《结直肠癌腹腔转移预防和治疗腹腔用药中国专家共识（V2019）》要点汇编

1、本word文档 可编辑 可修改208.结直肠癌腹腔转移预防和治疗腹腔用药中国专家共识（V2019）要点结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着人类的健康。全世界每年约有120万新发病例，约60万人死于该疾病。二、临床特点结直肠癌腹膜转移因早期腹膜转移结节较小，多无特异性临床表现，故患者往往迁延到出现严重症状才去就诊，比如顽固性腹痛，持续性肠梗阻及难治性腹腔积液，患者生活质量下降明显，所以给我们早期诊断和治疗提出了很高要求。临床上通过典型征象确诊者多已属晚期，目前可供选择的主要影像学检查手段主要为CT、MRI及PETCT，再结合肿瘤标志物CEA、CA125、CA19-9的联合检测来诊断腹膜转移

2、。增强CT诊断结直肠癌腹膜转移的敏感度为25%100%，特异度为78%100%。但对于体积较小的腹膜结节的诊断存在一定的局限性，对于直径小于1cm的腹膜转移结节，CT诊断的敏感度仅为25%50%。除了常规CT检查外，还可以考虑进行PET-CT检查，其敏感度和特异度分别为78%97%和55%90%。MRI特别是应用扩散加权功能成像（DWI）以辅助小转移灶的检出，其敏感度及特异度分别为90%和95.5%。对于无法明确性质的小病灶，可试行超声或CT引导下穿刺活检进行细胞学或组织学检测。对于存在腹腔积液的患者，应进行腹腔积液细胞学检测。三、同时性和异时性腹膜转移的发生机制按照结直肠癌原发灶和腹膜转移出

3、现的时间，可分为“同时性腹膜转移”和“异时性腹膜转移”，参考最新的肝转移治疗指南，从指导治疗意义上，我们将同时性腹膜转移定义为“在结直肠癌确诊时即发现的腹膜转移”；将异时性腹膜转移定义为“结直肠癌根治术后发生的腹膜转移”。结直肠癌腹膜转移发生的主要因素是游离癌细胞（FCC）的存在。同时性腹膜转移正是由于这种自然因素的存在而形成的。异时性腹膜转移的发生除了上述由于肿瘤自身的因素造成腹腔游离癌细胞的存在，另一个主要原因是在术中由医源性因素导致，指在实施手术治疗过程中，术者未严格遵循无瘤原则，挤压肿瘤造成侵及浆膜层的癌细胞脱落，或癌细胞自切断的淋巴管、血管或肠腔内随淋巴液、血液或肠液溢出到腹腔。四、

4、腹腔治疗的分类和优势目前认为，腹腔治疗手段主要包括手术、腹腔用药、物理方法（高温）、放射性粒子植入等。以腹腔化疗为代表的腹腔用药可以有效清除腹腔游离癌细胞。这适用于结直肠癌根治术中或术后早期使用以预防异时性腹膜转移的发生，或在彻底的肿瘤细胞减灭术（CRS）后配合使用以达到细胞学减灭的目的。腹腔化疗又包括腹腔热灌注化疗（HIPEC）和腹腔灌注化疗（ICP）以及腹腔缓释剂的应用。五、预防腹膜转移的机制、措施、适应证预防腹膜转移主要是预防异时性腹膜转移的发生，也就是在结直肠癌根治术中或术后早期采取一系列措施防止游离癌细胞向腹腔播散，并杀灭腹腔已经存在的游离癌细胞。我们希望采取一系列的预防措施，降低腹

5、膜转移的发生率，包括：（1）在手术过程中严格按照规范的术式如TME、CME等操作，严格遵守无瘤规范如整块切除、不接触肿瘤、优先结扎离断血管、锐性解剖分离等操作，取出标本时注意使用标本袋及切口保护器，解除气腹压力后再取出Trocar，杜绝医源性因素造成游离癌细胞的生成和种植；（2）对于非医源性因素造成的腹腔游离癌细胞的存在，或医源性因素造成游离癌细胞的播散，可以考虑标本取出后应用蒸馏水腹腔灌洗，因低渗导致游离癌细胞的膨胀、破裂，然后再进行预防性腹腔化疗进一步清除FCC。建议预防性腹腔化疗应用于如下情况：（1）同时性卵巢转移，已与原发灶同时完全切除；（2）原发灶穿孔；（3）T4期肿瘤；（4）术中腹

6、腔内游离癌细胞检测阳性；（5）原发灶非R0切除。六、腹膜转移治疗的机制、措施、适应证对于已经存在同时性或异时性腹膜转移的结直肠癌患者，需经过MDT讨论决定，对合适的患者首先进行肿瘤细胞减灭术（CRS）以清除腹膜及腹盆腔肉眼可见癌组织，彻底的CRS手术要求达到CC0-1的减瘤程度（即无腹膜残余瘤或残余瘤直径2.5mm），即组织学根治。然后再辅助以各种腹腔治疗手段，包括治疗性的HIPEC，最大程度清除游离癌细胞、残余癌组织和亚临床病灶，达到细胞学根治，大量文献报道CRSHIPEC可以明显提高结直肠癌腹膜转移患者的总生存期和无病生存期。七、腹腔用药的种类、机制与应用目前腹腔用药的种类主要包括化疗药物

7、、靶向药物和生物反应调节剂。（一）化疗药物目前可用于结直肠癌腹腔化疗的药物根据化疗药物作用的分子靶点分为：（1）作用于DNA化学结构的药物，包括铂类化合物（如顺铂、卡铂、奥沙利铂、洛铂）和MMC，这些药物都是细胞周期非特异性的；（2）影响核酸合成的药物，包括胸腺核苷合成酶抑制剂（氟尿嘧啶、雷替曲塞），这些药物是细胞周期特异性的；（3）拓扑异构酶抑制剂伊立替康，为细胞周期S期特异性。最佳腹腔化疗模式的关键是选择一种或几种最适于在腹腔内使用的化疗药物。细胞周期非特异性药物在机体能耐受的毒性限度内，其杀伤能力随剂量增加而增加。而细胞周期特异性药物影响疗效的主要因素是时限，故在联合化疗方案中常常由两类

8、药物共同应用才能取得良好的临床疗效。所以在腹膜转移治疗性药物的选择上，应选择作用于DNA化学结构的药物如铂类药物与作用于核酸合成的药物如氟尿嘧啶或雷替曲塞的联合化疗方案。而预防性药物同样可以选择上述联合化疗方案，对于腹膜转移风险较低的患者也可以选择单一药物方案。目前腹腔化疗药物的剂量可分为按体表面积计算或按浓度计算。1.作用于DNA化学结构的药物（1）MMC（2）铂类化合物2.影响核酸合成的药物（1）雷替曲塞（2）氟尿嘧啶（二）靶向药物和生物反应调节剂1.靶向药物2.生物反应调节剂八、腹腔用药前景与展望对于肿瘤负荷过大的患者，可在CRS手术前使用腹腔化疗和IV的双向新辅助化疗，这种方法被称为新辅助腹腔和全身化疗（NIPS）。我们可在初步腹腔镜探查后对PCI指数较高的患者进行NIPS，然后在肿瘤完全或部分缓解后再进行彻底的CRS手术。加压腹腔气溶胶化疗是一种