冠心病诊治新进展

1、冠心病诊治新进展嘉应学院医学院附属医院嘉应学院医学院附属医院内科内科董建新董建新2021-9-52021-9-5中国疾病死亡率统计资料中国疾病死亡率统计资料运用运用monica方法方法 1991-1995年在年在150万人群中的调研万人群中的调研感染感染3%外伤外伤/中中毒毒9%肿瘤肿瘤26%其他其他12%心血管心血管疾病疾病33%消化系统消化系统5%呼吸系统呼吸系统12%感染感染2%外伤外伤/中中毒毒7%呼吸系统呼吸系统15%消化系统消化系统4%心血管心血管疾病疾病36%其他其他17%肿瘤肿瘤19%男性男性女性女性2021-9-5冠心病的流行程度和分布特征冠心病的流行程度和分布特征（一）冠心

2、病的死亡率：（一）冠心病的死亡率：2005年城市居民：年城市居民：46.3/10万万 农村居民：农村居民：22.2/10万万与年龄的关系：与年龄的关系：65-69岁岁(城市城市)142.9 /10万万 (农村农村)81.0 /10万万 是是45-49岁的岁的9倍倍而且男性均高于女性而且男性均高于女性2021-9-5冠心病的流行程度和分布特征冠心病的流行程度和分布特征（二）冠心病的发病率：（二）冠心病的发病率：35-74岁岁1984年男年男146/10万万 女：女：62/10万万1997年男年男244/10万万 女：女：112/10万万 而且有逐年上升的趋势而且有逐年上升的趋势2021-9-5冠

3、心病的危险因素调查冠心病的危险因素调查1、吸烟率：男性、吸烟率：男性 53.9%，女性，女性 3.1%2、超重和肥胖、超重和肥胖23.2%3、高血压、高血压18.8%（1.6亿）亿）4、血脂异常、血脂异常18.6%（1.6亿）亿）5、糖尿病、糖尿病9.7%（1亿）（亿）（2010-11最新公最新公布）布）6、城市无体育锻炼的、城市无体育锻炼的78.4%2021-9-5冠心病的预防冠心病的预防 1、原始预防：目标人群：青少年，目的、原始预防：目标人群：青少年，目的是有效地防止或减少高血压、血脂异常是有效地防止或减少高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖等心血管疾病危险因素、糖尿病、肥胖等心血管疾病危险因

4、素的发生。方法：健康教育，健康的生活的发生。方法：健康教育，健康的生活方式（合理膳食、适量运动、不吸烟、方式（合理膳食、适量运动、不吸烟、限酒、心理平衡）、健康消费品健康的限酒、心理平衡）、健康消费品健康的环境等。环境等。2021-9-5冠心病的预防冠心病的预防 2、一级预防：目标人群：已经具有一种、一级预防：目标人群：已经具有一种或多种心血管病危险因素，目的是去除或多种心血管病危险因素，目的是去除、减少和控制现存的危险因素，防止新、减少和控制现存的危险因素，防止新的危险因素的发生。方法：提高心血管的危险因素的发生。方法：提高心血管病危险因素的检出率、治疗率、和控制病危险因素的检出率、治疗率、

5、和控制率（达标率）。率（达标率）。2021-9-5冠心病的预防冠心病的预防 3、二级预防：目标人群：明确诊断的冠、二级预防：目标人群：明确诊断的冠心病患者。目的是有效地防止或遏制已心病患者。目的是有效地防止或遏制已经存在的动脉粥样硬化的进一步发展，经存在的动脉粥样硬化的进一步发展，预防各种急性事件的发生。方法：健康预防各种急性事件的发生。方法：健康教育，改善生活方式（合理膳食、适量教育，改善生活方式（合理膳食、适量运动、戒吸烟、限酒、心理平衡）、控运动、戒吸烟、限酒、心理平衡）、控制各种危险因素，积极治疗血脂异常、制各种危险因素，积极治疗血脂异常、高血压、糖尿病等。高血压、糖尿病等。2021-

