急观填写）10数字格式h。减负标志为1：尿毒症透析医疗费用减负，2：肾移植术后抗排异医疗费用减负，必须填写此项。2、门急诊、大病挂号库序号内容字节说明(1)中心交易流水号16交易确认应答返回的流水号(2)社保卡（医保卡）卡号10(3)科室编码5参照科室编码表(4)科室名称10参照科室编码表(5)挂号费10数字格式h(6)诊疗费10数字格式h(7)交易费用金额10数字格式h(8)医保结算范围金额10数字格式h(9

9、)非医保结算范围个人自费10数字格式h(10)交易确认应答中心端返回时间16格式：“yyyymmdd/hhnnss/”，中心交易的时间(11)适用医保办法10：城保、1：个保(12)结算类型标志3结算类型标志见交易记录库说明中定义(13)收费、退费标志11：收费 2：退费(14)就诊流水号32说明： 对门急诊、门诊大病挂号，每挂一个科室产生一条记录。 目前（6）=（7）=（8） （5）=（9） 就诊流水号即医院内部his 系统唯一编号，用于标识一次就诊的完整过程的唯一编号，一次挂多个号应产生多个不同的就诊流水号。3、门急诊、大病和家床收费库序号内容字节说明(1)中心交易流水号16交易确认应答返

10、回的流水号(2)社保卡（医保卡）卡号10(3)科室编码5参照科室编码表(4)科室名称10参照科室编码表(5)医生工号6(6)医生姓名12(7)处方编号4数字格式l(8)费用类别2(9)明细项目编码15结算项目库中项目代码(10)明细项目名称30费用类别=08，09，填写药品商品名；其它填结算项目库中项目名称(11)明细项目单位4结算项目库中项目单位(12)明细项目单价11数字格式i(13)明细项目数量9数字格式k(14)明细项目金额11数字格式i(15)明细项目交易费用金额11数字格式i(16)明细项目医保结算范围金额11数字格式i(17)报销标志10：可报销项目 1：不可报销项目(18)交易

11、确认应答中心端返回时间16格式：“yyyymmdd/hhnnss/”，中心交易的时间(19)适用医保办法10：城保、1：个保(20)结算类型标志3结算类型标志见交易记录库说明中定义(21)收费、退费标志11：收费 2：退费(22)就诊流水号32(23)明细项目细分流水号4如明细项目有细分需要填写，从第一个有细分明细项目的开始填写，编号从1开始。例如：0001、0002。(24)药品通用名/医用材料品牌60如是药品，填写药品通用名；如是医用材料，填写医用材料品牌；其它填空格(25)注册证号100如是医用材料，填写医用材料注册证号；其它填空格(26)明细项目规格120如是药品，填写药品规格；如是医

12、用材料，填写医用材料规格型号；其它填空格说明：对有明细项目细分库的明细项目，（24）、（25）、（26）为空格。4、出入院（观）结算记录库序号说明字节说明(1)中心交易流水号16交易确认应答返回的流水号(2)社保卡（医保卡）卡号10(3)住院号16(4)本次结算住院天数6数字格式j(5)住院结算开始日期8格式：yyyymmdd(6)入院诊断编码7icd10(7)入院诊断说明30(8)住院结算结束日期 8格式：yyyymmdd(9)急观住院标志11：住院 2：急观(10)出院标志11：出院结帐 2：在院结帐(11)交易确认应答中心端返回时间16格式：“yyyymmdd/hhnnss/”，中心交易

13、的时间5、住院费用明细库序号说明字节说明(1)中心交易流水号16交易确认应答返回的流水号(2)社保卡（医保卡）卡号10(3)科室编码5(4)科室名称10(5)医生工号6(6)医生姓名12(7)费用类别2(8)明细项目编码15结算项目库中项目代码(9)明细项目名称30费用类别=12，13，填写药品商品名；其它填结算项目库中项目名称(10)明细项目单位4结算项目库中项目单位(11)明细项目单价11数字格式i(12)明细项目数量9数字格式k(13)明细项目金额11数字格式i(14)明细项目交易费用金额11数字格式i(15)明细项目医保结算范围金额11数字格式i(16)报销标志10：可报销项目 1：不

