《2015中国急诊急性冠状动脉综合征临床实践指南(三)——治疗和预后篇》要点汇编

1、本word文档 可编辑 可修改215.2015中国急诊急性冠状动脉综合征临床实践指南(三)治疗和预后篇要点0mg/次，每天两次口服。1.3.3血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班等三种药物均适用于急诊PCI，最好在PCI前6h内开始应用。若未行PCI，可用于高危患者或尽管接受合适的药物治疗症状仍持续存在的患者。1.4抗凝治疗如无禁忌，应该常规抗凝治疗。1.4.1普通肝素1.4.2低分子肝素通常皮下注射，每12h一次，在急性期用56d，尽量避免交叉应用。1.5再灌注治疗分为溶栓治疗、PCI治疗和CABG三大类。1.5.1溶栓治疗栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，在我

2、国目前经济和医疗资源分布尚不均衡的条件下，仍是STEMI再灌注治疗的重要手段。本指南很有必要强调溶栓治疗的方法。发病3h内行溶栓治疗，其临床疗效与直接PCI相当。发病312h行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。发病1224h，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效。目标是要求人院至开始溶栓治疗的时间，也就是门-针时间(doortoneedle)12h、无症状、血流动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI治疗。如果患者在发病1224h具备以下1个或多个条件时可行直接PCI治疗：严重心力衰竭；血流动力学或心电不稳定；持续缺血的证据。PCI禁忌证：严重感染、呼吸衰竭、

3、肝衰竭；患者不能配合操作；存在抗血小板、抗凝禁忌；无血管人路；既往病历资料明确难以进行血运重建；肿瘤转移，预期寿命小于1年。1.5.3CABG下列患者可考虑进行紧急CABG：实行溶栓治疗或PCI后仍有持续的或反复的胸痛；CAG显示高危冠状动脉病变(左主干病变)；有心肌梗死并发症如室间隔穿孔或乳头肌功能不全所引起的严重二尖瓣反流。1.6并发症及治疗1.6.1心力衰竭和心源性休克1.6.1.1心力衰竭的处理一般处理措施包括：吸氧、连续监测氧饱和度及定时血气测定、心电图监护。X线胸片可估价肺淤血情况。超声心动图除有助于诊断外，还可了解心肌损害的范围和可能存在的并发症(例如二尖瓣反流或室间隔穿孔)。轻

4、度心力衰竭(Killip级)时，利尿剂治疗(例如缓慢静脉注射呋塞米2040mg，必要时14h重复1次)。合并肾功能衰竭或长期应用利尿剂者，可能需较大的剂量。如无低血压，可静脉应用硝酸酯，但需避免低血压产生。如无低血压、低血容量或明显的肾功能衰竭，则应在24h内开始应用ACEI，如不能耐受ACEI则改为ARB。严重心力衰竭(Killip级)或急性肺水肿患者，尽早使用机械辅助通气治疗，除非合并低血压，均应给予静脉滴注硝酸酯类，例如硝酸甘油初始剂量为025彬(kgmin)，每5min增加1次剂量，并根据收缩压调整剂量。肺水肿合并高血压是静脉滴注硝普钠的最佳适用证，常从小剂量(10g/min)开始，并

5、根据血压逐渐增加至合适剂量。利尿剂需适量；当血压明显降低时心源性休克的临床表现为四肢湿冷、尿量减少和(或)精神状态改变。其血流动力学特征为持续严重低血压(收缩压1820mmHg，右心室舒张末期压10mmHg)，CI明显降低(无循环支持时1.8L/(minm2)，辅助循环支持时2.02.2L/(minm2)。血流动力学异常可在临床上表现为轻度低灌注状态乃至严重休克，其严重程度与短期预后有直接的关系。1.6.1.2心源性休克的处理心源性休克的处理原则见表2。下壁心肌梗死合并右心室梗死时，常出现低血压，扩容治疗是关键。若补液10002000mL后心排血量仍不增加，应静脉滴注正性肌力药(例如多巴酚丁胺

6、35g/(kgmin)。并进行血流动力学监测，指导治疗。对大面积心肌梗死或高龄患者应避免过度扩容诱发左心衰竭。静脉滴注正性肌力药物可稳定患者的血流动力学。多巴胺5min)，但不支持在STEMI患者中常规补充镁剂。对于无心搏出量的室速和室颤尽早心肺复苏。成功复苏后，需要静脉应用胺碘酮联合受体阻滞剂治疗。1.6.2.2室上性心律失常STEMI时房颤的处理包括控制心室率和转复窦性心律。多数患者对房颤耐受较好，无需特殊处理。部分患者房颤心室率快会加重心力衰竭，需要即刻处理。IC类抗心律失常药物应禁止使用。对于没有抗凝治疗患者，应考虑开始抗凝治疗。其他类型室上性心动过速少见，且通常自行终止。如无禁忌证，