6、9-5动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程单核细胞单核细胞ldl-c黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的ldl-c斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞crp斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损crp: c反应蛋白ldl-c: 低密度脂蛋白2021-9-5内皮功能损伤是动脉粥样硬化的始动因素内皮功能损伤是动脉粥样硬化的始动因素内皮细胞激活内皮细胞激活 通透性 粘附性 血管舒张 内皮细胞单核细胞 粘附分子巨噬细胞细胞因子平滑肌细胞自由基2021-9-5动脉粥样硬化最终导致心脑血管疾病动脉粥样硬化最终导致心脑血管疾病st段抬高心肌梗

7、塞、段抬高心肌梗塞、2021-9-5冠状动脉疾病的机制远未清楚冠状动脉疾病的机制远未清楚 今天今天 动脉粥样化形成是许多危险因子的相互作用动脉粥样化形成是许多危险因子的相互作用 动脉壁各种细胞、各种血细胞相互作用动脉壁各种细胞、各种血细胞相互作用 分子信使相互作用分子信使相互作用 炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段均起主要作用炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段均起主要作用： 参与动脉粥样硬化的各种并发症（局部、心肌、全身）参与动脉粥样硬化的各种并发症（局部、心肌、全身） 动脉内皮接触各种各样的危险因素动脉内皮接触各种各样的危险因素 脂质异常脂质异常 参与高血压的种种促血管收缩物质参与高血压的种种促

8、血管收缩物质 高血糖者的糖氧化产物高血糖者的糖氧化产物 肥胖组织的促炎细胞因子肥胖组织的促炎细胞因子2021-9-5 过去过去 对对cad病理生理的主要认识是冠状动脉狭病理生理的主要认识是冠状动脉狭窄的严重程度窄的严重程度 我们根据狭窄的程度来判断发生事件的危险我们根据狭窄的程度来判断发生事件的危险 视动脉粥样硬化为一节段性疾病或为局灶性视动脉粥样硬化为一节段性疾病或为局灶性疾病疾病 2021-9-5动脉粥样硬化是弥漫性病变动脉粥样硬化是弥漫性病变 今天今天 动脉粥样硬化的进展中，大部分病动脉粥样硬化的进展中，大部分病变向外生长，而不是内向生长变向外生长，而不是内向生长 虽有相当大负荷而不产生

9、狭窄虽有相当大负荷而不产生狭窄 狭窄是动脉粥样硬化的狭窄是动脉粥样硬化的“冰山之冰山之尖尖” 病变进展到造成狭窄之时，内膜的病变进展到造成狭窄之时，内膜的粥样硬化常已广泛，呈弥漫性分布粥样硬化常已广泛，呈弥漫性分布 到处都可能有不限制血流的粥样到处都可能有不限制血流的粥样病变病变2021-9-5发现易损斑块的意义发现易损斑块的意义 昨天昨天 冠脉粥样硬化是一种节段性或局部的疾病，冠脉粥样硬化是一种节段性或局部的疾病，只需要简单地用冠脉搭桥或只需要简单地用冠脉搭桥或pci处理处理 今天今天 病人常见到不止一个易损斑块病人常见到不止一个易损斑块 系列系列ivus研究发现许多人有不止一个破裂研究发现

10、许多人有不止一个破裂斑块斑块 血管重建不能解决所有问题血管重建不能解决所有问题2021-9-5易损斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础易损斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础2021-9-5易损斑块的特点管腔管腔管腔管腔不稳定病变不稳定病变稳定病变稳定病变外膜外膜纤维帽纤维帽脂核脂核脂核脂核纤维帽薄纤维帽薄脂核大脂核大大量的炎症细胞大量的炎症细胞管腔狭窄不严重管腔狭窄不严重 斑块呈隐藏状态斑块呈隐藏状态“隐藏隐藏” ” ，不但血管影像无法发现，不但血管影像无法发现，且在触发血栓形成之前无且在触发血栓形成之前无症状，不造成缺血症状，不造成缺血 2021-9-5冠心病的分型冠心病的分型 昨天昨天 冠心