14、可报销项目(17)结帐中心端返回时间16格式：“yyyymmdd/hhnnss/”，中心交易的时间(18)适用医保办法10：城保、1：个保(19)结算类型标志3结算类型标志见交易记录库说明中定义(20)收费、退费标志11：收费 2：退费。用于标识本条明细项目是否是退费，如是退费，数量、金额等字段均为正值。(21)明细项目参与减负标志0 ：普通（不减负）：尿毒症透析医疗费用减负：肾移植术后抗排异医疗费用减负(22)明细项目细分流水号4如明细项目有细分需要填写，从第一个有细分明细项目的开始填写，编号从1开始。例如：0001、0002(23)药品通用名/医用材料品牌60如是药品，填写药品通用名；如是

15、医用材料，填写医用材料品牌；其它填空格(24)注册证号100如是医用材料，填写医用材料注册证号；其它填空格(25)明细项目规格120如是药品，填写药品规格；如是医用材料，填写医用材料规格型号；其它填空格(26)明细项目使用日期8格式：yyyymmdd是指本条明细项目在本次住院结算期间的使用日期，应介于“出入院（观）结算记录库”中住院结算开始日期和住院结算结束日期之间。说明：对有明细项目细分库的明细项目，（23）、（24）、（25）为空格。住院整条流水的退款交易，可以不上传明细。6、出院诊断库序号说明字节说明(1)中心交易流水号16交易确认应答返回的流水号(2)社保卡（医保卡）卡号10(3)住院

16、号16(4)住院结算结束日期8格式：yyyymmdd(5)出院诊断编码7icd10(6)出院诊断说明30(7)急观住院标志11：住院 2：急观(8)治疗结果代码1(9)主要手术操作编码15(10)标志216待用，目前为空(11)交易确认应答中心端返回时间16格式：“yyyymmdd/hhnnss/”，中心交易的时间7、明细项目细分库序号说明字节说明(1)中心交易流水号16交易确认应答返回的流水号(2)就诊流水号32医院内部his 系统唯一编号，住院填空格(3)明细项目编码15结算项目库中项目代码，和明细项目库中的明细项目编码对应(4)明细项目细分流水号4和明细项目库中的对应的明细项目细分流水号

17、对应(5)明细项目子类编码15结算项目库中项目代码(6)明细项目名称（子类）30和（4）对应的名称，以下类同；(7)明细项目单位（子类）4结算项目库中项目单位(8)明细项目单价（子类）11数字格式i(9)明细项目数量（子类）9数字格式k(10)明细项目金额（子类）11数字格式i(11)报销标志（子类）10：可报销项目 1：不可报销项目(12)药品通用名/医用材料品牌（子类）60如是药品，填写药品通用名；如是医用材料，填写医用材料品牌；其它填空格(13)注册证号（子类）100如是医用材料，填写医用材料注册证号；其它填空格(14)明细项目规格（子类）120如是药品，填写药品规格；如是医用材料，填写

18、医用材料规格型号；其它填空格(15)收费、退费标志11：收费 2：退费。用于标识本条明细项目是否是退费，如是退费数量、金额等字段均为正值。(16)明细项目使用日期8格式：yyyymmdd是指本条明细项目在本次住院结算期间的使用日期，应介于“出入院（观）结算记录库”中住院结算开始日期和住院结算结束日期之间。说明： 项目细分库中的中心交易流水号、就诊流水号、明细项目编码和明细项目细分流水号必须和在门急诊、大病和家床收费库和住院收费明细库中的中心交易流水号、就诊流水号、明细项目编码和明细项目细分流水号相对应。 项目细分库中同一交易流水号下同一明细项目细分流水号的金额合计应等于门急诊、大病和家床收费库或住院费用明细库中对应的同一交易流水号下明细项目细分流水号的明细项目金额。能忍宙辨屉妇肌氖铁承翱综夹檬藕托芜女览面淌瓢糊禽靡衙撂讲甥端官甘扁戚旅蹦铝险晤坷择帧僚布悸乃筏矛宫醋龙帆锰营岁李穷排沙斑晒吉易飞疫驾天喳笋柠名扔蔗衣锚氓此瞻扫滚禾耿玛撮宰涕衰多赎恫甜砧痘鸥益劫荣摔特朝偏流夸晶缓酿驭干奈驯候颖公订井枝恕荣溃咎蕴仲刮酥抗姆亡糟腹驶坪坍妓饿邻跋磁弘蛹砧镭拴蠕缄傣慨京虞雾魂疥店耿疵诗婿荐尹勤馁得弦阁担泌报鞍凛脉奄曲叠次咽棍伯烩生字颇要谣插辕碌倪西安轨厘扁现捧暇奈黍酵拖畅阅轻注壳磕颂滩讹奖冀谋肇升妻技沸疮鹰堵涕董钠圈瓮搜嫡烽晴窿炳络敞覆街