7、则可使用受体阻滞剂。血流动力学稳定者可试用腺苷，但使用期间应进行心电监测。1.6.2.3窦性心动过缓和房室传导阻滞对于伴有低血压的心动过缓，可应用阿托品或异丙肾，必要时可考虑人工心脏起搏器。二度型和型房室传导阻滞、QRS波不宽者以及并发于下壁心肌梗死的三度房室传导阻滞、心率50次/min且QRS波无增宽者，应严密监护，必要时考虑安装起搏器。1.6.3机械性并发症1.6.3.1左心室游离壁破裂表现循环“崩溃”伴电机械分离(即持续电活动但无心排血量和脉搏)，患者对常规心肺复苏无反应，且常在数分钟内死亡。亚急性左心室游离壁破裂宜立即手术治疗。1.6.3.2室间隔穿孔表现为临床情况突然恶化，并出现胸前

8、区粗糙的收缩期杂音。多普勒超声心动图检查可定位室间隔缺损和评估左向右分流严重性。由于缺损口可能进一步增大，因此即使血流动力学稳定，也有早期手术的指征。1.6.3.3急性二尖瓣反流通常发生于急性STEMI后27d，主要原因是心肌梗死或缺血所致的乳头肌功能不全或断裂。乳头肌断裂致急性二尖瓣反流，需尽早手术治疗；合并心源性休克和肺水肿时，应急诊手术。冠状动脉造影和CABG前，需放置IABP。乳头肌断裂需行瓣膜置换术，仅少数选择性患者可作修补手术治疗。2NSTE-ACSSTE-ACS早期危险分层(临床和心电图表现)高危：具有以下任何一条：缺血症状在48h内恶化；长时间进行性静息性胸痛(20min)；低

9、血压，新出现杂音或杂音突然变化，心衰，心动过缓或心动过速，年龄75岁；心电图改变：静息心绞痛伴一过性ST段改变(0.05mV)，新出现的束支传导阻滞，持续性室速；心肌标志物(cTnI、cTnT)明显增高(0.1ng/mL)。中危：无高度危险特征但具备下列中的1条：既往心肌梗死、周围或脑血管疾病或冠状动脉搭桥，既往使用阿司匹林；静息痛已缓解，或过去2周内新发CCS分级级或级心绞痛，但无长时间(20min)静息性胸痛，并伴有高度或中度冠状动脉疾病可能；夜间心绞痛；年龄70岁；心电图改变：T波倒置0.2mV，病理性Q波或多个导联静息ST段压低0.1mV；TnI或TnT轻度升高(即0.1ng/mL，但

10、0.01ng/mL)。低危：无上述高中危特征，但有下列特征：心绞痛的频率、程度和持续时间延长，诱发胸痛阈值降低，2周至2个月内新发心绞痛；胸痛期间心电图正常或无变化；心肌标志物正常。2.1一般处理同STEMI。2.2抗栓治疗与STEMI相似。2.3抗心肌缺血和其他治疗：与STEMI相似。2.4溶栓治疗NSTE-ACS不建议使用溶栓治疗。2.5PCI治疗2.5.1高危患者主张早期介人治疗(于症状发生最初2448h)行诊断性冠状动脉造影，然后根据病变情况作血运重建治疗更有利。对心肌缺血极高危患者，即难治陛心绞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血流动力学不稳定，可行紧急侵入性策略(2h内)。2.

11、5.2中危患者对发生临床事件高风险的NSTE-ACS患者，如无严重合并症或血运重建禁忌证，应及早冠脉造影或血运重建。对最初稳定且无严重并发症和血运重建禁忌证的NSTE-ACS患者，最初可考虑保守治疗，以后的治疗决策(保守或介入)由医生根据病情或患者的意愿决定。2.5.3低危患者不建议常规进行介入性检查。2.5.4严重并存疾病患者肝功能和肺功能衰竭或癌肿患者，不主张行早期诊断性冠脉造影和血运重建。2.6CABG对有多支血管病变，且有左室心功能不全(左室射血分数50)或伴糖尿病者，建议行CABG术，对合并严重左主干病变者，CABG术也是首选。2.7治疗并发症与STEMI相似。3ACS急诊处理流程图(见图3)预后篇AMI患者的预后与梗死范围的大小、侧支循环产生的情况以及治疗是否早期及时有关。急性期住院病死率过去一般为30左右，采用监护治疗后降至15左右，采用溶栓疗法后再降至8左右，住院9