11、病的分型是以后果来冠心病的分型是以后果来定义的，如定义的，如q波心肌梗死波心肌梗死，非，非q波心肌梗死，波心肌梗死， 治疗强调局部治疗强调局部 今天今天 分型是以病理生理为基础分型是以病理生理为基础的，强调前瞻性，的，强调前瞻性， 治疗强调局部和全身结合治疗强调局部和全身结合2021-9-5冠心病的分型冠心病的分型 传统：传统： 心绞痛、心肌梗塞、无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗塞、无症状心肌缺血、缺血性心肌病、猝死缺血性心肌病、猝死 现在：现在： 急性冠脉综合症（包括不稳定性心绞痛急性冠脉综合症（包括不稳定性心绞痛、非、非st段抬高心肌梗塞、段抬高心肌梗塞、 st段抬高心肌段抬高心肌梗塞、猝死

12、）、慢性冠脉病（稳定性心梗塞、猝死）、慢性冠脉病（稳定性心绞痛、无症状心肌缺血、缺血性心肌病绞痛、无症状心肌缺血、缺血性心肌病、x综合征）综合征）2021-9-5冠心病的检查方法冠心病的检查方法 昨天昨天 更注重检查管腔狭窄：心电图、运动试验、核素、更注重检查管腔狭窄：心电图、运动试验、核素、冠脉造影冠脉造影 针对心肌损伤的生化不特异：心肌酶针对心肌损伤的生化不特异：心肌酶 有创：冠脉造影有创：冠脉造影 今天今天 更强调易损斑块的检出：更强调易损斑块的检出：oct、虚拟组织成像、斑、虚拟组织成像、斑块块mri 更特异、出现更早的心肌损伤标记物：肌钙蛋白、更特异、出现更早的心肌损伤标记物：肌钙蛋

13、白、肌红蛋白、炎性标志物肌红蛋白、炎性标志物 无创：多层无创：多层ct、mri2021-9-5冠心病的检查方法冠心病的检查方法炎性标志物炎性标志物:1、hs-crp：作为一种炎性标志物，近年：作为一种炎性标志物，近年来广泛应用于心血管疾病，利于识别易来广泛应用于心血管疾病，利于识别易损性斑块，应用于冠心病的危险分层。损性斑块，应用于冠心病的危险分层。2021-9-5冠心病的检查方法冠心病的检查方法一、炎性标志物一、炎性标志物:2、髓过氧化酶：是一种血红素蛋白，其生化功能、髓过氧化酶：是一种血红素蛋白，其生化功能是催化氯化物及过氧化氢为次氯酸盐，次氯酸盐是催化氯化物及过氧化氢为次氯酸盐，次氯酸盐

14、进入循环导致内皮细胞凋亡和低密度脂蛋白的过进入循环导致内皮细胞凋亡和低密度脂蛋白的过氧化，应激时，巨噬细胞和中性粒细胞穿入内皮氧化，应激时，巨噬细胞和中性粒细胞穿入内皮下分泌基质金属蛋白酶和髓过氧化酶，降解胶原下分泌基质金属蛋白酶和髓过氧化酶，降解胶原层使纤维帽变薄，因此近年来应用于心血管疾病层使纤维帽变薄，因此近年来应用于心血管疾病，提示易损性斑块存在，应用于冠心病的危险分，提示易损性斑块存在，应用于冠心病的危险分层。层。2021-9-5冠心病的检查方法冠心病的检查方法一、炎性标志物一、炎性标志物: cd40配体配体可以活化粥样斑块内的内皮细胞，促进斑可以活化粥样斑块内的内皮细胞，促进斑块破

15、裂和后续的血栓形成，临床价值需块破裂和后续的血栓形成，临床价值需进一步商讨。进一步商讨。2021-9-5肌钙蛋白在肌钙蛋白在ami患者中的应用患者中的应用 在在ami早期，敏感性劣于肌红蛋白早期，敏感性劣于肌红蛋白 在在36小时，敏感性小时，敏感性50% 在在1016小时，敏感性基本上为小时，敏感性基本上为100% 持续约持续约710天天 但要注意：但要注意： 肌钙蛋白不是完美的检查肌钙蛋白不是完美的检查 单次肌钙蛋白阴性不能排除单次肌钙蛋白阴性不能排除acs或或ami 第一次肌钙蛋白漏诊第一次肌钙蛋白漏诊16-25%的的ami患者患者 假阳性率为假阳性率为3-13% 2021-9-5寻找更早

16、、更特异的标记物寻找更早、更特异的标记物缺血修饰白蛋白缺血修饰白蛋白2021-9-5稳定型冠心病治疗稳定型冠心病治疗 药物治疗药物治疗一、预防心肌梗塞和死亡的药物一、预防心肌梗塞和死亡的药物（1）抗血小板治疗（阿司匹林）抗血小板治疗（阿司匹林二磷酸腺苷受体拮抗剂）二磷酸腺苷受体拮抗剂）（2）-受体阻滞剂受体阻滞剂（3）hmg-coa还原酶抑制剂还原酶抑制剂（4）血管紧张素转化酶抑制剂）血管紧张素转化酶抑制剂2021-9-5稳定型冠心病治疗稳定型冠心病治疗 药物治疗药物治疗二、抗心绞痛和抗缺血治疗二、抗心绞痛和抗缺血治疗（1） -受体阻滞剂受体阻滞剂（2）硝酸酯类药物）硝酸酯类药物（3）钙通道阻

17、滞剂）钙通道阻滞剂（4）曲美他嗪）曲美他嗪2021-9-5稳定型冠心病稳定型冠心病pcipci与保守治疗比较与保守治疗比较（荟萃分析（荟萃分析circulation.2005;111:2906-2912circulation.2005;111:2906-2912） 11项临床随机试验，共计2950例（pci组1476例，保守治疗组1474例） 随访时间：1-7年 观察终点：总死亡率，心源性死亡或心肌梗死，非致性心肌梗死，cabg，pci稳定型冠心病稳定型冠心病 pcipci治疗治疗2021-9-5稳定型冠心病稳定型冠心病pci与保守治疗比较与保守治疗比较临床终点pci组药物组风险比p值死亡95

18、1010.940.68心源性死亡或mi1261091.170.28非致死性mi87661.280.12cabg1091061.030.82pci2192431.230.342021-9-5稳定型冠心病稳定型冠心病pci与保守治疗比较与保守治疗比较 对于无近期心肌梗死的慢性稳定性冠心病患者，与药物保守治疗相比，pci并不能在死亡、心肌梗死或需要随后的血运重建治疗方面提供任何益处。 循环（中文版）：2006年2月第5卷第1期，p18， 闫明珠，孙艺红译，胡大一校2021-9-5急性冠脉综合症的治疗急性冠脉综合症的治疗2021-9-5一、溶栓治疗一、溶栓治疗总体评价总体评价 简便易行，便于开展简便易

19、行，便于开展 仅有仅有1/3的的ami患者适合并接受溶栓治疗患者适合并接受溶栓治疗 最高的开通率也仅为最高的开通率也仅为7080% 至多至多3555达到达到timi-3级血流级血流 成功溶栓后成功溶栓后36个月有个月有6070保持通畅保持通畅 残余狭窄较重，约残余狭窄较重，约1530的患者有复发心的患者有复发心肌缺血肌缺血 0.35%1.13%发生颅内出血发生颅内出血 2021-9-5溶栓开始时间与挽救生命数量溶栓开始时间与挽救生命数量个个/1000次溶栓次溶栓起病在起病在12h以上的患以上的患者，溶栓治疗的好处者，溶栓治疗的好处未得到广泛证实未得到广泛证实在所有在所有ami患者中，患者中，每

20、每1000人接受溶栓可人接受溶栓可以挽救以挽救18个生命个生命加用阿司匹林后，每加用阿司匹林后，每治疗治疗1000个病人则可个病人则可以挽救以挽救50个生命个生命2021-9-5个个/1000次溶栓次溶栓伴有伴有st段抬高的患段抬高的患者接受溶栓后可以者接受溶栓后可以使死亡率降低使死亡率降低21伴有伴有bbb和前壁导和前壁导联联st段抬高的患者段抬高的患者接受接受溶栓治疗接受接受溶栓治疗的得益最大的得益最大 心电图与挽救生命数量心电图与挽救生命数量2021-9-5溶栓药物溶栓药物 阿替普酶（爱通立阿替普酶（爱通立 ）：重组单链血纤维）：重组单链血纤维蛋白溶酶原活化剂（蛋白溶酶原活化剂（tpa）

21、 用法：用法：90分钟加速给药：分钟加速给药： 首先首先15mg/iv 后后5omgivdrip/30min 剩余剩余35mgivdrip/60min2021-9-5溶栓药物溶栓药物 瑞替普酶瑞替普酶 （派通欣（派通欣 ）：第三代重组单链）：第三代重组单链血纤维蛋白溶酶原活化剂（血纤维蛋白溶酶原活化剂（tpa） 用法：用法：150mu溶于溶于510ml注射用水，静注射用水，静脉推注脉推注2min 30min后重复上述剂量。后重复上述剂量。2021-9-5溶栓药物溶栓药物 尿激酶尿激酶 ： 用法用法:（一）（一）150（2.2万万u/kg）万）万u溶于溶于100ml注射用水，注射用水，3060m

22、in（二）（二）50万万u溶于溶于20ml注射用水注射用水/iv10min，100万万u溶于溶于100ml注射用水注射用水/30min。2021-9-5二、抗血栓药物治疗二、抗血栓药物治疗抗血小板药物抗血小板药物阿司匹林阿司匹林 (asa)adp受体拮抗剂受体拮抗剂(噻氯匹啶、氯吡格雷噻氯匹啶、氯吡格雷 普拉格雷普拉格雷)gp iib/iiia 抑制剂抑制剂 (阿昔单抗阿昔单抗, tirofiban, lamifiban, eptifibatide，xemilofiban, lafradafiban)主要抗血栓药物主要抗血栓药物2021-9-5二、抗血栓药物治疗二、抗血栓药物治疗抗凝药物抗凝药

23、物普通肝素普通肝素 (ufh)低分子量肝素低分子量肝素 (lmwh) 磺达肝癸钠（人工合成磺达肝癸钠（人工合成2.5mg qd ih）直接直接凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂 (水蛭素水蛭素, 重组水蛭素重组水蛭素) 主要抗血栓药物主要抗血栓药物2021-9-5gp iib/iiia 抑制剂抑制剂临床试验汇总分析临床试验汇总分析使用使用gp iib/iiia抑制剂的能降低抑制剂的能降低30日死亡与日死亡与mi的风险的风险2021-9-530日死亡率汇总分析结果日死亡率汇总分析结果合并合并dm的的ua/nstemi患者使用患者使用gp iib/iiia抑制剂能降低抑制剂能降低30日死亡率日死亡率2021

24、-9-5ua/nstemi合并糖尿病合并糖尿病30日死亡率(%)合并合并dm的的ua/nstemi患者接受患者接受pci更应使用更应使用gp iib/iiia抑制剂抑制剂2021-9-5抗凝治疗抗凝治疗ufh与与lmwhtimi 11b与与essence试验荟萃分析试验荟萃分析死亡死亡+mi+紧急血运重建紧急血运重建(%)使用低分子量肝素使用低分子量肝素(lmwh)的早期不良事件发生率低于普通肝素的早期不良事件发生率低于普通肝素(ufh)2021-9-5thrombolytic therapy in ua/nstemiit does not work ! 2021-9-5他汀类药物他汀类药物研

25、究例数药物随访(年)mars270lovastatin2.2maas381simvastatin4scrip3004regress 884pravastatin 2lcas 429fluvastatin2.5常规药物行为干预常规药物行为干预 他汀类药物能有效逆转或消退动脉粥样硬化他汀类药物能有效逆转或消退动脉粥样硬化2021-9-5入选入选1996-1998年欧洲、加拿大与巴西共年欧洲、加拿大与巴西共77个中心的个中心的1677名合并稳定或不稳名合并稳定或不稳定性心绞痛或定性心绞痛或smi、并成功行并成功行pci的患者，的患者，tc3.5-7.0mmol/l，出院时分别给出院时分别给予予flu

26、vastatin 80mg/d和安慰剂和安慰剂3-4年年fluvastatin安慰剂p 值例数844833mace21.426.70.01心脏死亡1.52.90.06全因死亡4.35.90.11再狭窄以外的mace16.022.575例例) 有良好冠脉基础的医院有良好冠脉基础的医院 医院年医院年ptca200例例 最好有最好有cabg能力能力2021-9-5直接直接pci与院前溶栓与院前溶栓 captim研究研究入选入选840名名6h、伴有伴有st段抬高、首诊于移动急救单元的段抬高、首诊于移动急救单元的ami患者患者随机分为加速随机分为加速alteplase溶栓和直接溶栓和直接pci组，然后全

27、部转入有急诊组，然后全部转入有急诊pci条件的中心条件的中心溶栓组有溶栓组有26%行挽救性行挽救性pci30日主要终点 (%)院前溶栓(n=419)直接pci(n=421)p 值死亡3.84.80.61再梗死3.71.70.13致残性卒中 (ds)1.000.12复合终点 (死亡再梗死ds)8.26.20.29结论：结论：直接直接pci与院前溶栓并行挽救性与院前溶栓并行挽救性pci的近期结果相当的近期结果相当2021-9-5就地溶栓还是转院就地溶栓还是转院pci？临床试验发表例数支持转院pcistraumann 等 1999146nrmi-2登记 2000305812prague 研究2000

28、300prague-2 研究2002850danami-2试验20021572air pami 研究*2002138在无在无pci条件的医院，条件的医院，ami (包括高危包括高危ami) 转院转院pci优于就地溶栓治疗优于就地溶栓治疗*高危高危ami患者患者2021-9-5涂层支架可能使整个冠心病的治疗模式彻底改写！涂层支架可能使整个冠心病的治疗模式彻底改写！2021-9-5冠状动脉搭桥的发展趋势冠状动脉搭桥的发展趋势 全动脉化完全血运重建全动脉化完全血运重建 新技术与新器械新技术与新器械 微创微创cabg 智能智能cabg 相关药物相关药物2021-9-5血管再生治疗方法血管再生治疗方法

29、经心肌激光血运重建经心肌激光血运重建 (tmr) 经皮心肌激光血运重建经皮心肌激光血运重建 (pmr) 透视下透视下pmr 非透视下非透视下pmr (noga标测系统标测系统) 治疗性血管再生治疗性血管再生 (therapeutic angiogenesis) 血管生长因子血管生长因子 (vegf, bfgf，hgf) 基因治疗基因治疗 2021-9-5治疗性血管再生的给药方式治疗性血管再生的给药方式转基因生长因子质粒dna脂质体dna病毒载体重组腺病毒逆转录病毒腺相关病毒全身给药 (单次或重复)局部给药局部控释冠脉途径心包途径tmr/pmr经胸途径 (微创，cabg)目前尚临床研究阶段目前尚

30、临床研究阶段经皮心肌内给药经皮心肌内给药(pimd)系统正处于实验研究阶段系统正处于实验研究阶段 2021-9-5干细胞移植治疗心肌梗死干细胞移植治疗心肌梗死 目前尚临床研究阶段目前尚临床研究阶段有很大的争议有很大的争议 采取同种异体干细胞即从脐带分离的间充采取同种异体干细胞即从脐带分离的间充质干细胞经过几次扩增后，通过冠脉介入质干细胞经过几次扩增后，通过冠脉介入导管的方式注射到梗死的冠状动脉里面治导管的方式注射到梗死的冠状动脉里面治疗冠心病疗冠心病 2021-9-5此数据来源于中国心血管病报告2008-2009pcipci数量数量 2006年年112580例例 2007年年144673例，例，增加增加28.5% 2008年约年约180000例，例，增加增加24.4% 2009年约年约240000例，例，增加增加33.3%2021-9-5然而： 井喷之势！中国慢性病报告 (200